AUTORES
- Álvaro Heredia Muñoz. Enfermero de Ginecología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Alejandro Monclús Rodrigo. Enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- Raúl Lacasa Costa. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
- Jaime Broseta Blanco. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
- Javier Hernández Adell. Enfermero de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Francisco Grimal Bailo. Enfermero de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
RESUMEN
El proceso de atención de enfermería es una herramienta que permite organizar el trabajo de enfermería y que está centrado en evaluar los avances y cambios en la mejora del estado de bienestar del paciente. Para ello, se basa en la aplicación del método científico en abordaje de diversas actividades evaluables con el objetivo de otorgar a cada paciente los cuidados que necesita de forma individualizada y ordenada.
Está constituido por una serie de fases que, a través del modelo de Virginia Henderson, asegura a las personas los cuidados de salud pertinentes que les ayuden a alcanzar la recuperación, mantenimiento y progreso de salud.
En este PAE se valorará a un paciente de 75 años que ingresa en el Hospital San Jorge de Huesca remitido desde la residencia Santolaria Brusau de Arnau (Huesca) por disnea pese a oxigenoterapia, fiebre y mocos blancos. Recientemente había sido dado de alta del Hospital de Barbastro tras ingresar por el mismo diagnóstico. 
Geriatría, escalas de valoración psiquiátrica, área de dependencia-independencia, anciano frágil, tratamiento domiciliario, atención integral de la salud, salud del anciano, neumonía, terapia por inhalación de oxígeno, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, rehabilitación1.
ABSTRACT
The nursing care process is a tool that allows organizing the nursing work and that is focused on evaluating the advances and changes in the improvement of the patient’s well-being state. To do this, it is based on the application of the scientific method in approaching various evaluable activities with the aim of giving each patient the care they need in an individualized and orderly manner.
It is made up of a series of phases that, through the Virginia Henderson model, ensures people the relevant health care that helps them achieve recovery, maintenance, and health progress.
In this PAE, a 75-year-old patient admitted to the San Jorge Hospital in Huesca referred from the Santolaria Brusau residence in Arnau (Huesca) due to dyspnea despite oxygen therapy, fever and white mucus will be assessed. He had recently been discharged from the Barbastro Hospital after being admitted for the same diagnosis.
KEY WORDS
Geriatrics, psychiatric assessment scales, dependency-independence area, frail elderly, home treatment, comprehensive health care, elderly health, pneumonia, oxygen inhalation therapy, chronic obstructive pulmonary disease, rehabilitation1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 75 años procedente de la residencia Santolaria Brusau de Arnau (Huesca) que ingresa en Urgencias del Hospital San Jorge el día 20 de enero del 2020 y que es trasladado a la Cuarta Planta al día siguiente.
Convive únicamente con sus compañeros de residencia y con los cuidadores que allí se encuentran ya que expresa que apenas recibe visitas de familiares. Exagricultor de profesión, no tiene problemas para razonar y transmitir información por sí mismo, sin embargo, existe una notable dificultad para entender lo que dice.
Según él: «Fui dado de alta del hospital de Barbastro hace unas 2 semanas, pero al volver a la residencia volví a tener dificultad para respirar a pesar de llevar oxígeno. Además, comencé a tener fiebre y mocos blancos por lo que me trajeron aquí».
El día que Ángel vino fue diagnosticado en Urgencias de una «Sepsis de origen respiratorio» y una vez fue trasladado a planta fue ingresado bajo el diagnóstico de «Neumonía por organismo sin identificar» por lo que fue colocado en una habitación con aislamiento por gotas. Es alérgico a la penicilina y sus derivados.
TA: 150/90 mmHg.
Fc: 119 lpm.
SO2: 82% sin gafas de O2.
Tº: 36,9 ºC.
Fr: 38 rpm.
Glucemia: 110 mg/dL.
La neumonía que padece este hombre sumada a su EPOC y sus antecedentes como fumador hacen que no sea inusual verle una saturación de O2 tan baja.
Su incapacidad para realizar inspiraciones profundas con el fin satisfacer la demanda de O2 le llevan a realizar más respiraciones de las que debería, de ahí la taquipnea.
El sobreesfuerzo al que somete al pulmón hace que éste requiera un mayor aporte de sangre, lo que le provoca taquicardia.
En ocasiones, se midió la glucemia a Ángel a pesar de no ser diabético ya que parte de su medicación son corticoides (metilprednisolona), sustancias que inducen resistencia a la insulina, haciendo que el nivel de azúcar en sangre no disminuya.
Respecto a la exploración física, era claramente distinguible un avanzado estado de deterioro general causado en gran parte por su prolongado alcoholismo y tabaquismo previo a su ingreso en la residencia.
Se advertía una delgadez importante, signos de deshidratación (ausencia de saliva, piel seca y estriada…) y temblores constantes en ambos brazos.
Además, podían oírse fácilmente sibilancias causadas por la disnea.
Pesa 47 kg y mide 1.56m lo que da como resultado un IMC de 19.31 (normopeso) pero cerca del Peso insuficiente (<18.5).
Tras valorar su estado general, mental, movilidad, actividad y continencia se procedió a realizar la escala Norton, resultando ésta en una puntuación de 12, lo que indica un riesgo evidente o medio de ulceración.
Se realizó a su vez el índice de Katz, escala empleada para valorar la autonomía del paciente en relación con actividades básicas de la vida diaria, cuyo resultado fue de 5 puntos lo que indica una incapacidad severa para llevar a cabo dichas actividades.
Su fragilidad general y temblores le impiden llevar a cabo con normalidad cualquiera de las actividades valorables en la escala, con la excepción de la alimentación, ya que puede comer sin apenas ayuda (la requiere por ejemplo para abrir un envase pero él mismo lleva el alimento a la boca).
En el índice de Barthel, escala similar a la anterior pero más detallada y extensa, Ángel obtuvo una puntuación de 20 puntos sobre 100, lo que indica un grado de dependencia grave.
Aquellas actividades en las que obtuvo puntuación fueron comer, traslado de silla a cama (5 puntos ya que tolera la sedestación en el sillón), vestirse y desvestirse ya que es capaz de colaborar en la tarea, y control de heces ya que requiere enemas con poca frecuencia. En cuanto a la escala de Lawton y Brody, que ayuda a valorar las actividades instrumentales de la vida diaria (no las básicas) obtuvo 3 puntos sobre 8, lo que muestra una dependencia importante respecto a ellas.
Los puntos que consiguió fueron los relacionados con el uso del teléfono (puedes descolgar y hablar), ayuda en las tareas domésticas (colabora en lo que puede) y manejo de los fármacos (sabe cuándo y qué tomar).
Se realizó la escala Pfeiffer, un cuestionario que consta de 10 preguntas para una rápida valoración del deterioro cognitivo. El punto de corte está en 3 o más errores.
El paciente cometió 4 errores. Tuvo facilidad para recordar nombres pero dificultad con los números. Su puntuación indica que existe un posible deterioro cognitivo.
La escala de Goldberg se divide en 2 subescalas: Ansiedad y depresión.
Cada una de las subescalas se estructura en 4 ítems iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un trastorno mental, y un segundo grupo de 5 ítems que se formulan sólo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje.
Los puntos de corte son mayor o igual a 4 para la escala de ansiedad, y mayor o igual a 2 para la de depresión.
La puntuación de Ángel fue de 5 en la subescala de ansiedad y 4 en la de depresión.
Valoración dela situación social
No se precisa la realización de la escala de Zarit ya que carece de cuidador.
Véase Anexo I: Escalas.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y QUIRÚRGICOS:
A pesar de este diagnóstico, el aspecto general de Ángel es bastante negativo debido a sus numerosos antecedentes médicos: Alcoholismo activo, tabaquismo, EPOC, trastorno de la personalidad psicótico, temblor distal esencial, diverticulosis, HTA y bocio multinodular.
A esto es preciso añadir su evidente sequedad de la piel por falta de agua (retorno de más de 4 segundos al aplicar presión) y su delgadez severa.
También cuenta con varios antecedentes quirúrgicos: Microcirugía endolaríngea por tumor del seno piriforme, amigdalectomía y herniorrafia inguinal derecha.
Actualmente el diagnóstico de Ángel es «Neumonía + Gripe A», por ese motivo está aislado por gotas.
- Tratamiento médico domiciliario: Duloxetina 60mg, Seretide 27/250mg, Spiriva Respimat 2.5 mcg, Abilify 10mg. Distraneurine 20 mg, Prednisona 30 mg.
- Tratamiento médico actual (hospitalario): Bromuro de Ipratropio 500 mcg, Salbutamol 2,5 mg, Aztreonam 2g, Levofloxacino 500mg, Metilprednisolona 20 mg, Paracetamol 1000 mg, Acetilcisteína 200 mg, Aripripazol 10mg, Bemiparina 3500 UI, Clometiazol 384 mg, Omeprazol 20mg.
- Tratamiento no farmacológico: Al ser un paciente con EPOC y exfumador intensivo, su SO2 es muy baja por lo que en la residencia recibe oxigenoterapia continua durante 16h (por la noche y algunas horas del día). En el hospital se le colocan gafas de oxígeno a 2 o 3L cuando su SO2 es < 90%. Respecto a la movilidad, su fragilidad le impide andar o permanecer de pie sin ayuda por lo que se aconseja mantener semisentado en la cama o sillón para evitar la desaturación. Su dieta es basal sin sal debido a su tensión arterial elevada. En ocasiones se le administra el denominado ‘’trifásico’’, una infusión hecha a base de malva, hierbabuena y tila para conciliar el sueño. Para evitar la contención de orina, Ángel lleva puesta una sonda Foley del calibre 14. Debido a la aparición de una úlcera por presión (estadio 2) en el sacro se le colocó un apósito allevyn para reducir su evolución.
Respecto a la necesidad de respirar normalmente, Ángel fue fumador intensivo durante más de 30 años, sin embargo, dejó de fumar el día que entró a la residencia, hace casi 5 años. Otro dato a considerar es la producción de ruidos respiratorios causados por la disnea (principalmente sibilancias).
El paciente no presenta problemas a la hora de comer una dieta habitual (basal) y además es capaz de masticar y tragar sin dificultad. Sin embargo, el estado de su piel y la escasez de orina muestra claramente una ingesta hídrica muy inferior a la recomendada. Debido a su hipertensión toma una dieta sin sal.
Es capaz de realizar una deposición diaria y sin ninguna ayuda externa. Es portador de una sonda Foley calibre 14.
A la hora de moverse, Ángel no participa en su movilización cuando se le realiza un cambio postural. Además, muestra desinterés cuando se le propone sentarse por lo que tampoco colabora en su sedestación, la cual no dura más de 20 minutos ya que el paciente manifiesta cansancio.
Durante la noche duerme bastante y durante el día se le nota descansado (no hay somnolencia durante el día). Sin embargo, su disnea hace que se despierte varias veces a lo largo de la noche.
Al igual que con la movilización, Ángel no colabora con el personal sanitario a la hora de vestirse ni lavarse.
Presenta una piel íntegra y continua pero manifiesta una sequedad evidente debido a la falta de agua.
Respecto a la novena necesidad, lo único destacable es que el paciente no manifiesta dolor.
Es capaz de ver y oír sin problema. Sin embargo, en ocasiones es complicado mantener una conversación con él ya que no se entiende claramente lo que dice, hecho que le provoca enfado.
Se considera ateo. No realiza actividades destinadas a la autorrealización ni a la ampliación de sus conocimientos.
La treceava necesidad está bien satisfecha por las múltiples actividades recreativas que lleva a cabo en la residencia.
ORGANIZACIÓN DE DATOS, VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1: Respirar normalmente.
- MI: No se observan.
- MD: No se observan.
- DC: Sonidos respiratorios anormales (sibilancias), disnea, exfumador, gafas nasales.
Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente.
- MI: Dieta habitual (basal), traga y mastica sin dificultad.
- MD: Ingesta hídrica insuficiente.
- DC: Dieta sin sal, no le gusta la leche, IMC de 19.3.
Necesidad 3: Eliminar por todas las vías corporales.
- MI: Deposición diaria y autónoma.
- MD: No se observan.
- DC: Portador de sonda vesical.
Necesidad 4: Moverse y mantener posturas adecuadas.
- MI: Colabora en su movilización.
- MD: Deterioro de la movilidad.
- DC: Tolera la sedestación poco tiempo.
Necesidad 5: Dormir y descansar.
- MI: Sueño suficiente y reparador.
- MD: No se observan.
- DC: No tiene sueño continuo (varios despertares).
Necesidad 6: Vestirme y desvestirse.
- MI: Sueño suficiente y reparador.
- MD: Deterioro de la capacidad para vestirse y desvestirse.
- DC: No se observan.
Necesidad 7: Mantenimiento de la temperatura corporal.
- MI: Adaptación a los cambios de temperatura ambiental.
- MD: No se observan.
- DC: No se observan.
Necesidad 8: Mantenimiento de la higiene e integridad de la piel.
- MI: Piel íntegra.
- MD: Piel seca, deterioro de la capacidad para lavarse.
- DC: No se observan.
Necesidad 9: Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.
- MI: Consciente, ausencia de dolor.
- MD: No se observan.
- DC: No se observan.
Necesidad 10: Comunicación.
- MI: Visión y audición correcta.
- MD: Dificultad para expresarse.
- DC: No se observan.
Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.
- MI: No se observan.
- MD: No se observan.
- DC: Se considera ateo.
Necesidad 12: Autorrealización.
- MI: No se observan.
- MD: No realiza actividades destinadas a su autorrealización.
- DC: No se observan.
Necesidad 13: Participar en actividades recreativas.
- MI: Juega con sus amigos de la residencia a las cartas, le gusta ver jugar al FC Barcelona.
- MD: No se observan.
- DC: No se observan.
Necesidad 14: Aprendizaje.
- MI: No se observan.
- MD: No muestra interés por el aprendizaje.
- DC: No se observan.
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Problemas de colaboración.
CP: Infección de las vías urinarias secundaria a sondaje vesical.
CP: Hiperglucemia secundaria a tratamiento con corticoides.
Diagnósticos enfermeros.
- Diagnósticos de autonomía:
Eliminación fecal/urinaria: Suplencia parcial.
Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia total.
Vestido y arreglo personal: Suplencia total.
Higiene corporal y cuidado de la piel: Suplencia total.
- Diagnósticos de independencia:
[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c neumonía y EPOC (ff) m/p disnea.
[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c ingesta pobre de líquidos (conocimiento y voluntad) m/p sequedad de la piel y oliguria.
[00085] Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la condición física (ff, voluntad) m/p debilidad.
[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro cognitivo (voluntad y conocimiento) m/p pronunciación poco clara2,3.
Problemas de colaboración:
CP: Infección de las vías urinarias secundaria a sondaje vesical.
- Objetivos:
- Detectar precozmente los signos y síntomas de la infección de orina.
- Prevenir la aparición de la infección de orina.
- Impedir el contagio en caso de que el cultivo sea positivo.
- Intervenciones:
- Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
- Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
- Realizar al paciente el sondaje intermitente limpio, cuando corresponda.
- Documentar la fecha de colocación de la sonda.
CP: Hiperglucemia secundaria a tratamiento con corticoides.
- Objetivos:
- Mantener la glucemia dentro de los niveles normales.
- Evitar la aparición de hiperglucemia.
- Detectar precozmente los signos y síntomas de hiperglucemia.
- Intervenciones:
- Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
- Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia
- Potenciar la ingesta oral de líquidos.
Diagnósticos enfermeros:
- Diagnósticos de autonomía:
Eliminación fecal/urinaria: Suplencia parcial:
-
-
- Objetivo: Facilitar la eliminación fecal y urinaria.
- Intervención: Ayuda para la eliminación.
- Actividades: Cuidados de la sonda vesical, insistirle y ayudarle a aumentar su ingesta de agua, etc.
-
Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia total.
-
-
- Objetivo: Facilitar la movilización cororal y conservar en todo momento una postural corporal. adecuada, así como la fuerza y tono muscular.
- Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y fuerza muscular
- Actividades: Se le enseñará a colaborar en las movilizaciones, cuidados destinados a evitar UPP, etc.
-
Vestido y arreglo personal: Suplencia total.
-
-
- Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y los objetos de arreglo personal.
- Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.
- Actividades: Enseñarle a escoger ropa así como a ponérsela, etc.
-
Higiene corporal y cuidado de la piel: Suplencia total.
-
-
- Objetivo: Mantener en todo momento la piel limpia y cuidada.
- Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel.
- Actividades: Se le realizará el aseo todos los días, se aplicarán cremas tópicas para favorecer la hidratación, se cortarán las uñas cuando precise.
-
- Diagnósticos de independencia:
[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c neumonía y EPOC (ff) m/p disnea.
Objetivo general: En un plazo de dos semanas Ángel mejorará sus problemas de disnea y aumentará su SO2.
Objetivo específico: Dentro de dos días enseñaremos a Ángel a utilizar de manera autónoma sus nebulizaciones.
NOC: [0415] Estado respiratorio.
- [41501] Frecuencia respiratoria.
- [41502] Ritmo respiratorio.
- [41507] Capacidad vital.
- [41511] Retracción torácica.
NIC: [3140] Manejo de la vía aérea.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, girándose y tosiendo.
- Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c ingesta pobre de líquidos (conocimiento y voluntad) m/p sequedad de la piel y oliguria.
Objetivo general: En un plazo de 2 semanas Ángel aumentará su volemia tras entender la importancia de ingerir líquidos para su salud.
Objetivo específico: A lo largo de la semana enseñaremos a Ángel los beneficios de ingerir una cantidad adecuada de agua y fomentaremos una ingesta de al menos 2 litros diarios.
NOC: [0602] Hidratación.
- [60205] Sed.
- [60211] Diuresis.
- [60215] Ingesta de líquidos.
- [60205] Turgencia cutánea.
NIC: [4180] Manejo de la hipovolemia.
- Monitorizar las entradas y salidas.
- Fomentar la ingesta de líquidos por vía oral.
- Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
[00085] Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la condición física (ff, voluntad) m/p debilidad.
Objetivo general: Dentro de 3 semanas Ángel habrá mejorado su condición física, pudiendo así realizar movilizaciones autónomas.
Objetivo específico: Mañana Ángel será trasladado a rehabilitación donde se le explicará la importancia de progresar poco a poco en la movilización con el fin de no caer en desuso ni atrofiarse.
NOC: [0208] Movilidad.
- [20801] Mantenimiento del equilibrio.
- [20802] Mantenimiento de la posición corporal.
- [20804] Movimiento articular.
- [20806] Deambulación.
NIC: [0140] Fomentar la mecánica corporal.
- Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales.
- Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo.
- Enseñar al paciente a utilizar la postura y la mecánica corporal para evitar lesiones cuando realiza cualquier actividad física.
[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro cognitivo (voluntad y conocimiento) m/p pronunciación poco clara.
Objetivo general: Dentro de 2 semanas Ángel mejorará su pronunciación y expresión lo cual favorecerá su comunicación con el resto.
Objetivo específico: Dentro de 2 días Ángel empezará a tener sesiones con una logopeda con la que realizará ejercicios de pronunciación.
NOC: [0902] Comunicación.
- Utiliza el lenguaje hablado.
- Utiliza el lenguaje de signos.
- Dirige el mensaje de forma apropiada.
NIC: [4920] Escucha activa.
- Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
- Ofrecer la respuesta en el momento adecuado para que refleje la compresión del mensaje recibido.
- Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender el contenido de la conversación2,3.
Desde el día que Ángel ingresó en planta (21 de enero), hasta el día de hoy (27 de enero) se puede observar una clara mejoría de su estado general respecto a su primer día en el hospital
Nada más llegar fue trasladado a una habitación vacía con el fin de aislarlo por gotas debido a su gripe A, la cual nos avisaron de que tenía incluso más probabilidades de esparcirse debido a las nebulizaciones del paciente.
Desde ese día hasta la actualidad el médico prescribió gafas nasales para SO2 <90%, así como un control de la temperatura corporal cada 12h.
Su movilidad no mejoró ninguno de los días que trabajé con él. El día 25 de enero se le propuso bajar a rehabilitación, pero manifestó mareos cuando procedían a llevarlo.
Su dolor durante la estancia no varió ya que desde el primer día no manifestó tenerlo ni tampoco lo haría después.
Los dos primeros días que estuvo ingresado fue dejado en dieta absoluta y al tercer día se progresó hasta dieta basal sin sal (por su hipertensión).
Los primeros días se le prescribió semi sedestación en cama para evitar la desaturación. El sexto día se le suprimieron sus nebulizaciones (Bromuro de ipratropio y salbutamol), además, ese mismo día le pasaron de intravenoso a oral el antibiótico que tomaba para combatir la neumonía (Aztreonam)
El último día se le sugirió sentarse en el sillón, donde aguantó algo más de lo normal (30 minutos) pero seguía sin ser capaz de andar ni ponerse de pie sin ayuda.
Respecto a la continencia, el paciente siguió llevando la sonda hasta mi último día en el hospital.
El día que abandoné la planta Ángel tenía un mucho mejor aspecto general respecto al que tenía los primeros días, se notaba que podía respirar algo mejor, tenía mejor humor, temblaba menos, dormía más…, cuando me fui, seguía en la misma habitación de la Cuarta Planta del Hospital San Jorge pero los médicos hablaban de trasladarlo al Hospital Provincial en los próximos días.
- Descriptores en Ciencias de la Salud. DeCS [Internet]. edición 2017. São Paulo (SP): BIREME / OPS / OMS. 2017 [acceso 23 de julio de 2023]. Disponible en: https://decs.bvsalud.org/es/
- NNNConsult [Base de datos en Internet]. ELSEVIER; [acceso 23 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- Luis Rodrigo, MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 9º ed. Elsevier; 2013.
