Bypass y amputación dedos de EII: a propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Jorge Pérez Sánchez. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Paula Arnas Rodríguez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. María Valverde De la Flor. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Eva Espada Gracia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Carmen Cecilia González García. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
6. Sofía Teribia Arbilla. Enfermera de Atención Primaria (Tudela, España).

 

RESUMEN

Paciente de 58 años que acude al servicio de Urgencias por dolor en ambas extremidades inferiores y necrosis en varios dedos de la extremidad inferior izquierda. Tras la valoración por parte del equipo de urgencias y cirugía vascular, se decide intervención quirúrgica para la colocación de un Bypass en la extremidad afectada. Después del seguimiento y la evolución más lenta que lo esperado, se decide reintervenir y realizar amputación total o parcial de 1^er y 2º dedo de la extremidad inferior izquierda.

 

PALABRAS CLAVE

Amputación, procedimientos quirúrgicos operativos, necrosis.

 

ABSTRACT

A 58-year-old patient who came to the Emergency Department due to pain in both lower extremities and necrosis in several fingers of the left lower extremity. After evaluation by the emergency and vascular surgery team, surgical intervention was decided to place a Bypass in the affected limb. After follow-up and slower than expected evolution, it was decided to reoperate and perform total or partial amputation of the 1^st and 2^nd fingers of the lower left extremity.

 

KEY WORDS

Amputation, surgical procedures operative, necrosis.

 

INTRODUCCIÓN

La necrosis se define como la muerte celular de una porción de un órgano o un tejido debido a una enfermedad, lesión o falla de suministro de sangre. En caso de que haya áreas extensas de muerte tisular por pérdida de suministro sanguíneo, junto a descomposición o putrefacción e infección bacteriana, se denomina gangrena^{1, 2}.

Las causas de las necrosis pueden llegar a ser muy numerosas y a veces se asocian, dificultando su clasificación; estas causas pueden ser por agentes exógenos, causas medicamentosas, infecciones o, la más frecuente, una oclusión vascular por trombosis y/o por aglutinación intravascular^{2, 3}.

El aspecto de la necrosis no es específico de ninguna patología, aunque clínicamente, se presenta como áreas de decoloración violácea o negruzca con pérdida de sensibilidad que puede ocurrir después de dolor intenso en el área y secreción maloliente. Generalmente terminan cubiertas por una escara necrótica o esfacelo, que consiste en una necrosis circunscrita del tejido que se presenta a modo de una placa de color negro, de límites netos, dura y adherida^{2, 4}.

Así pues, para establecer el diagnóstico y pensar en una enfermedad concreta en cada caso, es necesario el contexto clínico del paciente, antecedentes patológicos, enfermedades asociadas, otros síntomas sistémicos o cutáneos y los datos de laboratorio^{2, 4}.

Una de las intervenciones ante una necrosis es la amputación, definida como la separación de un miembro u otro apéndice o excrecencia del cuerpo, y diferenciando más, la cirugía de amputación como la resección de un miembro atravesando tejido óseo. Estas amputaciones se corresponden al tratamiento de las patologías que se ubican en un miembro y cuya mejor indicación es la resección segmentaria de este^{1, 5}. La amputación transmetatarsiana es uno de los tantos tipos diferentes de amputación no traumática. Esta, será de elección en el cual el nivel de lesión no pase el nivel de la articulación metatarsofálangica, y cuya lesión tenga una conducta de al menos 4 o 5 días sin avanzar⁶.

Tanto la necrosis como la amputación no traumática derivada de esta, son procesos graves, puesto que la necrosis, una vez producida y desarrollada, es irreversible y se requiere un gran criterio médico para actuar con rapidez y determinar la causa, administrando el tratamiento adecuado o realizando las intervenciones necesarias en la medida de lo posible^{2, 5}.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 58 años de edad que acude al servicio de Urgencias por dolor severo de días de evolución en las extremidades inferiores y necrosis de dos de los dedos del pie izquierdo.

ALERGIAS: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ANTECEDENTES MÉDICOS:

• Diabetes Mellitus.
• Dislipemia.
• Tabaquismo.

MEDICACIÓN ACTUAL:

• Metformina 850 mg – 1 comprimido en desayuno y otro en cena.
• Sitagliptina 50 mg – 1 comprimido en desayuno y otro en cena.
• Atorvastatina 40 mg – 1 comprimido cada 24 horas.
• Ezetimiba 10 mg – 1 comprimido cada 24 horas.
• Doxazosina 8 mg – 1 comprimido cada 24 horas.
• Timolol 0.5% – 1 gota cada 24 horas.
• Gabapentina 300 mg – 1 cápsula cada 8 horas.

 

HISTORIA ACTUAL:

Se evalúa al paciente en el servicio de urgencias por dolor severo y necrosis de los dedos del pie izquierdo. Se contacta con el servicio de cirugía vascular para evaluación del paciente y posible valoración por equipo de anestesia para intervención quirúrgica. A su vez, se decide ingreso en planta por úlcera aterosclerótica e isquemia crónica grado IV en extremidades, para su control del dolor y curas periódicas.

Presenta necrosis seca del 1^er dedo momificada y prenecrosis del 2º. Con dolor en forma de pinchazos, controlado con analgesia fija y de rescate. Se realizan curas hasta la fecha con gasas empapadas en Betadine y protección algodonosa del pie.

Se realiza Doppler y AngioTAC de miembros inferiores, con aparición de curvas de obstrucción iliofemoral bilateral con algo de peor recanalización poplítea izquierda. También se observa ateromatosis severa aortoiliaca y en extremidades inferiores. Eje ilíaco derecho con estenosis severa y oclusión hipogástrica. Eje ilíaco izquierdo con estenosis crítica y oclusión de arteria pedia. Trípode distal permeable, con oclusión de arteria pedia.

Se realiza AngioTAC de TSA para valorar ambas carótidas, cuyo resultado reseña una obstrucción trombótica de arteria vertebral y de ACI izquierda, y estenosis severa de ACE proximal junto con estenosis no calcificada del origen de ACC izquierda, entre las alteraciones más significativas encontradas en la prueba.

Se decide realizar intervenir para cirugía de revascularización del miembro inferior izquierdo y realizar, hasta la fecha de la intervención, curas con Betadine en gel en 1º y 2º dedos, resto con gasas interdigitales y protección algodonosa no compresiva del pie cada 48-72h.

La primera intervención quirúrgica realizada al paciente consta de un Bypass-injerto Aortobifemoral y bypass femoropoplíteo de PTFE a 1ª-2ª porción en miembro inferior izquierdo. Al finalizar: heridas quirúrgicas con buen aspecto, pulso pedio presente y abdomen con peristaltismo presente pero distendido, por lo que se coloca SNG con aspiración suave. Presenta vía central yugular derecha con sueroterapia, redón femoropoplíteo izquierdo con contenido escaso serohemático y sonda vesical.

En la segunda intervención, se realiza una amputación cerrada transmetatarsiana de 1^er dedo y transfalángica de 2º dedo del pie izquierdo. Amputación no sangrante y sin aspecto de infección ni crepitación.

Se solicita analítica sanguínea de control, reserva de concentrados de hematíes y administración de hierro intravenoso. Se retirarán grapas alternas a partir de los 7 días de la intervención según la evolución y cicatrización de las heridas.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar normalmente:

Sin alteraciones, saturación de oxígeno 98% basal.

• Alimentación e hidratación:

Ingesta adecuada en relación a su dieta habitual.

• Eliminación:

Sin alteraciones reseñables.

• Moverse y mantener buena postura:

Cojera funcional por dolor y disminución de movilidad de ambas extremidades inferiores.

• Dormir y descansar:

Insomnio ocasional por dolor controlado con analgesia de rescate.

• Vestirse y desvestirse:

Sin alteraciones reseñables.

• Termorregulación:

Sin alteraciones reseñables.

• Higiene y estado de la piel:

Zona necrótica en 1^er y 2º dedo del pie izquierdo con disfuncionalidad en el movimiento del pie y de sus dedos. Adecuado en el resto del cuerpo.

• Evitar los peligros, seguridad:

No se valora.

• Comunicación:

No se valora.

• Actuar según creencias y valores:

No se valora.

• Autorrealización:

No se valora.

• Actividades recreativas y ocio:

No se valora.

• Aprendizaje:

No se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^{7, 8, 9}

NANDA [00086] Riesgo de disfunción neurovascular periférica.

NOC [0407] Perfusión tisular: periférica.

Indicadores:

• [40710] Temperatura de extremidades caliente.
• [40713] Dolor localizado en extremidades.
• [40716] Llenado capilar de los dedos de los pies.
• [40729] Necrosis.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
• Vigilar el color y temperatura de la piel.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

NIC [4070] Precauciones circulatorias.

Actividades:

• Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado).
• Evitar infecciones en las heridas.
• Instruir al paciente sobre un cuidado adecuado de la piel (p. ej., hidratación de la piel seca en las piernas, prestar una atención rápida a las heridas y posibles úlceras).
• Explorar las extremidades en busca de áreas de calor, eritema, dolor o tumefacción.

 

NANDA [00133] Dolor crónico.

NOC [1605] Control del dolor.

Indicadores:

• [160502] Reconoce el comienzo del dolor.
• [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
• [160511] Refiere dolor controlado.
• [160516] Describe el dolor.

NIC [2400] Administración de analgésicos.

Actividades:

• Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
• Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.

 

CONCLUSIONES

La primera intervención quirúrgica realizada al paciente consta de un Bypass-injerto Aortobifemoral y bypass femoropoplíteo de PTFE a 1ª-2ª porción en miembro inferior izquierdo. Al finalizar: heridas quirúrgicas con buen aspecto, pulso pedio presente y abdomen con peristaltismo presente pero distendido, por lo que se coloca SNG con aspiración suave. Presenta vía central yugular derecha con sueroterapia, redón femoropoplíteo izquierdo con contenido escaso serohemático y sonda vesical.

En la segunda intervención, se realiza una amputación cerrada transmetatarsiana de 1^er dedo y transfalángica de 2º dedo del pie izquierdo. Amputación no sangrante y sin aspecto de infección ni crepitación.

Se solicita analítica sanguínea de control, reserva de concentrados de hematíes y administración de hierro intravenoso. Se retirarán grapas alternas a partir de los 7 días de la intervención según la evolución y cicatrización de las heridas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. [Internet]. Decs2020.bvsalud.org. 2022 [cited 12 April 2022]. Available from: http://decs2020.bvsalud.org/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/
2. Muniesa Montserrat C, Fortuño Ruiz Y, González Rupérez J. Diagnóstico de la necrosis cutánea. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. 2008;9(2):86-95.
3. Berbis P. Necrosis cutáneas. EMC – Dermatología. 2007;41(1):1-16.
4. 5. Almagro Sánchez M, Martínez Campayo N. Necrosis cutánea en las enfermedades sistémicas. Piel. 2019;34(3):159-165.
5. Santamarta L, Loterzo L. Amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores. Amputaciones alrededor del pie (Parte I). Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. 2012;77(2):70.
6. Santamarta L, Loterzo L. Amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores. Amputaciones alrededor del pie (Parte II). Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. 2012;77(2):151.
7. HeatherHerdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA Internacional. 11 ed. Barcelona. 2019.
8. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed. Barcelona. 2018.
9. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona. 2018.