Dolor torácico en paciente joven

AUTORES

1. Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de La Almunia, Zaragoza. España.
2. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
3. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza, España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un varón joven que acude a urgencias por dolor centrotorácico que se exacerba con la respiración profunda, acompañado de disnea. En su evaluación está estable hemodinámicamente. Se le realizan pruebas como analítica de sangre, radiografía de tórax, tomografía axial computarizada (TAC) torácico y electrocardiograma (ECG). Destaca la presencia de neumopericardio y neumomediastino con extensión a región cervical, extensión a ambas cisuras, ligamento pulmonar derecho e intersticio pulmonar peribronquial visible en el TAC torácico. El neumomediastino espontáneo se trata de una entidad poco frecuente, que ocurre generalmente en adultos jóvenes. Su tratamiento consiste en reposo y analgesia. La mayoría de las veces su pronóstico es bueno.

PALABRAS CLAVE

Dolor torácico, neumomediastino, neumopericardio.

ABSTRACT

This is a clinical case of a young man who came to the emergency department due to pleuritic central thoracic pain accompanied by dyspnea. He is hemodynamically stable. The following tests are performed: blood tests, chest x-ray, lung CT and ECG. The lung CT shows the presence of pneumopericardium and pneumomediastinum with extension to the cervical region, extension to both fissures, right pulmonary ligament and peribronchial pulmonary interstitium. Spontaneous pneumomediastinum is a rare entity, which generally occurs in young adults. Its treatment consists of rest and analgesia. Most of the time their prognosis is good.

KEY WORDS

Chest pain, mediastinal emphysema, pneumopericardium.

INTRODUCCIÓN

El neumomediastino es definido como la presencia de aire en el mediastino. Fue descrito por primera vez por Louis Hamman en 1939, por lo que también se denomina síndrome de Hamman¹. El neumomediastino puede ser espontáneo o traumático. Algunos autores también lo clasifican en neumomediastino primario, si no hay ninguna enfermedad pulmonar de base que lo predisponga, y neumomediastino secundario, cuando hay alguna enfermedad pulmonar previa, como puede ser la EPOC o la fibrosis quística. Son frecuentes los neumomediastinos traumáticos, como, por ejemplo, como consecuencia de heridas o traumatismos penetrantes². También pueden ocurrir en el contexto de infecciones producidas por bacterias que produzcan gases, o secundarios a rotura del esófago tras vómitos como puede ser en el Síndrome de Boerhaave². Otro factor desencadenante puede ser tras la realización de pruebas endoscópicas o uso de ventilación mecánica. También pueden ocurrir tras aspiración de un cuerpo extraño, por barotrauma o por inhalación de helio^2,3. El neumomediastino espontáneo es el que se produce sin una causa aparente ni factores que lo predispongan. Ocurre principalmente en varones jóvenes. Se trata de una entidad poco frecuente^3,4. Probablemente esta baja incidencia, pueda deberse a que se trate de una enfermedad infradiagnosticada. Por este motivo, pensamos que es interesante recordar esta patología.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 18 años derivado desde el centro de salud a Urgencias hospitalarias por presentar dolor centrotorácico exacerbado con inspiración profunda, asociando disnea de unas 10 horas de evolución. No refiere fiebre, si algo de tos desde el día de antes. No refiere traumatismo, pero si ha estado realizando esfuerzo físico los últimos días. El médico de atención primaria lo derivó al hospital para completar estudio con sospecha diagnóstica de una pericarditis aguda.

En la exploración hospitalaria presenta una tensión arterial de 111/72, frecuencia cardiaca de 77 lpm, Tª 37º, saturación de oxígeno de 98%. Su exploración física es compatible con la normalidad. Se le realiza un electrocardiograma en el que se visualiza un ritmo sinusal a 72 latidos por minuto, elevación del ST 2 mm en v3 y menor a 1 mm en v4 (Imagen 1).

Se le realiza una analítica sanguínea en la que destaca una elevación de CK 891, PCR 1´92 y el resto de parámetros son compatibles con la normalidad. La radiografía de tórax muestra presencia de aire a nivel del mediastino y del pericardio en relación con neumomediastino y neumopericardio sin identificar causa
(Imagen 2).

Se solicita un TAC torácico para completar estudio en el que se demuestra el neumopericardio y neumomediastino (Imagen 3 ,4 y 5) con extensión a región cervical, extensión a ambas cisuras, ligamento pulmonar derecho e intersticio pulmonar peribronquial. No se identifica clara causa etiológica.
Se comenta el caso con Cirugía torácica quienes recomiendan observación 24 horas y repetir radiografía de tórax en 24 horas, en la que no se objetivó signos de complicación, por lo que el paciente fue dado de alta.

DISCUSIÓN

El diagnóstico diferencial del neumotórax espontáneo debe realizarse con patologías cardiacas, pulmonares, esofágicas y músculo-esqueléticas que produzcan dolor torácico y/o disnea. En un 30% de los pacientes con neumomediastino espontáneo no complicado la exploración física puede ser normal⁵. A veces se asocia a enfisema subcutáneo, que con mayor frecuencia aparece en el cuello o la zona centrotorácica. Si la crepitación ocurre en sincronía con el latido del corazón se denomina signo de Hamman^4,5, y que, en muchas ocasiones, se puede oír en región precordial y producir amortiguación de los ruidos cardiacos. Si el aire atrapado en el mediastino produce distensión de las venas del cuello, afectando al retorno venoso, da lugar a un neumomediastino a tensión, que es la situación clínica más grave⁵. El neumomediastino espontáneo es una patología con baja incidencia, predominante en varones jóvenes, altos y delgados^6,7. Con frecuencia, su aparición se caracteriza por aparición repentina de dolor centrotorácico, de carácter pleurítico y suele acompañarse de disnea. Algunos pacientes también pueden describir dolor o inflamación del cuello, disfonía, disfagia o dolor abdominal³. Ante la sospecha diagnóstica de un neumotórax espontáneo, primeramente, se debería solicitar una radiografía de tórax con dos proyecciones, anteroposterior y lateral, incluyendo la zona cervical. El TAC es más sensible que la radiografía simple de tórax para detectar neumotórax espontáneo, por tanto, ante dudas diagnósticas o diagnóstico diferencial se puede valorar la realización de esta prueba⁸. En ocasiones se precisan otras pruebas además del TAC para establecer un diagnóstico, como pueden ser el esofagograma, el electrocardiograma, o el ecocardiograma, con la finalidad de intentar determinar posibles causas^5,8. El tratamiento del neumomediastino espontáneo es conservador. Se basa en reposo, oxigenoterapia y analgesia. Se deben intentar evitar maniobras de valsalva. En la gran mayoría de casos la evolución es satisfactoria, siendo infrecuente su recurrencia⁹.

CONCLUSIÓN

En conclusión, debemos plantearnos el neumomediastino espontáneo como patología a considerar en el diagnóstico diferencial de paciente con dolor torácico, asociando disnea o no, principalmente en varones jóvenes. En la mayoría de las ocasiones, la radiografía de tórax es suficiente para determinar el diagnóstico. La mayoría de los casos evolucionan favorablemente con tratamiento sintomático.

BIBLIOGRAFÍA

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