Proceso de atención de enfermería en una rotura de ligamento cruzado anterior de rodilla

19 octubre 2023

AUTORES

Lucas García Clavero. Graduado en enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
Alba Calvo Tapia. Graduada en enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Daniel Lasarte Anadón. Graduado en enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
Sara Millán Vidal. Graduada en enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Cristina Vargas Pulido. Graduada en enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Javier Serrano Maza. Graduado en enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Caso clínico sobre la rotura de ligamento cruzado anterior de rodilla y la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson, el estado funcional y el nivel de dolor mediante escalas estandarizadas.

El paciente del caso clínico es un hombre de 19 años que durante un entrenamiento de fútbol nota que algo ocurre en su rodilla generándole dolor e incapacidad en la deambulación, así como inestabilidad en la articulación. Por ello, acude al servicio de urgencias del hospital y tras realizarle las pruebas diagnósticas pertinentes y la exploración física se diagnostica rotura del ligamento cruzado anterior la rodilla izquierda. El paciente es ingresado en el mismo hospital y se programa la intervención quirúrgica para el día siguiente con el fin de recuperar el ligamento roto.

El proceso de atención se realiza sobre las necesidades detectadas tanto en el preoperatorio como en el intraoperatorio.

PALABRAS CLAVE

Ligamento cruzado anterior, enfermería, quirófanos.

ABSTRACT

Clinical case on the rupture of the anterior cruciate ligament of the knee and the assessment of the 14 needs of Virginia Henderson, the functional status and the level of pain using standardized scales.

The patient in the clinical case is a 19-year-old man who, during soccer training, notices that something is happening in his knee, causing pain and inability to walk, as well as instability in the joint. Therefore, he went to the hospital emergency department and after performing the relevant diagnostic tests and physical examination, a rupture of the anterior cruciate ligament in his left knee was diagnosed. The patient is admitted to the same hospital and surgery is scheduled for the next day in order to recover the torn ligament.

The care process is carried out based on the needs detected both preoperative and intraoperative.

KEY WORDS

Anterior cruciate ligament, nursing, operating rooms.

INTRODUCCIÓN

El ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA) es una de las estructuras más importantes que componen la rodilla, interviniendo en la biomecánica articular y el mantenimiento biológico de una rodilla sana ¹.

El LCA, posee su origen proximal en el cóndilo lateral del fémur, mientras que su inserción distal se encuentra en la espina tibial. Las funciones principales del LCA son, la estabilidad de la articulación, así como limitar la hiperextensión y la rotación interna de la rodilla ².

La lesión del LCA es una patología de gran importancia en el ámbito de la traumatología debido a su frecuencia, así como la incapacidad que puede generar en el deportista joven si no recibe un tratamiento adecuado ⁴. En esta rotura están muy relacionados como mecanismos más comunes el trauma indirecto como pueden ser fuerzas de desaceleración, hiperextensión y rotación de la articulación rotuliana ³.

Según Márquez Arabia, JJ y Márquez Arabia WH, los factores de riesgo podrían clasificarse en cuatro categorías: ambientales (tipo de superficie, condiciones meteorológicas o calzado), anatómicos (alineación de la extremidad inferior, laxitud de la articulación, fuerza muscular o tamaño del LCA), hormonales (efectos de los estrógenos sobre las propiedades mecánicas del LCA) o factores biomecánicos (alteración del control neuromuscular que influye en los patrones de movimiento y en las cargas articulares incrementadas)⁵.

Usualmente, la radiografía es la primera prueba de diagnóstico por imagen que se realiza en un evento traumático en la articulación de la rodilla. Permite descartar fracturas, así como evaluar la articulación. Por otro lado, la resonancia magnética, es el método de elección para el diagnóstico de la rotura del LCA y ayuda a descartar posibles lesiones de estructura cartilaginosas, meniscos o ligamentos adyacentes ⁴.

En las tres últimas décadas, el abordaje principal para el tratamiento de la rotura del LCA ha sido mediante la intervención quirúrgica. Los resultados de este tipo de intervenciones han demostrado ser los idóneos para la recuperación de la estabilidad biomecánica articular de la rodilla, reportando unos excelentes resultados para aquellos pacientes que mantienen una actividad deportiva moderada o intensa ^1,3,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 19 años, vive con sus padres y su hermano mayor. Juega a fútbol en categoría de regional de la en la liga de su ciudad.

Acude a urgencias durante un entrenamiento con su equipo de fútbol tras una carrera y ha notado como la bota de fútbol izquierda se quedaba “frenada” en el césped. Ha notado como la rodilla se le quedaba girada de forma brusca y le acompañaba un incremento del dolor a nivel de la articulación rotuliana, dificultad para cargar peso en esa extremidad, dolor e inestabilidad en la articulación en aumento con el paso del tiempo.

Tras la exploración pertinente en el servicio de urgencias y la obtención de información mediante analítica de sangre, electrocardiograma, pruebas de imagen y exploración física, ingresa en planta con diagnóstico de rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla izquierda a la espera de ser operado en el mismo hospital. La operación se programó para el día siguiente.

El día de la operación el paciente es bajado a la sala de reanimación y acogida y por parte del equipo de la sala, se comprueba la documentación, informes y pruebas. Se comprueba permeabilidad de la vía venosa periférica en extremidad superior derecha, el rasurado de la zona, así como por parte del equipo de anestesia las pertinentes cuestiones previas a la intervención.

Constantes vitales previas a la intervención:

Tensión arterial: 114/71 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 74 latidos por minuto.
Saturación de oxígeno 98% (basal).
Temperatura 36,3ºC.
Glucemia: 97 mg/dL.

Talla aproximada: 63 kg y 170 cm.

Antecedentes personales médicos y quirúrgicos: no constan.

Alergias medicamentosas y/o alimentarias: no constan.

Enfermedades actuales:

Alergia estacional.

Tratamiento actual:

Salbutamol 100 microgramos, si precisa.
Bilaxten 20 mg comprimidos, si precisa.
Opatanol 1mg/ml colirio, si precisa.

VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Se realiza una valoración general del paciente antes de iniciar la operación utilizando las siguientes escalas estandarizadas:

Valoración funcional: Escala de Barthel ⁷, con el fin de conocer su participación e independencia en el desempeño y realización de las actividades de la vida diaria. Puntuación actual: 75/100, dependencia leve (ver anexo 1).
Valoración del riesgo de úlcera por presión (UPP): Escala modificada de Norton ⁽⁸⁾: 14/20, riesgo medio (ver anexo 2).
Valoración del dolor: Escala Visual Analógica del Dolor (EVA) ⁽⁹⁾. Se cuantifica asignando al 0: dolor inexistente y al 10: el mayor dolor jamás sentido. Puntuación final: 6/10, dolor moderado (ver anexo 3).

Además, se realiza una valoración mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson, incluidas las alteraciones mostradas en el preoperatorio como en el intraoperatorio:

Necesidad 1: Respira normalmente.

Preoperatorio: No alterada. El paciente mantiene un patrón respiratorio eficaz. No se aprecian ruidos anómalos ante la exploración.
Intraoperatorio: Alterada. Debido a las características de la operación, el paciente va a ser sedado e intubado, por lo que precisará monitorización de la función respiratoria supervisada por el médico anestesista y la enfermera de anestesia.

Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada.

Preoperatorio: No alterada. El paciente no presenta problemas nutricionales. Manifiesta comer una dieta casera realizada por sus padres, colaborando de forma activa, y beber en torno a 2-2,5 litros de agua al día.
Intraoperatorio: No alterada.

Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.

Preoperatorio: No alterada. El paciente es continente urinario y fecal.
Intraoperatorio: No alterada.

Necesidad 4: Mover y mantener una buena postura corporal.

Preoperatorio: Alterada. El paciente manifiesta presentar dificultades para el cambio de postura, las transferencias o el mantenimiento de la bipedestación sin ayuda técnica. Problemas en la movilidad que le generan dolor.
Intraoperatorio: Alterada. El paciente adopta postura quirúrgica en decúbito supino, con pierna derecha sobre un reposa piernas mientras que la izquierda está colgando con una fijación a mitad de muslo aproximadamente.

Necesidad 5: Dormir y descansar.

Preoperatorio: No alterada. El paciente presenta un buen ritmo de sueño. Duerme una media de unas 7-8.30h diarias.
Intraoperatorio: No alterada.

Necesidad 6: Autonomía para el vestido.

Preoperatorio: Alterada. El paciente precisa de ayuda desde la caída para el vestido sobre todo en el tren inferior, debido a los problemas derivados de la incapacidad para realizar movimientos naturales sin dolor.
Intraoperatorio: No alterada.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal en los límites normales.

Preoperatorio: No alterada. El paciente presenta una temperatura dentro de los valores fisiológicos, sin variaciones significativas.
Intraoperatorio: Si que precisa de control por el riesgo de que la temperatura ambiental, de la sueroterapia, el tiempo de exposición, etc.

Necesidad 8: Higiene y cuidado de la piel.

Preoperatorio: No alterada. El paciente presenta buen estado higiénico en piel, se encuentra hidratada y sin lesiones aparentes. Uñas limpias y cortas.
Intraoperatorio: Alterada por incisión de herida quirúrgica, además del catéter venosos periféricos.

Necesidad 9: Prevenir los peligros ambientales.

Preoperatorio: Alterada. El paciente presenta mayor riesgo de lesión/caída al presentar la movilidad limitada por la patología. Manifiesta dolor ante la movilización.
Intraoperatorio: Alterada. El paciente precisa de control y una adecuada postura corporal en la mesa de cirugía, pues tras la administración de la anestesia general y el efecto de los relajantes musculares la hipotensión puede generar una caída, mala postura, etc. Todo ello, controlado y supervisado por el personal sanitario en el quirófano.

Necesidad 10: Comunicarse.

Preoperatorio: No alterada. El paciente es capaz de comunicarse y transmitir ideas, realizar preguntas y seguir la conversación.
Intraoperatorio: Alterada. El paciente se encuentra inconsciente bajo los efectos de la anestesia general.

Necesidad 11: Vivir según las propias creencias.

Preoperatorio: No alterada. El paciente no manifiesta ninguna creencia o fe que pueda interferir en el proceso quirúrgico/hospitalario.
Intraoperatorio: No alterada. Área que concretamente, no influye en este caso.

Necesidad 12: Autorrealización personal.

Preoperatorio: No alterada. El paciente durante la conversación se muestra educado, colaborador y confiado en su forma de comunicarse.
Intraoperatorio: No alterada.

Necesidad 13: Ocio y acciones recreativas.

Preoperatorio: No alterada. No manifiesta nada que haga sospechar la presencia de problemas en esta área.
Intraoperatorio: No alterada.

Necesidad 14: Aprendizaje.

Preoperatorio: No alterada. El paciente ha sido debidamente informado de su patología en el servicio de urgencias, aunque manifiesta que ya sabía que algo iba mal cuando tuvo la caída. Conoce cómo va a ser la intervención y cuánto va a ser el tiempo de operación e ingreso hospitalarios, así como los pasos en la recuperación.
Intraoperatorio: No alterada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC ¹⁰:

Tras la valoración de las necesidades de Virginia Henderson, los diagnósticos más relevantes sobre los que centrar la intervención:

Preoperatorio:

Necesidad 4: Moverse y mantener buena postura corporal:

(00238) Deterioro de la bipedestación r/c dolor m/p dificultad para mantener el equilibrio postural y el movimiento de una o ambas rodillas.

Intraoperatorio:

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura corporal:

(00087) Riesgo de lesión postural perioperatoria m/p posición prolongada no anatómica de las extremidades.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal en los límites normales:

(00254) Riesgo de hipotermia perioperatoria m/p temperatura ambiental <21ºC.

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS ENFERMEROS ¹⁰

A continuación, se plasma la planificación de los objetivos (NOC) en base a los diagnósticos enfermeros detectados en la valoración:

Preoperatorio:

DIAGNÓSTICO: (00238) Deterioro de la bipedestación: limitación de la habilidad para conseguir y/o mantener de manera independiente y voluntaria una posición erguida del cuerpo, de los pies a la cabeza.

NOC [2102] NIVEL DE DOLOR.
- Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.
- Dominio: 5, salud percibida.
- Clase: V, sintomatología.
INDICADOR [210201] Dolor referido.
- Escala Likert inicial: 3 (moderado), objetivo: 5 (ninguno).
- Objetivo: Disminuir el nivel del dolor referido por el paciente antes de la entrada al quirófano.

Intraoperatorio:

DIAGNÓSTICO: (00087) Riesgo de lesión postural perioperatoria: Susceptible de padecer cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o el posicionamiento del equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo, que pueden comprometer la salud.

NOC [1902] CONTROL DEL RIESGO.
- Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
- Dominio: 4, conocimiento y conducta de salud.
- Clase: T, control del riesgo.
INDICADOR [190206] Se compromete con estrategias de control del riesgo.
- Escala Likert inicial: 4 (frecuentemente demostrado), Objetivo: 5 (siempre demostrado).
- Objetivo: Reconocer y comprender las indicaciones dadas por el personal, para colaborar en la transferencia, en el mantenimiento de las posturas y en la no realización de movimientos en momentos determinados.

DIAGNÓSTICO: (00254) Riesgo de hipotermia perioperatoria: Susceptible de sufrir un descenso accidental de la temperatura corporal central por debajo de 36°C / 96,8°F que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y que puede comprometer la salud.

NOC [1923] CONTROL DEL RIESGO: HIPOTERMIA.
- Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de una temperatura corporal baja.
- Dominio: 4, conocimiento y conducta de salud.
- Clase: T, control del riesgo.
INDICADOR: [192302] Identifica signos y síntomas de hipotermia.
- Escala Likert inicial: 3 (a veces demostrado), objetivo: 5 (Siempre demostrado).
- Objetivo: Identificar y reconocer los signos y síntomas de hipotermia y comunicarnos al personal de enfermería.

Para los objetivos anteriormente marcados, se establecen unas intervenciones (NIC):

Preoperatorio:

DIAGNÓSTICO: (00238) Deterioro de la bipedestación r/c dolor m/p dificultad para mantener el equilibrio postural y el movimiento de una o ambas rodillas.

NOC [2102] NIVEL DEL DOLOR.

NIC [2314] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INTRAVENOSA (i.v.)
- Definición: Preparación y administración de medicaciones por vía intravenosa.
- Dominio: 2, fisiológico: complejo.
- Clase: H, control de fármacos.
- Clase: A, control de actividad y ejercicio.
ACTIVIDAD:
- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación
- Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.
¿QUIÉN Y CUÁNDO SE REALIZARÁ?:
- El personal de enfermería realizará la confirmación del paciente, vía de administración, medicamento, horario y dosis a administrar. Además, deberá registrar la administración, así como las posibles respuestas producidas en el paciente.
- Este proceso se realizará siempre que el paciente refiera dolor y este autorizada la administración durante su estancia en la unidad de acogida-REA y de acuerdo con los protocolos.

Intraoperatorio:

DIAGNÓSTICO: (00087) Riesgo de lesión postural perioperatoria m/p posición prolongada no anatómica de las extremidades.

NOC [1902] CONTROL DEL RIESGO.

NIC [4420] ACUERDO CON EL PACIENTE.
- Definición: Negociar un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico.
- Dominio: 3, conductual.
- Clase: O, Terapia conductual.
ACTIVIDAD:
- Establecer objetivos en términos positivos y conductas fácilmente distinguibles.
¿QUIÉN Y CUÁNDO SE REALIZARÁ?:
- El personal de enfermería y celadores establecerán pautas de movimiento y posturas necesarias justo antes de la transferencia de la cama a la mesa del quirófano, y una vez en la mesa del quirófano, se repetirán nuevas consignas para/durante la operación. Así como un control de los equipos de fluidoterapia.

DIAGNÓSTICO: (00254) Riesgo de hipotermia perioperatoria m/p temperatura ambiental <21ºC.

NOC [1923] CONTROL DEL RIESGO: HIPOTERMIA.

NIC [3902] REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA: PERIOPERATORIA.
- Definición: consecución y/o mantenimiento de la temperatura corporal deseada durante el procedimiento quirúrgico.
- Dominio: 2, fisiológico: complejo.
- Clase: J, cuidados perioperatorios.
ACTIVIDAD:
- Identificar y analizar el tipo de anestesia previsto para el paciente con el equipo.
- Minimizar la exposición del paciente durante la preparación y el procedimiento quirúrgico.
- Ajustar la temperatura ambiente para minimizar el riesgo de hipotermia.
- Monitorizar los signos vitales, resultados electrocardiográficos, el dióxido de carbono espirado (capnografía).
- Asegurarse de que la temperatura corporal es adecuada hasta que el paciente está despierto y alerta.
¿QUIÉN Y CUÁNDO SE REALIZARÁ?:
- El equipo del cirujano analizará las pruebas diagnósticas y determinará el tipo de anestesia, en la consulta previa a la operación.
- El equipo encargado de la operación prepara todo los necesario para la realización de esta, en el turno anterior y lo dispondrá y confirmará durante el preoperatorio del paciente en la sala de REA/acogida.
- Enfermería de anestesia, junto con el médico anestesista se encarga de realizar la monitorización de las constantes y su control durante toda la operación hasta que el paciente despierta de la anestesia.

EVALUACIÓN

En esta etapa, se realiza una evaluación de las intervenciones realizadas, con el fin de comprobar si se han alcanzado los objetivos planteados.

Para ello se realizará una evaluación mediante la escala Likert en la que se analizará la puntuación inicial y la puntuación diana y se comparará con la puntuación actual.

Preoperatorio:

Objetivo 1. NOC [2102] NIVEL DE DOLOR: el objetivo se ha conseguido parcialmente debido a que el tiempo de estancia en la REA/acogida no es lo suficientemente largo como para que la analgesia pautada haga efecto y se pueda valorar. Si que es cierto, que por parte del paciente es recibido con buena sensación puesto que ve que se siente atendido, acompañado y manifiesta de tranquilidad.

En este objetivo, mediante la intervención NIC [2314] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INTRAVENOSA (i.v), la puntuación inicial era 3 (moderado), el objetivo era 5 (ninguno) y la puntuación actual es de 4 (leve). Por ello podemos concluir que el objetivo se ha conseguido de forma parcial. Con el fin de aclarar la evaluación de la intervención se puede consultar la tabla nº1 explicativa en el apartado de anexos (ver anexo 4).

Intraoperatorio:

Objetivo 2. NOC [1902] CONTROL DEL RIESGO: el presente objetivo se ha conseguido totalmente. El paciente realiza de forma activa la escucha, comprensión y participación en las transferencias. El paciente manifiesta que ha sido muy positivo el anticiparle los movimientos, así como explicarle la posición en el quirófano, la necesidad de su participación y el mantenimiento de la postura que ha evitado posibles lesiones.

Para este objetivo, la intervención NIC [4420] ACUERDO CON EL PACIENTE, se establecieron pautas y consignas para incentivar la participación del paciente (en la medida de lo posible). El punto de partida fue muy positivo por la comprensión y su predisposición, reflejado en la escala Likert mediante un 4 (frecuentemente demostrado), el objetivo diana fue 5 (siempre demostrado) y la puntuación actual en el momento de la valoración fue de un 5. Por ello, se concluye con que la intervención es la adecuada, y el objetivo queda alcanzado. Esta información queda reflejada en la tabla 2 (ver anexo 5).

Objetivo 3. NOC [1923] CONTROL DEL RIESGO: HIPOTERMIA: El presente objetivo se ha conseguido totalmente. Debido al seguimiento de las acciones y actividades implementadas en base a los protocolos del hospital y formas de actuar del equipo, se realiza un control de las variables y del entorno evitando el estado de hipotermia del paciente. Mantenimiento de las cifras de temperatura dentro de rangos fisiológicos.

Para este objetivo, la intervención NIC [3902] REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA, se realizaron una serie de actividad, que no marcaron como punto de partida mediante la escala Likert un 3 (a veces demostrado), como objetivo diana el 5 (siempre demostrado), y como puntuación final 5 (siempre demostrado). Por ello el objetivo queda alcanzado, demostrando que las actividades, acciones y protocolos realizados en el quirófano para el control de la temperatura son efectivos. Con el fin de esclarecer la evaluación de la intervención, ver la tabla 3 (ver anexo 6).

CONCLUSIÓN

Para poder realizar una atención centrada en las necesidades de cada paciente cabe resaltar la importancia de la realización del proceso de atención de enfermería, que no permite fijar unos objetivos y unas intervenciones en base a aquellas necesidades en base a la patología del paciente.

En el caso expuesto anteriormente, los objetivos principales surgen a raíz de la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Gracias a esta valoración holística se pueden conocer las necesidades en distintas esferas en las que la enfermería puede actuar de forma directa sobre la patología o aquellas variables que influyen en el proceso de cuidado o recuperación del paciente. Además, la valoración del paciente se puede complementar con otras escalas que arrojan información sobre el estado de salud del paciente como la valoración funcional mediante el índice de Barthel, el riesgo de úlceras por presión, mediante la Escala de Norton modificada o el nivel de dolor por medio de la Escala Visual Analógica del Dolor.

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ANEXOS

ANEXO Nº1. Escala de Barthel ⁷

ANEXO Nº2. Escala modificada de Norton ⁸:

ANEXO Nº3. Escala Analógica Visual del Dolor (EVA) ⁹:

ANEXO Nº4. Tabla Nº1 Valoración mediante escala Likert sobre el NIC [2314] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INTRAVENOSA (i.v.).

NIC [2314] ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN: INTRAVENOSA (i.v.)
Puntuación inicial	Puntuación diana	Tiempo	Puntuación actual
3	5	Durante la estancia en la REA/acogida	4

ANEXO Nº5. Tabla Nº2. Valoración mediante escala Likert sobre el NIC [4420] ACUERDO CON EL PACIENTE.

NIC [4420] ACUERDO CON EL PACIENTE.
Puntuación inicial	Puntuación diana	Tiempo	Puntuación actual
4	5	Desde la entrada al quirófano, hasta el final del proceso de anestesia.	5