Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.70.37.001
AUTORES
- Dr. Gabriel Alfredo Gómez Acevedo. Médico Adscrito de Neurología, Hospital General Zona 8 Córdoba, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.
- Dr. Jorge Tinoco Cruz. Médico Residente de Medicina Interna, Hospital Regional No. 1 Orizaba, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.
- Q.F.B. Mayra Stefania Patlán Gómez. Químico Farmacobiólogo Adscrito de Banco de Sangre, Hospital Regional No. 1 Orizaba, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.
- Dra. María del Carmen Núñez Ortega. Médico Adscrito de Patología Clínica, Hospital Regional No. 1 Orizaba, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.
RESUMEN
Objetivo: Determinar las características de los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple en la OOAD Veracruz Sur.
Hipótesis: Los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple en la OOAD Veracruz Sur presentan las mismas características clínicas que el resto de la población mundial con este padecimiento.
Material y Método: Se realizó un estudio observacional, transversal y descriptivo en pacientes con diagnóstico confirmado de EM, derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Delegación (OOAD) Veracruz Sur, a lo largo de 3 años. La muestra incluyó 22 pacientes, en quienes se analizaron variables sociodemográficas, clínicas, hábitos tóxicos, terapéuticas y funcionales mediante la escala EDSS.
Resultados: La media de edad fue de 41.1 años, con predominio del sexo masculino (54.5%). Lla mayoría de los pacientes (77.2%) no presentaron comorbilidades documentadas. El 13.6% refirió antecedente de tabaquismo. La característica clínica más frecuente fue la asociada a alteraciones de la marcha (36.3%). El tratamiento más utilizado como terapia de mantenimiento fue fingolimod (22.7%), seguido de glatiramer (9.1%). En esquemas de rescate se emplearon combinaciones con inmunoglobulina intravenosa. El valor promedio de EDSS fue de 3.2, con una correlación débil y no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas en las correlaciones evaluadas.
Conclusiones: La población estudiada presenta un perfil similar al reportado a nivel nacional e internacional, aunque con predominio de hombres de esta población y mayor edad al diagnóstico. El tratamiento con fingolimod se identificó como la terapia más frecuente en la cohorte analizada. Las comorbilidades metabólicas y cardiovasculares fueron aisladas. Aunque no se evidenció una correlación estadísticamente significativa entre EDSS y factores clínicos o sociodemográficos, los resultados aportan información valiosa para la caracterización local de la EM y pueden servir de base para futuras investigaciones multicéntricas.
PALABRAS CLAVE
Esclerosis Múltiple, características clínicas, EDSS, terapias modificadoras de la enfermedad, IMSS, Veracruz Sur.
ABSTRACT
Objective: To determine the characteristics of patients diagnosed with multiple sclerosis (MS) at the Delegation Office (OOAD) Veracruz Sur.
Hypothesis: Patients diagnosed with MS at the OOAD Veracruz Sur present the same clinical characteristics as the rest of the world population with this condition.
Materials and Method: An observational, cross-sectional, and descriptive study was conducted on patients with a confirmed diagnosis of MS, patients of the Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) OOAD Veracruz Sur, over a period of 3 years. The sample included 22 patients, in whom sociodemographic, clinical, substance use, therapeutic, and functional variables were analyzed using the Expanded Disability Status Scale (EDSS).
Results: The mean age was 41.1 years, with a predominance of males (54.5%). The majority of patients (77.2%) did not present documented comorbidities. 13.6% reported a history of smoking. The most frequent clinical characteristic was gait disturbance (36.3%). The most frequently used maintenance therapy was fingolimod (22.7%), followed by glatiramer (9.1%). Combinations with intravenous immunoglobulin were used in rescue regimens. The average EDSS score was 3.2, with a weak correlation, and no statistically significant associations were found in the correlations evaluated.
Conclusions: The studied population presents a profile similar to that reported nationally and internationally, although with a predominance of men in this population and an older age at diagnosis. Fingolimod treatment was identified as the most frequent therapy in the analyzed cohort. Metabolic and cardiovascular comorbidities were isolated. Although no statistically significant correlation was found between EDSS and clinical or sociodemographic factors, the results provide valuable information for the local characterization of MS and can serve as a basis for future multicenter research.
KEY WORDS
Multiple sclerosis, clinical characteristics, EDSS, disease-modifying therapies, IMSS, Veracruz Sur.
INTRODUCCIÓN
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica, inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central, considerada la principal causa de discapacidad neurológica no traumática en adultos jóvenes. Su origen es multifactorial, interviniendo factores genéticos, ambientales e inmunológicos que influyen en la susceptibilidad, inicio y progresión.
La prevalencia varía a nivel mundial; en Latinoamérica es menor, aunque con tendencia ascendente. En México se ha documentado un incremento progresivo en los casos, lo que representa un reto sanitario por el impacto económico y social.
Clínicamente, la EM se caracteriza por episodios de disfunción neurológica que pueden remitir parcial o completamente, pero que a menudo evolucionan hacia la progresión de la discapacidad. Los síntomas abarcan alteraciones motoras, sensoriales, visuales y cognitivas, con repercusión en la calidad de vida. Para cuantificar la discapacidad, se emplea la Expanded Disability Status Scale (EDSS), referencia internacional en práctica clínica e investigación. El tratamiento actual se centra en terapias modificadoras de la enfermedad (TME), cuyo propósito es reducir la frecuencia de brotes y retrasar la progresión.
En México, los estudios que describen las características clínicas y epidemiológicas de la EM son aún limitados. En particular, en la Delegación Veracruz Sur existe escasa información sobre perfil clínico, factores de riesgo, comorbilidades y terapias utilizadas, lo que dificulta la planeación de estrategias de atención. El presente trabajo busca identificar y analizar las características demográficas, clínicas y terapéuticas de los derechohabientes con EM en dicha región, con el fin de aportar evidencia local que contribuya a la comprensión del comportamiento de esta enfermedad y sirva como apoyo en la toma de decisiones clínicas y de salud pública.
MARCO TEÓRICO
La mielina es una proteína sintetizada por los oligodendrocitos en el sistema nervioso central y por las células de Schwann en el sistema nervioso periférico. Las enfermedades desmielinizantes se caracterizan por un proceso patológico dirigido específicamente contra la mielina que se encuentra en estado sano. Las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC) incluyen un vasto espectro de distintas etiologías siendo la más frecuente la esclerosis múltiple1.
La primera descripción patológica de Esclerosis Múltiple fue hecha por Jean Cruveilhier en 1835, reportando área de cicatrices en la médula espinal. Valentier, en 1856, reportó periodos de exacerbación y remisión, así como los cambios mentales de este padecimiento. En 1868, Jean-Martin Charcot reconoció el compromiso de las vías de sustancia blanca y las manifestaciones clínicas de esta entidad y le da nombre de esclerose en plaques. Posteriormente Josehp Babinski describió detalles histológicos, como los macrófagos conteniendo detritus a lo largo de los axones cuya mielina se había destruido. Colmes dedujo que la desmielinización producía un bloqueo de la conducción. Bunge, en 1961, demostró la remielinización y su relación con el restablecimiento de la conducción2.
La Esclerosis Múltiple (EM) se define como una enfermedad progresiva que cursa con la aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, es la pérdida de mielina (desmielinización) las cuales se ven reflejadas en lesiones en placa observadas con ayuda de la resonancia magnética, con preservación relativa de los axones en la fase precoz, aunque puede estar muy afectada en las fases finales3.
En cuanto a la epidemiología se tiene una prevalencia de 50 a 300 por cada 100.000 personas, se estima que alrededor de 2,3 millones de personas viven con Esclerosis Múltiple en todo el mundo, aunque es probable que sea una subestimación dada la relativa falta de datos de grandes poblaciones. Las minorías en los EE. UU., como los hispanoamericanos y los afroamericanos, experimentan una progresión más rápida de la enfermedad que los estadounidenses blancos. En cuanto a la proporción de sexos entre mujeres y hombres ha aumentado notablemente debido a la mayor incidencia de Esclerosis Múltiple en mujeres. La mayoría de los pacientes se presentan en la edad adulta temprana, pero existe una mayor predominancia de la presentación en la infancia. La mayoría de los pacientes, se presentan en la vejez (mayores de 60 años) son progresivos desde el inicio. La presencia de comorbilidades es frecuente en la Esclerosis Múltiple y tienen una influencia adversa en el resultado y la adherencia al tratamiento y, por lo tanto, deben reconocerse y manejarse adecuadamente4.
En México la prevalencia de Esclerosis Múltiple varía entre los hospitales que la reporten, en el artículo del Dr. Corona se reportaron 13 casos por 100,000 habitantes en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en la Ciudad de México, por otra parte Velázquez reportó 12 casos por 100,000 habitantes en un Hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social en Chihuahua, México, y De la Maza reportó 30 casos por 100,000 habitantes en Monterrey, México, en estudios realizados en el 20195.
Bertado y Cols. documentaron las Características clínicas y demográficas de los pacientes con Esclerosis Múltiple en un hospital de tercer nivel del IMSS en 2015, donde describen datos de 313 pacientes, 65.5% mujeres, con edad promedio de 41 años. La edad mínima del diagnóstico fue de 12 años y la máxima de 66 años, El promedio de edad de diagnóstico fue de 32 años. De la variante clínica 3.4% presentaron síndrome neurológico aislado, EM remitente – recurrente 82%, EM secundaria progresiva 13.9% y EM primaria progresiva 0.8%. El 10% de los pacientes tenían parentesco de primer o segundo grado con diagnóstico de EM. El 16% tuvo ascendencia extranjera. El 27% tenía hábito tabáquico. Los tratamientos utilizados fueron el acetato de glatiramero 28%, interferón beta 1a IM 18%, interferón beta 1a 16%, interferón beta 1b SC 30%, fingolimod 3% y otros 5%6.
Existen factores ambientales y genéticos que están involucrados en la etiología de la enfermedad, pero no se ha dilucidado una causa específica. Dentro de los factores ambientales se ha propuesto que una mayor latitud se correlaciona con una mayor incidencia, prevalencia y mortalidad, siendo la exposición a los rayos ultravioleta (UVR) y la vitamina D los factores aparentemente contribuyentes a esta asociación. Se ha propuesto además la hipótesis de una etiología viral para EM. Los virus que se han descrito asociados con la enfermedad son de la familia Herpeviridae. Además, se ha reportado que las mujeres que han presentado infecciones por H. pylori y pacientes con infestación por helmintos podrían tener efectos protectores contra EM debido a la capacidad inmunomoduladora de estos microorganismos. La predisposición genética a EM radica en una región del brazo corto del cromosoma 6p21 implicado en más del 60% de los pacientes; específicamente, el área que codifica el antígeno humano leucocitario (HLA). Se ha confirmado que el alelo DRB*1501 del HLA es el principal elemento que confiere susceptibilidad a la EM7.
Desde el estudio anatomopatológico se observan lesiones focales de la sustancia blanca, en las que lo más llamativo es la pérdida de mielina, con un grado variable de destrucción axonal. Estas lesiones suelen ser múltiples, están distribuidas por todo el SNC y característicamente se localizan en la sustancia blanca periventricular. Su tamaño es, en general, menor de 1,5 cm de diámetro, con tendencia a coalecer, resultando en placas de mayor tamaño. Histológicamente se observa un infiltrado inflamatorio perivascular formado por células T CD4+ junto a macrófagos y astrocitos. Existe, además, activación de células B. A pesar de su variada gama etiológica la patología clásica consiste en 3 aspectos: inflamación perivenosa, desmielinización y gliosis. La mielina posee múltiples proteínas (proteína básica de la mielina, proteolípido de la mielina, glicoproteína oligodendrocítica de la mielina o glicoproteína asociada a la mielina) que son liberadas cuando la mielina es destruida, por ejemplo, en el curso de una infección. Posteriormente, estas proteínas libres son reconocidas por el complejo mayor de histocompatibilidad tipo II (CMH II) que activa el complejo receptor de células T. La mielina es importante para la conducción y para la protección del axón, por lo que su destrucción provoca enlentecimiento o bloqueo de la conducción nerviosa por desaparición de la conducción saltatoria y exposición de potasio de la membrana axónica, lo que causa prolongación del periodo refractario y explica la fatiga de los pacientes durante el ejercicio. Los síntomas paroxísticos son producidos por la desmielinización lateral del impulso nervioso por axones desmielinizados vecinos. El daño axonal acumulativo se correlaciona con incapacidad irreversible9,10.
Los primeros fenotipos de EM formalmente definidos son EM remitente recurrente (EMRR), EM progresiva primaria (EMPP), EM progresiva secundaria (EMPS) y EM progresiva recurrente (EMPR). Fueron propuestos en 1996 por la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de EE. UU. (NMSS) Comité Asesor de Ensayos Clínicos en Esclerosis Múltiple como resultado de una mayor necesidad de terminología estandarizada en el campo. En 2012, el Comité (patrocinado por NMSS y el Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la EM) volvió a examinar los fenotipos clínicos originales con el objetivo de proporcionar una terminología mejorada e incorporar imágenes, biomarcadores de fluidos y otros ensayos. El Comité recomendó retener los elementos básicos de los fenotipos de EM originales de 1996, pero proporcionó una caracterización mejorada mediante la introducción de nuevos descriptores de actividad y progresión. El Comité también informó sobre dos nuevos cursos de enfermedades: síndrome radiológicamente aislado (RIS) y síndrome clínicamente aislado (CIS)11.
El síndrome Clínico Aislado (SCA) denota al primer síntoma neurológico sugestivo de Esclerosis Múltiple (EM), de por lo menos 24 horas de duración; en ausencia de fiebre, procesos infecciosos y encefalopatía. Se caracteriza por su presentación frecuente en adultos jóvenes y afecta al nervio óptico, hemisferios cerebrales, tronco encefálico o médula espinal. La estratificación temprana del SCA es indispensable ya que con herramientas predictoras clínicas, radiológicas y biológicas, se puede establecer el riesgo de conversión a EM. El uso de terapias modificadoras de la enfermedad (TME) en el primer evento desmielinizante, ha demostrado retrasar la conversión de SCA a Esclerosis Múltiple en un 44 a 50 %. Sin embargo, no todos los pacientes con SCA evolucionarán a EM, por lo que el estudio de diversos marcadores pronósticos permitirá reconocer el escenario ideal donde los pacientes se beneficien del inicio temprano de TME. El síndrome clínico aislado se diferencia del síndrome radiológico aislado (SRA), ya que este último se caracteriza por el hallazgo incidental de lesiones hiperintensas en T2 sugestivas de un proceso desmielinizante en un paciente al que se le realizó una resonancia magnética (RM) con una indicación diferente al estudio de una enfermedad desmielinizante12.
Hay un subgrupo de pacientes con EMRR que tienen un curso de la enfermedad más agresivo marcado por una rápida acumulación de déficit físico y cognitivo, a pesar del tratamiento con 1 o más TME. En el pasado, este fenotipo de enfermedad se denominaba EM “agresiva” (AMS); ahora se llama MS altamente activa (HAMS). En general, se acepta que la naturaleza severa de este fenotipo requiere diferentes decisiones de tratamiento. Desafortunadamente, no hay consenso sobre la definición de HAMS o el algoritmo de tratamiento. HAMS se define como un fenotipo EMRR con una o más de las siguientes características: Escala EDSS de 4 puntos a los 5 años de inicio de la enfermedad, múltiples recaídas (dos o más) con recuperación incompleta en el año en curso, más de 2 estudios de resonancia magnética (RM) cerebral que demuestran nuevas lesiones o aumento de tamaño de las lesiones en T2, o lesiones que realzan con gadolinio a pesar del tratamiento. Sin respuesta al tratamiento con uno o más TME durante al menos un año13.
La semiología de la EM es muy amplia ya que puede provocar prácticamente cualquier síntoma neurológico atribuible a una lesión del SNC. Las frecuencias de los síntomas iniciales más habituales en la EM-RR son en síntomas visuales 10-53%, Motores 40-45%, Sensitivos 40-435, Cerebelosos 20-25%, Esfinterianos 10-13%, cognitivos 5%. Sin embargo, cualquier síntoma neurológico no es sugestivo de EM, como la cefalea intensa, pérdida visual progresiva bilateral, crisis convulsivas, debilidad muscular con amiotrofia, parestesias en “guante y calcetines”, hemianopsia homónima o disfasia14.
La neuritis óptica es una neuropatía inflamatoria óptica y es el primer síntoma de Esclerosis Múltiple en el 20% de los pacientes afectados por esta enfermedad. Las células ganglionares de la retina son la primera neurona de la vía visual y sus axones constituyen aproximadamente el 82% del espesor de la capa de fibras nerviosas (CFN); mientras que al menos el 18% restante está formado por glía15.
La depresión es muy frecuente y puede ser reactiva o consecuencia directa de la propia enfermedad. Otras manifestaciones psiquiátricas como las alteraciones de la personalidad y trastornos psicóticos son poco habituales. La fatiga está presente en un 65-70 % de los pacientes y se describe como una sensación de cansancio físico y mental no relacionada con la intensidad de la actividad desarrollada. Este síntoma es difícil de objetivar y cuantificar; y, sin embargo, para algunos pacientes es muy invalidante. Los síntomas paroxísticos tienen una duración muy corta y habitualmente pueden presentarse tras estímulos sensitivos o motores. Los más frecuentes son el signo de Lhermitte y la neuralgia del trigémino; menos frecuentes son la ataxia, disartria paroxística, diplopía, prurito, discinesias y los espasmos tónicos14.
El diagnóstico puede resultar relativamente sencillo si se tiene la sospecha ante el cuadro clínico, se realiza una RMN cerebral y se valoran los criterios de McDonald (presentación en tiempo y espacio de las lesiones en placas, en conjunto con los brotes presentados por el paciente); sin embargo, en otros casos puede resultar complejo, dado la variabilidad de presentación en los síntomas. Esta enfermedad se caracteriza por su presentación clínica heterogénea, por lo que muchos pacientes son diagnosticados inicialmente de manera equivocada y, en consecuencia, son tratados de forma errónea16.
Pita y Cols, documentaron en un estudio realizado en Buenos Aires, Argentina, consultaron 1017 pacientes, 602 (59%) tuvieron un diagnóstico final de EM, de los cuales 22 (3.7%) tuvieron un inicio de la enfermedad con una presentación clínica atípica y 580 (96.3%) con clínica típica de EM. De los pacientes que presentaron inicialmente síntomas atípicos, 12 eran mujeres (54.5%) y 10 hombres (45.5%). La edad promedio fue de 29 años. El síntoma atípico más frecuente fue la parálisis facial periférica (PFP) (6/22), seguida de neuritis óptica indolora (NOI) (4/22) y encefalopatía (4/22). Otras manifestaciones atípicas fueron: convulsiones, movimientos anormales, afasia, tinnitus y pérdida auditiva, psicosis, neuralgia del trigémino, neuritis óptica bilateral (NOB) y mioquímias. El tiempo promedio para el diagnóstico de EM en estos pacientes fue de 33 meses y el tiempo promedio para la segunda recaída fue de 26 meses17.
Las convulsiones pueden ocurrir como primer síntoma en la EM, pero la incidencia acumulada aumenta con la duración de la enfermedad hasta casi el 6%. La fisiopatología exacta de la epileptogenicidad en la EM no se ha demostrado por completo y es probable que exista una interacción dinámica entre la inflamación cortical y yuxtacortical, la desmielinización, el daño de la materia gris cortical y los factores neuroanatómicos en el desarrollo de convulsiones y epilepsia. Otras enfermedades neurodegenerativas con patología cortical prominente revelan una poca relación similar a las convulsiones18,19,20.
En el diagnóstico de la EM se tienen en cuenta actualmente los criterios de Mc Donald publicados en 2001 y revisados en 2010. Estos criterios tienen como objetivo llegar al diagnóstico temprano de EM, manteniendo una alta sensibilidad y especificidad, y estableciendo que para el diagnóstico se necesita demostrar la presencia de eventos separados en el tiempo y en el espacio sin que exista una mejor posibilidad diagnóstica. Este diagnóstico se basa esencialmente en el cuadro clínico y las anomalías detectadas en las imágenes de resonancia magnética (IRM)21.
Evidencias paraclínicas como los potenciales evocados y las neuroimágenes fueron consideradas como herramientas diagnósticas, del mismo modo que la presencia de bandas oligoclonales (BOC) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o la producción intratecal de IgG (inmunoglobulina G). A pesar de que estos criterios resultan confusos en algunas áreas y han sido criticados, su enorme aporte al diagnóstico de la EM no puede ser ignorado22.
Como principales características para estratificar el grado de EM tendremos en cuenta el concepto de lo que es un ataque clínico el cual se define como la presencia de alteraciones neurológicas típicas de una inflamación aguda desmielinizante del SNC, informada por el paciente u observada por el médico, de al menos 24 horas de duración, en ausencia de fiebre o infección22,23.
Una vez descrito el concepto de ataque clínico el cual se incluye en los Criterios de McDonald para el diagnóstico de esclerosis múltiple, Polman et al. en 2010 los categorizan en: 1). Al menos 2 ataques clínicos; evidencia clínica objetiva de al menos 2 lesiones o evidencia clínica de una lesión con evidencia de historia clínica razonable de un ataque previo, y en los cuales no se necesitan datos adicionales para el diagnóstico. 2) Al menos 2 ataques clínicos; con evidencia clínica objetiva de una lesión. Se necesita demostrar DIS por al menos una lesión en T2 como mínimo en 2 zonas típicas de la EM (periventricular, yuxtacortical, médula espinal o infratentorial) o esperar un ataque clínico adicional en un sitio diferente del SNC. 3) Un ataque clínico que cuente con evidencia clínica objetiva de al menos 2 lesiones. Se necesita demostrar la distribución en tiempo (DIT), mediante la presencia de lesiones asintomáticas gadolinio (Gd), positivas y no positivos en cualquier momento o nueva lesión en T2 o Gd positivo en el seguimiento por RMN, con independencia del tiempo con referencia al análisis de base, o espera de un segundo ataque clínico23.
Al menos un ataque que se presente y que sea corroborado por los resultados que se muestran en el examen neurológico, referente a los potenciales evocados visuales en aquellos que muestran alteración visual o RMN consistente al área de desmielinización en el SNC que refería el paciente. Las lesiones Gd positivas no son necesarias; las lesiones sintomáticas quedan excluidas del examen en los pacientes con síndrome de tronco encefálico y médula espinal. Un ataque clínico que evidencia clínica y objetivamente una lesión (síndrome clínico aislado). Se necesita demostrar DIT y DIS descritos anteriormente. Progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM. Se necesita demostrar los criterios de EMPP descritos anteriormente2,23.
Si se cumplen los criterios anteriormente mencionados y no hay una mejor explicación de la presentación clínica el diagnóstico es «EM». Si es sospechosa, pero los criterios no se cumplen en su totalidad, el diagnóstico es de «EM posible», y si se plantea otro diagnóstico durante la evaluación que explique mejor la presentación clínica el diagnóstico es «no EM»5,23.
Las bandas oligoclonales (BOC) son generadas por producción intratecal de inmunoglobulinas (Ig), siendo la alteración inmunológica de utilidad para el diagnóstico de Esclerosis Múltiple (EM), hasta la fecha se desconoce el antígeno al que van dirigidas. Su presencia es variable de acuerdo con la población estudiada, por otra parte, se ha observado pacientes con BOC negativas tienen menor actividad de células plasmáticas permitiendo sugerir un mejor pronóstico evolutivo. La resonancia magnética (RM) es la herramienta paraclínica más importante para establecer el diagnóstico de EM y permite demostrar la diseminación en el espacio, con base en la presencia de, al menos, un criterio en dos de las cinco localizaciones características: una lesión en cortical-yuxtacortical, tres en la sustancia blanca periventricular, una en el tejido nervioso infratentorial, una en la médula espinal y una en el nervio óptico. La diseminación en tiempo se puede establecer a partir de la detección simultánea de lesiones con y sin realce con el medio de contraste en un mismo examen de RM, o mediante la demostración de nuevas lesiones en estudios de RM de seguimiento. El curso de la enfermedad y el tratamiento farmacológico producen cambios característicos en las imágenes de RM que incluyen el desarrollo de atrofia, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica25.
Para establecer el diagnóstico de EM en México, se pueden aplicar los criterios de McDonald estándar internacional vigente. Los estados del país cuentan con los estudios paraclínicos necesarios para integrar el diagnóstico, que son la RM con medio de contraste, análisis de LCR para búsqueda de BOC y determinar el índice de IgG, así como potenciales evocados visuales (PEV)26.
Las terapias modificadoras de enfermedad en EM han sido agrupadas en dos: terapias de primera línea o de moderada eficacia; y terapias de segunda línea o de alta eficacia. Hay presentaciones de EM-RR que cursan con poca actividad, por lo que se pueden controlar adecuadamente con las primeras opciones terapéuticas, que tienen una eficacia menor al 50% en el control anual de brotes, aunque sus efectos adversos son transitorios y poco severos que generalmente son bien tolerados. En contraparte, presentaciones de EM con mayor actividad o que fracasan a la terapéutica inicial requieren drogas de alta eficacia, que disminuyen hasta en 70% el número anual de brotes, pero los efectos adversos pueden ser severos27.
Existen varios factores clínicos que predicen un mayor riesgo de recaídas tempranas en sujetos portadores de un SCA, lo que determina una mayor probabilidad de un segundo evento desmielinizante provocando una mayor actividad de la enfermedad durante el primer año, condicionando una mayor discapacidad. El número de lesiones en las imágenes de resonancia magnética cerebral, la presencia de lesiones en tronco encefálico y médula espinal son los factores que han demostrado tener un impacto en la progresión de discapacidad. La presencia de bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo tiene un rol fundamental en la conversión de un síndrome clínico aislado en Esclerosis Múltiple clínicamente establecida. Los niveles bajos de vitamina D ha demostrado estar asociado con mal pronóstico28.
Las medidas de resultado pueden ser generales o específicas de la enfermedad, basadas en el médico o el paciente, directas o indirectas, y pueden cubrir todos los aspectos de la EM o algunos específicos. Hay varias medidas de resultados clínicos disponibles, que evalúan diferentes características de la enfermedad. Qué características son importantes depende en gran medida del objetivo del estudio. Aquí, primero se describen las medidas tradicionales de la Escala Ampliada del Estado de Discapacidad (EDSS) y las recaídas. El EDSS tiene la intención de capturar la discapacidad de los pacientes con EM basándose en el examen neurológico mediante la descripción de los síntomas y signos en ocho sistemas funcionales. Además, abarca la función ambulatoria y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria. Se puede dar una puntuación global en una escala ordinal que va de 0 (examen neurológico normal) a 10 (muerte por EM). Las puntuaciones de 0 a 4,0 están determinadas por las puntuaciones de sistemas funcionales, lo que significa que, en este rango, la EDSS es esencialmente una medida de deterioro. Los puntajes de 4.0 más altos básicamente abordan la discapacidad. La función ambulatoria y el uso de ayuda para caminar determinan en gran medida el rango de 4,0 a 7,0, y las puntuaciones entre 7,0 y 9,5 están determinadas en gran medida por la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria29.
Aunque la EDSS tiene una serie de limitaciones significativas y está fuertemente sesgada hacia el deterioro de la deambulación, sigue siendo la medida de evaluación recomendada en la práctica clínica30.
OBJETIVOS
Objetivo General:
● Determinar las características de los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple en la OOAD Veracruz Sur.
Objetivos Específicos:
- Identificar las edades de los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple.
- Identificar el género de los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple.
- Determinar las principales comorbilidades que presentan los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple.
- Identificar factores de riesgo que presentan los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple.
- Identificar el tipo de raza más frecuente en los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple.
- Establecer que toxicomanías se encuentra con más frecuencia en los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple.
- Describir las diferentes formas de presentación clínica en los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple.
- Definir la manera en que se realizó el diagnóstico de los derechohabientes con Esclerosis Múltiple. (RMN, potenciales evocados, presentación clínica, bandas oligoclonales).
- Conocer el tratamiento médico que llevan los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple.
- Valorar mediante la escala de EDSS las secuelas en los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple.
HIPÓTESIS
HO: Los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple en la OOAD Veracruz Sur presentan las mismas características clínicas que el resto de la población mundial con este padecimiento.
HA: Los derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple en la OOAD Veracruz Sur no presentan las mismas características clínicas que el resto de la población mundial con este padecimiento.
Material y método
Diseño de estudio: Transversal, descriptivo y retrolectivo.
Lugar de estudio: El siguiente protocolo se realizó en la OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Periodo a desarrollarse: El periodo contemplado para desarrollarse el siguiente protocolo fue del 01 de enero del 2019 hasta el 31 de diciembre del 2021.
Universo de trabajos: Expedientes de derechohabientes de la OOAD Veracruz Sur con diagnóstico de esclerosis Múltiple.
Población: Expedientes de derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple que pertenezcan a la OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social mayores de 18 años entre los años 2019 y 2021, en hospitales que cuenten con el servicio de neurología.
Criterios de selección:
Inclusión:
● Expedientes de derechohabientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple en la OOAD Veracruz Sur.
● Expedientes de derechohabientes mayores de 18 años.
● Expedientes de derechohabientes valorados por neurología.
● Expedientes de derechohabientes completos según NOM-004.
● Expedientes de pacientes mujeres y hombres.
● Expedientes de pacientes no importando si cuentan o no con comorbilidades.
Exclusión:
● Expedientes de derechohabientes con sospecha diagnóstica sin protocolo diagnóstico completo.
● Expedientes de derechohabientes sin valoración por neurología.
Eliminación:
● Expedientes extraviados de derechohabientes.
RESULTADOS
Dentro de este estudio de investigación se analizaron un total de 22 expedientes de pacientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple, los cuales fueron obtenidos de los registros institucionales, así como expedientes electrónicos de los mismos, obteniendo los siguientes resultados. La caracterización basal de los pacientes con Esclerosis Múltiple incluyó la descripción de la edad, el sexo y las comorbilidades asociadas (Anexo 1).
La mayor proporción de casos se concentró entre los 41 a 55 años (86.36%), con una mínima diferencia de porcentaje de presentación entre el grupo de 26 a 40 años, con una media de edad 41 años, y siendo la menor frecuencia de presentación en los extremos de la vida. Respecto a la distribución por sexo, se observó un predominio del sexo masculino (54.55%). Se identificó que la mayoría de los pacientes (77.27%) no presentaba antecedentes patológicos asociados, aunque se observaron casos aislados de comorbilidades neurológicas y metabólicas principalmente.
La Esclerosis Múltiple se caracteriza por síntomas diversos que pueden variar ampliamente entre pacientes. El conocimiento de las formas de presentación clínica permite sospechar el diagnóstico. Se evaluaron los síntomas más frecuentes reportados al momento del diagnóstico. (Anexo 2), donde se encontró que la alteración en la marcha es el síntoma con mayor frecuencia de presentación de la enfermedad en nuestra población (36.36%).
Los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) son fundamentales en la evolución clínica de la esclerosis múltiple, ya que disminuyen la frecuencia de recaídas y enlentecen la progresión de la discapacidad. Se analizó la prescripción farmacológica reportada en los expedientes. (Anexo 3). Se documentó que la terapia principal que presentaron los pacientes fue con fingolimod, siendo la principal monoterapia indicada (22.7%), aunque más de la mitad de la población ya había presentado tratamientos de rescate en situaciones de crisis por Esclerosis Múltiple en base de diversos esquemas farmacológicos. Otras opciones de tratamiento documentadas fueron el uso de Glatiramer y dimetilfumarato en menos del 10% de la población. Se observa una gran diversidad de esquemas terapéuticos de rescate, muchos de ellos con combinaciones complejas que incluyen metilprednisolona, interferones, inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales como Natalizumab o Rituximab.
La escala de discapacidad EDSS (Expanded Disability Status Scale) es una herramienta estandarizada utilizada para evaluar el grado de discapacidad neurológica en pacientes con esclerosis múltiple. Este instrumento cuantifica el deterioro funcional y permite monitorear la progresión de la enfermedad, la cual se aplicó en la población en estudio. (Anexo 4). Se encontró que el promedio de discapacidad fue un valor de 3.18 correspondiendo a una discapacidad moderada en un sistema funcional o una discapacidad leve en 3 o 4 sistemas funcionales.
DISCUSIÓN
En este estudio se evaluaron 22 pacientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple en la OOAD Veracruz Sur del IMSS. La media de edad fue de 41.7 años, con un rango entre 22.7 y 61.8 años, lo que concuerda con la edad típica de inicio de la enfermedad, usualmente entre la segunda y cuarta década de vida, como lo reportan estudios internacionales (Thompson, Baranzini, Et al. Multiple Sclerosis. Londres. 2022). Sin embargo, también se observaron casos en edades mayores, lo que refuerza la necesidad de mantener un alto índice de sospecha en poblaciones fuera del rango clásico.
Contrario a lo documentado en la mayoría de la literatura, donde se reporta una razón mujer:hombre cercana a 2–3:1 (Thompson, Baranzini, Et al. Multiple Sclerosis. Londres. 2022), en esta muestra predominó el sexo masculino (54.5%). Esta diferencia podría deberse al tamaño muestral reducido, o a particularidades sociodemográficas de la región evaluada, sin descartar otros factores no determinantes que conlleven a este resultado.
La mayoría de los pacientes (77.3%) no presentaron comorbilidades registradas. Entre las comorbilidades reportadas, se documentaron casos aislados de epilepsia, diabetes tipo 2, migraña y escoliosis. Esta baja frecuencia contrasta con estudios poblacionales donde se ha observado una coexistencia de trastornos psiquiátricos, metabólicos o autoinmunes en pacientes con EM (Rodríguez de Antigüedad, Et al. Guía Oficial de práctica clínica en esclerosis múltiple, España. 2014).
En cuanto a los factores de riesgo, únicamente el 13.6% reportó tabaquismo y el 9.1% alcoholismo, lo cual indica un bajo perfil conductual de riesgo. No se documentaron casos de drogadicción, ni pacientes con factores raciales que involucren un riesgo. Aunque el tabaquismo ha sido identificado como un factor de riesgo para progresión de EM (Garner Cruz Et al. Multiple Sclerosis: A review. Honduras. 2015) no se encontró una asociación significativa entre su presencia y el grado de discapacidad medida por EDSS.
Los síntomas más frecuentemente reportados fueron alteraciones en la marcha (36.4%), debilidad muscular (31.8%), alteraciones sensoriales (31.8%) y mareos o trastornos del equilibrio (27.3%), contrastando con la presentación oftalmológica como cuadro inicial (Oreja Guevara Et al. Neuritis óptica asociada o no a esclerosis múlitple; Estudio estructurla y funcional. España. 2010). Estos hallazgos confirman que los síntomas motores y sensitivos son los más representativos del debut clínico de la enfermedad en este grupo de población, siendo diferente a lo reportado en la literatura.
En el 86.4% de los pacientes se utilizó resonancia magnética para confirmar el diagnóstico, lo que está en concordancia con los criterios McDonald 2017, los cuales establecen este estudio como pilar central para la demostración de diseminación en tiempo y espacio (Polman, Et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis. Argentina. 2018). El uso de potenciales evocados y bandas oligoclonales fue escaso (ambos 4.5%), lo que refleja posiblemente una limitada disponibilidad o acceso a estas pruebas en el contexto institucional.
El tratamiento más utilizado fue Fingolimod, ya sea en forma aislada o en combinación, representando más del 22% de los esquemas documentados. También se identificó el uso de interferones, glatiramer, dimetilfumarato, metilprednisolona, rituximab, e incluso natalizumab, lo que muestra un abordaje farmacológico heterogéneo y adaptado a la evolución clínica de cada paciente. Esta variedad es coherente con las recomendaciones internacionales que sugieren individualizar la terapia modificadora de enfermedad según la actividad y tolerancia del paciente, contrastando con la respuesta terapéutica que se ha tenido a nivel mundial (Bertado Cortés, Et al, Características clínicas y demográficas de los pacientes con esclerosis múltiple. México. 2016).
La escala EDSS tuvo un promedio fue de 3.18 puntos, lo que representa una discapacidad leve en varios sistemas funcionales o moderada de un solo sistema funcional de esta población. No se documentaron casos en categoría severa (>6.0). Esto indica que la mayoría de los pacientes se encuentran en fases clínicas con funcionalidad conservada (Cristiano E. Et al. Consenso sobre la identificación y seguimiento de la Esclerosis Múltiple secundaria progresiva en Argentina. 2021).
CONCLUSIONES
El presente estudio permitió describir por primera vez las características clínicas de los pacientes diagnosticados con Esclerosis Múltiple en la Delegación Veracruz Sur del IMSS, aportando información valiosa para el conocimiento epidemiológico y clínico regional. Esto forma la posibilidad de generar bases para futuros registros epidemiológicos regionales, así como Obtención de datos reales de pacientes derechohabientes, útil para dimensionar la atención médica e implementar programas de detección temprana y seguimiento multidisciplinario.
Algunas debilidades que se tuvieron durante el estudio fue tamaño muestral reducido, aunque esto no limita la generalización de los resultados, justificado por ser una población relevante ante una enfermedad catalogada como rara, así como tener una población estimada en un rango de tiempo donde institucionalmente se pudo centrar la atención médica especializada de esta enfermedad. Así mismo se percató que la variabilidad de la información secundaria al acceso y adherencia al tratamiento, que puede afectar resultados clínicos por causas administrativas.
La población estudiada estuvo conformada por adultos, con predominio masculino, y mostró una baja frecuencia de comorbilidades, siendo el tabaquismo y el consumo de alcohol los factores de riesgo más relevantes, aunque sin gran relevancia.
La edad promedio del diagnóstico en esta población supera la concordante a la literatura internacional, aunque no se descarta la posibilidad de un diagnóstico posterior al debut de la sintomatología neurológica, indicando la baja sospecha diagnóstica y limitaciones de los recursos diagnósticos.
Las formas de presentación clínica más frecuentes incluyen alteraciones visuales, motoras y sensitivas, lo que no coincide con los patrones descritos en la literatura internacional. El diagnóstico se basó principalmente en resonancia magnética, con limitado uso de pruebas complementarias como bandas oligoclonales. El tratamiento más utilizado fueron los moduladores de la respuesta inmune (glatiramer y fingolimod), mientras que la escala EDSS mostró predominio de secuelas leves a moderadas.
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ANEXOS
Anexo 1) Edad, sexo y comorbilidades de los pacientes con EM.
| Variable | Categoría | Frecuencia (n) | Porcentaje (%) |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 18 – 25 | 1 | 4.55 |
| 26 – 40 | 9 | 40.91 | |
| 41 – 55 | 10 | 45.45 | |
| 56 – 70 | 2 | 9.09 | |
| > 70 | 0 | 0.00 | |
| Mínima | 22.7 | – | |
| Máxima | 61.8 | – | |
| Media | 41.7 | – | |
| Mediana | 41.1 | – | |
| Desviación estándar | 10.48 | – | |
| Sexo | Masculino | 12 | 54.55 |
| Femenino | 10 | 45.45 | |
| Comorbilidades | Ninguna | 17 | 77.27 |
| Epilepsia | 1 | 4.55 | |
| Diabetes tipo 2 | 1 | 4.55 | |
| Migraña | 1 | 4.55 | |
| DM2 + HAS | 1 | 4.55 | |
| Escoliosis | 1 | 4.55 |
Las categorías más frecuencias fueron: Edad de 41 a 55 años (45.45%) sexo masculino (54.5%) y sin comorbilidades (77.2%). n=22
Anexo 2) Presencia de datos clínicos en pacientes con EM.
| Síntoma | Frecuencia | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Alteraciones en la marcha | 8 | 36.36 |
| Debilidad muscular | 7 | 31.82 |
| Alteraciones sensitivas | 7 | 31.82 |
| Mareos vértigo y trastornos del equilibrio | 6 | 27.27 |
| Dolor hormigueo y adormecimiento | 4 | 18.18 |
| Limitación de movimientos | 3 | 13.64 |
| Trastornos de la visión | 2 | 9.09 |
| Hipotonía | 1 | 4.55 |
| Descontrol de esfínteres | 1 | 4.55 |
| Desorientación | 1 | 4.55 |
| Regurgitación/reflujo | 1 | 4.55 |
| Dispepsia | 1 | 4.55 |
| Mialgias | 1 | 4.55 |
| Dolor óseo | 1 | 4.55 |
| Ictericia | 1 | 4.55 |
| Disminución del volumen muscular | 1 | 4.55 |
| Depresión | 1 | 4.55 |
| Ansiedad | 1 | 4.55 |
El síntoma más frecuente al momento del diagnóstico fue la alteración en la marcha (36.4%). n=22
Anexo 3) Tratamientos médicos utilizados en pacientes con EM de mantenimiento (Terapias modificadoras de la enfermedad).
| Tipo de tratamiento | Esquema | Frecuencia (n) | Porcentaje (%) |
|---|---|---|---|
| Terapia de mantenimiento (monoterapia inicial) | Fingolimod | 5 | 22.73 |
| Glatiramer | 2 | 9.09 | |
| Dimetilfumarato | 1 | 4.55 | |
| Esquemas de rescate | 14 | 63.63 | |
| Total | 22 | 100 |
El tratamiento más frecuente fue Fingolimod, utilizado individualmente o combinado (22.73%). n=22
Anexo 4) Estadísticas de la escala EDSS en pacientes con EM.
| Estadístico | Valor |
|---|---|
| EDSS mínimo | 0.0 |
| EDSS máximo | 6.0 |
| Promedio EDSS | 3.18 |
| Mediana EDSS | 3.0 |
| Desviación estándar | 1.52 |
El promedio de discapacidad de los pacientes se presentó con una discapacidad moderada en un solo sistema funcional o leve en más de un sistema funcional. n=22
