Caso clínico: abordaje de fractura luxación abierta de tobillo en un hospital comarcal.

2 febrero 2024

AUTORES

  1. Virginia Hernández Estallo. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  2. Judit Pilar Martínez Capablo. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  3. Llara Soteras López. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  4. María Castro Peña. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria de Aínsa, Huesca.
  5. María Corral Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  6. Marina Piñana Quesada. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.

 

RESUMEN

Un alto porcentaje de los casos de traumatología en urgencias de un Hospital comarcal ubicado en el Pirineo son causados por accidentes de montaña. En el caso de la escalada, se trata de lesiones de alta energía que requieren abordaje por la especialidad de traumatología, y en la mayoría de los casos, precisan un traslado hospitalario para tratamiento definitivo.

Es importante hacer una buena primera evaluación integral para conocer las necesidades específicas de cada paciente y ofrecer un plan de cuidados de calidad.

El paciente deberá comprender su nueva situación de salud y adaptar sus actividades de la vida diaria para una completa recuperación de la lesión.

PALABRAS CLAVE

Fractura, tobillo, luxación, reducción, enfermería.

ABSTRACT

A high percentage of trauma cases in the emergency department of a hospital located in the Pyrenees are caused by mountain accidents. In the case of climbing, these are high-energy injuries that require treatment by the specialty of traumatology, and in most cases, require a hospital transfer for definitive treatment.

It is important to make a good initial comprehensive evaluation to know the specific needs of each patient and offer a quality care plan.

The patient will need to understand their new health situation and adapt their activities of daily living for a full recovery from the injury.

KEY WORDS

Fracture, ankle, dislocation, reduction, nursing.

INTRODUCCIÓN

La frecuencia de fractura-luxación abierta de tobillo es baja, lo que la convierte en una combinación seria y complicada de tratar cuando se presenta junto con una fractura en el tercio distal de la tibia. La presencia de una luxación en las fracturas de tobillo altera la estrategia terapéutica, ya que es crucial abordar quirúrgicamente la articulación en un plazo no superior a las 6 horas. Este tipo de lesión se origina por traumas de alta energía y suele estar vinculado a otras lesiones debido a la naturaleza de su mecanismo de producción. Su presencia necesita de una evaluación detallada del enfermo en la cual es importante la habilidad del traumatólogo, para detectar lesiones asociadas, ya que algunas pueden causar la muerte1.

En este caso se complica, ya que es un rescate en montaña derivado al Hospital comarcal y posteriormente al Hospital de referencia para su tratamiento definitivo. Se pierde mucho tiempo en traslados y hay que actuar con premura.

El paciente presenta fractura luxación de abierta de tobillo derecho con exposición completa de tibia distal (Gustilo II/IIIA).

La clasificación de Gustilo para evaluar la gravedad de las fracturas abiertas describe 3 grupos de progresiva gravedad. Se fundamenta en la longitud de la herida abierta, grado de contaminación y extensión de la lesión de partes blandas en torno al hueso2.

Requiere abordaje por parte de traumatología para su correcta reducción, inmovilización y posterior traslado para tratamiento quirúrgico con osteosíntesis en el hospital que cuenta con los medios oportunos. Además de correcto manejo de los fármacos para control del dolor, posible infección al tratarse de una fractura abierta y colaboración con anestesia para reducción de la luxación.

Por parte de enfermería, requiere continua vigilancia de constantes vitales, manejo de accesos venosos periféricos para control del dolor y administración de los fármacos pertinentes, y manejo de la información necesaria para que el paciente se encuentre en un ambiente relajado y de confianza.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 52 años que acude al servicio de urgencias derivado por médico de montaña por probable fractura abierta de tobillo derecho tras caída escalando con fuerte impacto en el suelo.

-Datos personales:

Antecedentes personales: Sin enfermedades de interés.

Alergias: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación actual: Sin tratamiento habitual.

-Exploración en el servicio de Urgencias:

A la llegada a urgencias el paciente presenta una tensión arterial de 117/76 mmHg, frecuencia cardiaca 78 lpm, una saturación de oxígeno 98% y temperatura 36ºC.

Entra al box de vital en camilla, en la exploración se observa fractura luxación abierta de tobillo derecho con exposición completa de tibia distal (Gustilo II/IIIA). Pulsos distales conservados. Escala EVA: 8/10.

-Tratamiento en urgencias:

Se monitorizan constantes vitales y se canaliza vía periférica con abbocath 18G en el antebrazo izquierdo.

Se intenta reducción de luxación bajo sedación (midazolam) en box de vital sin éxito, por lo que se decide pasar a quirófano para miorrelajación y sedación por parte de anestesia.

Se administra Amchafibrin para control de la hemorragia y analgesia para control del dolor (Nolotil, Enantyum y Fentanilo).

-Tratamiento en quirófano:

En quirófano se consigue reducción parcial y cierre de partes blandas con grapas. Inmovilización con férula suropédica posterior. Sin déficits neurovasculares distales.

No se dispone de escopia en quirófano, por lo que se envía el paciente a Rx tras recuperación en URPA.

Se administra primera dosis de ATB IV, con 2g de cefazolina, 240mg de gentamicina y 500mg de metronidazol. Administrada dosis de vacuna antitetánica.

Se procede al traslado interhospitalario para tratamiento quirúrgico definitivo.

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente.

Saturación inicial basal de 98%. Auscultación pulmonar normal.

2. Comer y beber.

El paciente se mantiene en ayunas para posterior cirugía.

3. Eliminación.

Durante su estancia en urgencias, no precisa evacuación de ningún tipo. Necesitará ayuda.

4. Moverse.

Durante su estancia en urgencias el paciente es movilizado con transfer y en camilla. Precisará muletas para la deambulación tras la cirugía.

5. Reposo/sueño.

No presenta alteraciones.

6. Vestirse.

Precisa de ayuda para desvestirse y vestirse, le ayudamos el personal de enfermería.

7. Temperatura.

Se mantiene afebril.

8. Higiene/piel.

Sufre un deterioro de la integridad cutánea al tratarse de una fractura abierta.

9. Evitar peligros/seguridad.

Valorar el dolor del paciente, administrando medicación para control del mismo.

10. Comunicación.

No presenta alteraciones.

11. Creencias/valores.

Los problemas de salud no repercuten en su religión.

12. Trabajar/realizarse.

Precisará la baja laboral hasta su recuperación post-cirugía.

13. Recrearse.

No presenta alteraciones.

14. Aprender.

No presenta alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC3

*NANDA 00004: Riesgo de Infección r/c destrucción tisular.

-NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas 01101.

-NIC: Protección contra las infecciones. 06650.

-Actividades: Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

*NANDA 00046: Deterioro de la integridad cutánea.

-NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101).

-NIC: Cuidados de las heridas (3660).

-Actividades: Anotar las características de la herida y de cualquier drenaje producido. Comparar y registrar cualquier cambio producido en la herida. Si es preciso se realizarán curas ajustadas a las necesidades de la herida.

*NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física r/c lesión y dolor articular, manifestado por dificultad y disminución de la amplitud de movimientos.

-NOC: Deambular (0200).

-NIC: Manejo de presiones (0305).

-Actividades: Aplicar protectores si fuese necesario y evitar puntos de presión en las partes corporales afectadas.

*NANDA 00088: Deterioro de la deambulación r/c el dolor y la incapacidad de realizar ciertos movimientos.

-NOC: Deambular (0200).

-NIC: Terapia de ejercicios: Deambulación (0221).

-Actividades: Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario, y facilitarle información sobre el uso de muletas una vez dada el alta tras la cirugía.

*NANDA 00109: Déficit del autocuidado: vestido r/c alteraciones de la movilidad articular, manifestado por dificultad para ponerse o quitarse la ropa de la parte inferior del cuerpo.

-NOC: Autocuidados: vestir (0302).

-NIC: Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal (1802).

-Actividades: Estar disponible para ayudar al paciente en las actividades relacionadas con vestirse y animarle con refuerzos para realizarlo solo.

*NANDA 00132: Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos).

-NOC: Nivel del dolor (002102).

-NIC: Manejo del dolor (1400).

-Actividades: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición, duración, frecuencia o severidad y factores desencadenantes. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados en lo que analgesia se refiere correspondientes.

*NANDA 00228: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo).

-NOC: Perfusión tisular: periférica (1400).

-NIC: Precauciones circulatorias (4070).

-Actividades: Monitorear los pulsos periféricos de manera bilateral, valorar la coloración y la temperatura de la piel, evaluar las capacidades del paciente para el autocuidado (especialmente con respecto al cuidado de los pies).

 

CONCLUSIONES

Tras el diagnóstico de Fractura-luxación de tobillo derecho, reducción e inmovilización de la misma, el paciente es trasladado a otro Hospital para tratamiento quirúrgico definitivo en UVI móvil. Se administra analgesia pautada por traumatología y anestesia, así como primera dosis de antibiótico IV. Administrada también una dosis de vacuna antitetánica.

Se le explica en todo momento el procedimiento a seguir y se resuelven las dudas pertinentes. El paciente se muestra tranquilo, se le informa de las secuelas posteriores a la cirugía y de la necesidad de ayuda para la deambulación con muletas. Firma consentimiento de traslado en ambulancia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mengana JLN. Fractura-luxación abierta de tobillo y fractura de tibia. Rev Cuba Med Mil [Internet]. 2022 [citado el 2 de noviembre de 2023];51(4):02201903. Disponible en: https://revmedmilitar.sld.cu/index.php/mil/article/view/1903/1474
  2. Camporro-Fernández D, Ontaneda-Rubio A, Castellanos-Morán M. Tratamiento de fracturas abiertas de tibia grado IIIB-IIIC de Gustilo con colgajos libres microvascularizados. Cir plást iberolatinoam [Internet]. 2015 [citado el 2 de noviembre de 2023];41(3):283-93. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922015000300008&lang=es
  3. Amaya F. Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado 2021 – 2023, [Internet]. Diagnósticos NANDA. 2020 [citado el 2 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/

 

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