Canalización arterial radial ecoguiada en la unidad de cuidados intensivos

AUTORES

1. Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marina Moyano Espadero. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. María García Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ángela Zarranz García. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Yolanda Francés Bellido. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Oroitz Nebreda Diest. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La canalización arterial consiste en una de las técnicas más habituales realizadas en las unidades de cuidados críticos. Este dispositivo será indispensable para la monitorización de pacientes hemodinámicamente inestables o para la extracción de muestras sanguíneas de forma regular. El empleo de técnicas ecoguiadas para la inserción de catéteres es una práctica muy frecuente en servicios de cuidados intensivos, en especial en la colocación de vías centrales. Sin embargo, recientemente se ha ido extendiendo su uso hacia la canalización arterial. En el presente trabajo se expondrá una breve descripción de la bibliografía disponible acerca de la seguridad y eficacia de la canalización arterial radial ecoguiada.

PALABRAS CLAVE

Canalización, arteria radial, ecoguiada, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

Arterial cannulation is one of the most common techniques performed in critical care units. This device will be indispensable for monitoring hemodynamically unstable patients or for regular blood samples. The use of ultrasound-guided techniques for catheter insertion is a very common practice in intensive care units, especially in central line catheterisation. However, its use has recently been extended to arterial cannulation. This review will provide a brief overview of the available literature on the safety and efficacy of radial arterial cannulation.

KEY WORDS

Cannulation, radial artery, ultrasound guidance, intensive care unit.

DESARROLLO DEL TEMA

El uso de la ecografía a pie de cama resulta, hoy en día, una técnica esencial en el cuidado de los pacientes. Permite no sólo la realización de diagnósticos, sino también la monitorización en el transcurso de la enfermedad y la realización de procedimientos invasivos aumentando la eficacia y seguridad hacia el paciente. Entre las aplicaciones del uso de la ecografía destacamos el uso de la misma para el acceso vascular. Aparecen evidencias sólidas que afirman que la canalización vascular ecoguiada mejora las tasas de éxito y reduce las complicaciones^1,2. La canulación arterial es el segundo procedimiento más empleado en las unidades de cuidados críticos³; estos dispositivos serán esenciales para la monitorización continua de la presión arterial, para la extracción de muestras sanguíneas para pruebas diagnósticas y para análisis de sangre arterial en la gasometría. En la actualidad, las técnicas de canalización de la arteria radial incluyen la punción de la arterial por palpación del pulso mediante la utilización de la técnica Seldinger³ para avanzar el catéter sobre la arteria radial y también incluimos la visualización directa del vaso a través de ecografía Doppler y ecografía bidimensional^1,2.

Entre las ventajas del uso del ecógrafo encontramos: visualización en tiempo real de los puntos de referencia, mejores tasas de éxito en el primer intento, menor tiempo de duración de la técnica y mejor planificación previa al procedimiento. Al contrario, como desventajas podemos definir: el costo del equipo utilizado, la disponibilidad material, disponibilidad de personal formado para la realización del procedimiento y el coste de la formación al personal sanitario. En el presente estudio se describirá la bibliografía disponible acerca del uso de la ecografía para la colocación de catéteres en la arteria radial.

CANULACIÓN DE ARTERIA RADIAL:

Repaso anatómico de la circulación de la mano y antebrazo:

La arteria radial constituirá el primer lugar de elección para la inserción del catéter arterial. Esto se debe a que es un vaso que se encuentra anatómicamente muy superficial en la muñeca y existe escasa variación entre los individuos. La arteria radial es la causante de proporcionar flujo sanguíneo a la mano y los dedos y en este nivel existe una importante circulación colateral a través de la arteria cubital.

Las arterias radial y cubital son las encargadas de proporcionar flujo sanguíneo a toda la mano y antebrazo. El origen de la arteria radial surge desde la arteria braquial a nivel de fosa cubital y sigue su recorrido hacia la apófisis estilosa del radio. Entre las personas pueden aparecer variaciones individuales en el origen de la arteria, pero no es frecuente que existan variaciones en la zona distal del recorrido de esta, que es donde se realizan los procedimientos de canulación arterial. A nivel de tamaño, ambas arterias poseen un diámetro similar, aunque está demostrado que la arteria radial posee un diámetro ligeramente mayor.

Evaluación de la circulación colateral radial-cubital:

Para garantizar el flujo sanguíneo en la mano en caso de oclusión de la arteria radial, es primordial verificar la circulación colateral. Por este motivo, previo a la colocación de un catéter arterial, será importante valorar que el flujo colateral de la mano es adecuado. Para llevar a cabo esta evaluación, se utilizará el test de Allen modificado⁵. Se realizará una presión firme sobre ambas arterias radial y cubital utilizando nuestros pulgares, y se aplicará suficiente compresión para obstruir el flujo sanguíneo de la mano. Se solicitará al paciente que cierre y abra la mano varias veces hasta que la palma de la mano se torne de un color blanco o pálido. Con la palma de la mano abierta, liberaremos la presión ejercida sobre la arteria cubital, pero seguiremos manteniendo la presión sobre la arteria radial. El tiempo que tarda en volver a la normalidad el relleno capilar de la mano determinará si la circulación colateral es adecuada. Si la palma de la mano se pone colorada o roja en menos de 10 segundos, estaremos ante una circulación colateral adecuada. En caso de que persista la palidez tras dejar de presionar la arteria cubital, estaremos ante una circulación inadecuada y por consiguiente la arteria radial no se debería canalizar⁶. Se trata de un test muy sencillo de realizar a pie de cama; sin embargo, tiene importantes limitaciones: el resultado principal está sujeto a una importante variabilidad entre los distintos observadores; si se hiperextiende la mano o sucede una apertura de los dedos, puede dar lugar a resultados erróneos⁷.

A pesar del extenso conocimiento que existe acerca del procedimiento y de la anatomía de la arteria radial, la canalización de esta suele ser, en rasgos generales, complicada. Tradicionalmente, se ha empleado la palpación del pulso radial para localizar el vaso, y el uso de la referencia anatómica como guía en la inserción del catéter. Esta técnica puede verse dificultada en caso de pacientes con cuadros hipotensivos graves, arteriosclerosis, pacientes con obesidad o edematizados; siendo necesaria, en ocasiones, varios intentos de punción y disconfort en el paciente.

Complicaciones derivadas de la canalización de la arteria radial:

Las complicaciones secundarias al uso de dispositivos arteriales son infrecuentes y escasas. La complicación más frecuente es la oclusión temporal, que puede evolucionar en oclusión permanente de la arteria en escasas ocasiones^8,9. Esta oclusión puede derivar en necrosis tisular de dedos o incluso toda la parte distal de la mano. Otras complicaciones presentes en la bibliografía disponible incluye pseudoaneurismas, infecciones locales, sepsis; y menos graves, pero con mayor incidencia, hematomas y sangrado local.

Actualmente no existe un indicador fiable capaz de predecir el riesgo de oclusión o lesiones isquémicas secundarias a la canalización del catéter. Se han descrito factores que pueden desencadenar la aparición de dichas situaciones, entre las que encontramos: hipotensión, uso mantenido de fármacos vasopresores, diámetro de la arteria, calibre del catéter, duración de la canulación, número de intentos de punción y/o el sexo⁹.

USO DE TÉCNICAS ECOGUIADAS EN LA CANALIZACIÓN ARTERIAL RADIAL:

Cada vez es más habitual el uso del ecógrafo en las unidades de cuidados intensivos para la valoración del paciente crítico. La comodidad que ofrece el ecógrafo por la posibilidad de repetir las exploraciones pertinentes, así como el uso de este sin tener que trasladar al paciente fuera de la unidad ha hecho que el uso del ecógrafo vaya cobrando mayor protagonismo en los últimos años. De entre los usos más destacados en pacientes críticos encontramos la inserción de catéteres, valoración vascular, pulmonar y del sistema cardiocirculatorio del paciente.

El empleo del ecógrafo se ha utilizado fundamentalmente para la inserción ecoguiada de catéteres venosos centrales y es donde encontramos la mayor cantidad de literatura disponible. Sin embargo, a pesar de que contamos con una amplia literatura, un aumento del número de canalización de catéteres venosos ecoguiados y mayor disponibilidad de equipos de ecografía portátil, hay escasa bibliografía en el uso de estos dispositivos para la colocación de catéteres arteriales.

Análisis del procedimiento paso a paso:

En el caso de canalización ecoguiada, tanto para colocación de catéteres venosos centrales como canalización de arteria radial, se utilizará el modo bidimensional. Como transductor, se utilizará una sonda lineal de 38mm y de 5-10 MHz de espectro de frecuencias.

Para llevar a cabo una correcta punción arterial, es importante conocer el mapeo venoso previo a la canalización, por ello debemos saber diferenciar entre los distintos vasos sanguíneos. Las arterias serán unas manchas anecoicas u oscuras, pulsátiles y no se comprimirán por completo si comprimimos con el transductor. Las venas, sin embargo, colapsan con facilidad ante la presión ejercida por la sonda. La pulsatilidad arterial variará según el estado del paciente (hipotensión, calibre del vaso) ya que un flujo sanguíneo deficiente puede dificultar también la diferenciación de vasos. También se podrá emplear el modo Doppler para evaluar el flujo sanguíneo y ayudarnos en la diferenciación de estas.

Diferenciaremos dos técnicas primarias: En primer lugar, destacamos el corte transversal (la sonda se pone perpendicular a la arteria) para una correcta visualización arterial. La aguja, entrará desde el centro de la pantalla previamente orientada.

La segunda técnica consiste en utilizar el corte longitudinal como guía en la canalización ya que este corte permite visualizar el recorrido de la aguja durante todo el proceso. La sonda se coloca paralela al vaso y se puede observar una zona oscurecida en la pantalla. Se puncionará con la aguja paralela a la sonda, a la derecha o izquierda según la orientación del transductor. La aguja será visible por la sonda una vez haya alcanzado una profundidad adecuada. Se recomienda la visualización longitudinal para confirmar la óptima ubicación del catéter.

Las dimensiones de la arteria radial son estables si no se hiperextiende la muñeca más de 45º. Se emplearán las medidas propias de esterilidad para la canalización tradicional. Se recomiendan precauciones de barrera que incluyen gorro, mascarilla, preparación de la piel con clorhexidina al 2% y un campo estéril adecuado sobre el lugar a puncionar. Se utilizará una funda y gel estériles para el ecógrafo para evitar que contaminen el campo estéril.

La persona que canaliza sujetará con su mano no dominante la sonda del ecógrafo y con su mano dominante, procederá con la punción.

Revisión de la literatura:

El uso de la técnica ecoguiada puede reducir las infecciones relacionadas con el catéter ya que se relaciona con una reducción de los intentos y a una mayor tasa de éxito en el primer intento¹⁰. También está asociada a una reducción de la probabilidad de golpear el haz nervioso y otras estructuras cercanas a la arteria debido a que es posible visualizar en tiempo real la aguja a medida que se aproxima a la arteria y a las estructuras subyacentes¹¹. Todo lo anteriormente mencionado está asociado a reducir la morbilidad secundaria a la colocación del catéter en la arteria radial; en especial por ser un procedimiento doloroso para el paciente. El metaanálisis de Tang et al.¹¹, sugiere que existe menos morbilidad (menos intentos, menos hematomas y menor tiempo para la colocación satisfactoria del catéter) con la inserción cuando se utiliza la técnica ecoguiada. Shiver et al., asignaron pacientes a grupos de punción ecoguiada frente a palpación y se observó una disminución significativa del tiempo necesario hasta conseguir una canalización exitosa, reducción del número de intentos para obtener la vía y el número de sitios puncionados previos a la canulación exitosa.

Berk et al., evaluaron el uso del método longitudinal frente al transversal en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Se concluyó que la técnica longitudinal reduce el tiempo hasta la satisfactoria colocación del catéter, aumentaba la tasa de éxito en el primer intento y se relacionaba con menos complicaciones.

CONCLUSIONES

Se ha demostrado que la guía ecográfica reduce las complicaciones y aumenta las tasas de éxito. A pesar de que no se ha estudiado específicamente, el uso del ecógrafo puede resultar muy útil para profesionales con menos experiencia en la colocación de catéteres arteriales, ya que es la arteria radial tiene un calibre pequeño y en ocasiones es difícil de localizar. Utilizando esta técnica, se construye una sólida formación para el profesional sanitario, adquiriendo las habilidades necesarias para la canalización como la orientación de la aguja, la profundidad del plano, etc. Sin embargo, la formación de los profesionales no se ha estudiado con la suficiente profundidad, con lo cual esta estrategia podría ser objeto de estudio para futuras investigaciones.

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