Caso clínico: abordaje de quemaduras de segundo grado en atención primaria

8 mayo 2023

AUTORES

Victoria Subías Urbano. Enfermera Especialista familiar y comunitaria. Enfermera en CS Garrapinillos, Zaragoza.
Pilar Artiaga Irache. Graduada en Enfermería. Enfermera en Atención Primaria Sector III: CS Garrapinillos, Zaragoza.
Clara Lombera Álvarez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
Marta Castillo Quilez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
Iria Belmonte Azábal. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
Encarnación Sancho Alcañiz. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.

RESUMEN

Una quemadura es una lesión en la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por la acción de agentes: físicos, químicos y biológicos, que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares implicadas. El 80-90% son producidas por agentes térmicos (escaldaduras). Cuando la quemadura sobrepasa el 10-15% de la superficie corporal total, estas sustancias pasan también al torrente circulatorio y se extienden provocando alteraciones sobre los órganos, pudiendo llegar a provocar el SIRS (síndrome inflamatorio reactivo sistémico. En quemaduras mayores de un 10% de Superficie Corporal Quemada, ocurre reacción de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el área quemada, sino, generalizada, da como resultado la formación de edema en tejido no quemado^1,2_.

Se clasifican comúnmente según profundidad (ANEXO 1) y extensión (regla 9 Wallace) (ANEXO 2). Para realizar la valoración de la quemadura es necesario determinar: la extensión (% de superficie corporal quemada), el grado de profundidad y la localización. También, hay que considerar: las circunstancias del accidente, los antecedentes personales y la localización (factores agravantes) (ANEXO 3)¹_.

En cuanto a las quemaduras manejadas de manera ambulatoria se debe seguir una serie de recomendaciones: para la limpieza de las quemaduras solo se debe utilizar agua potable o suero fisiológico con un jabón suave para lavar las quemaduras leves. Los antisépticos pueden interferir en el proceso de cicatrización. Para el manejo de las flictenas y del epitelio necrosado, en ampollas rotas, se elimina el tejido necrótico, en ampollas íntegras, líquido turbio o que se rompen con facilidad, extensas o de piel fina, removerlas de forma estéril y en ampollas íntegras con líquido limpio, pequeñas (< 6 mm) se dejan intactas¹_.

El principal objetivo de la cura es limitar el crecimiento de microorganismos, evitando posibles infecciones y favoreciendo la epitelización. Antibióticos tópicos No se recomienda el uso rutinario de antibióticos tópicos en el tratamiento de las quemaduras menores. Sulfadiazina argéntica (Silvederma®, Flammazine®) Es el antibiótico tópico de primera elección. Tiene acción antimicrobiana contra gram (+), gram (-), pseudomona aeruginosa y cándidas. Es hidrófila (aplicación y retirada fácil). Poca penetración en las escaras. Está contraindicado en menores de 2 meses, déficit de G6PDH y embarazadas. Puede retrasar el cierre de la herida y debe suspenderse en fase de reepitelización. Las curas son cada 12-24 horas^1,3_.

En cuanto a apósitos se emplearán según las características de la quemadura. El tipo de apósito debe establecerse de forma individualizada según las características de cada lesión: profundidad, extensión, localización, riesgo de infección, fase evolutiva, exudación, sensibilidad, dolor y pautas de curas posibles¹_.

Las quemaduras de primer grado no requieren ningún tratamiento tópico específico. Para disminuir el dolor, se pueden emplear cremas hidratantes, de aloe vera y analgesia vía oral. El uso de corticoides tópicos está actualmente desaconsejado¹_.

En quemaduras de segundo grado superficial, una opción adecuada serían las gasas con parafina (linitul), solas o asociadas a antibióticos según las características de la herida. Sí extensas, valorar apósitos hidrocoloides con plata o biosintéticos (aquacel, comfeel, urgotul)¹_.

En las quemaduras de poca gravedad, para evitar en lo posible las cicatrices, se recomienda hidratar la zona de la quemadura una vez reepitelizada y caída la cicatriz (aceite rosa de mosqueta, Repavar®), y emplear protección solar de pantalla durante el día los 6 meses posteriores a la quemadura. Existen productos que se comercializan, como reductores de cicatrices con base de silicona como stratatriz® y mepiform®¹_.

Por último, para una actuación completa habría que revisar la cobertura de vacunación frente al tétanos y completarla en caso de que fuera necesario.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, atención primaria.

ABSTRACT

A burn is an injury to the skin or other organic tissue caused mainly by the action of agents: physical, chemical and biological, which induces the denaturation of the tissue proteins involved. 80-90% are produced by thermal agents (scalds). When the burn exceeds 10-15% of the total body surface, these substances also enter the bloodstream and spread, causing changes in the organs, and may even cause SIRS (systemic reactive inflammatory syndrome). In burns greater than 10% of Burned Body Surface, a reaction of increased capillary permeability occurs, no longer in the burned area, but rather, generalized, resulting in the formation of edema in unburned tissue.

They are commonly classified according to depth (APPENDIX 1) and extension (Wallace 9 rule) (APPENDIX 2). To assess the burn, it is necessary to determine: the extent (% of burned body surface area), the degree of depth, and the location. Also, it is necessary to consider: the circumstances of the accident, the personal history and the location (aggravating factors) (ANNEX 3).

As for burns managed on an outpatient basis, a series of recommendations should be followed: for cleaning burns, only use drinking water or saline solution with mild soap to wash minor burns. Antiseptics can interfere with the healing process. For the management of blisters and necrotic epithelium, in ruptured blisters, remove the necrotic tissue, in intact blisters, cloudy fluid or that break easily, extensive or with thin skin, remove them sterilely and in intact blisters with fluid clean, small (< 6 mm) are left intact.

The main objective of the cure is to limit the growth of microorganisms, avoiding possible infections and favoring epithelization. Topical antibiotics The routine use of topical antibiotics in the treatment of minor burns is not recommended. Silver sulfadiazine (Silvederma®, Flammazine®) It is the topical antibiotic of first choice. It has antimicrobial action against gram (+), gram (-), pseudomonas aeruginosa and candida. It is hydrophilic (easy application and removal). Little penetration in the bedsores. It is contraindicated in children under 2 months, G6PDH deficiency and pregnant women. It can delay the closure of the wound and should be suspended in the re-epithelialization phase. The cures are every 12-24 hours.

Regarding dressings, they will be used according to the characteristics of the burn. The type of dressing must be established individually according to the characteristics of each lesion: depth, extension, location, risk of infection, evolutionary phase, exudation, sensitivity, pain and possible cure patterns.

First degree burns do not require any specific topical treatment. To reduce pain, moisturizing creams, aloe vera and oral analgesia can be used. The use of topical corticosteroids is currently discouraged.

In superficial second degree burns, a suitable option would be paraffin gauze (linitul), alone or associated with antibiotics depending on the characteristics of the wound. If extensive, consider hydrocolloid dressings with silver or biosynthetics (aquacel, comfeel, urgotul…)

In minor burns, to avoid scarring as far as possible, it is recommended to moisturize the burned area once the scar has been re-epithelialized and fallen (rosehip oil, Repavar®), and to use sunscreen protection during the day 6 months after the burn. There are products that are marketed, such as silicone-based scar reducers such as stratatriz® and mepiform®.

Finally, for a complete action, it would be necessary to review the vaccination coverage against tetanus and complete it if necessary.

KEY WORDS

Burn, primary care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 72 años que acude a consulta de enfermería de Atención Primaria por quemadura producida hace 10 días producida con caldo hirviendo. Se ha estado curando a diario con povidona yodada. Se observa en la consulta pérdida de dermis de 3x3cm en cara anterior de muñeca izquierda. Presenta zona perilesional eritematosa, y lecho con restos de piel y tejido con algo de fibrina.

Datos clínicos:

AM: migraña, hipotiroidismo, bronquitis asmática

AQ: apendicectomía, herniorrafia umbilical.

Medicación habitual:

OMEPRAZOL 20MG 1 CAP. / 24 h.
PRIMPERAN 1MG/ML 2 ML / 8 h.
VIDESIL 25.000UI |1 SOB. / 15 d.
VENTOLIN 100 MCG/INHAL 2 PUL. / 8 h.
ENANTYUM 25 MG (a demanda).
VALIUM 5MG 1/24h.
SIMVASTATINA 10MG 1 COM. / 24 h.
LEVOTIROXINA SANOFI 100MCG 1 COM. / 24 h
TRYPTIZOL 10MG.

Alergias:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Valoración clínica:

Edad: 72 años.
Peso: 81 kg.
Talla: 158 cm.
IMC: 32.4.
Tensión arterial: 140/80 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 75 ppm.
Temperatura: 36.8 ºC.
Saturación oxígeno: 98%.
EVA: 4

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

La paciente no presenta dificultad para respirar. Coloración de la piel normal y saturación de oxígeno dentro de la normalidad.

Comer y beber:

La paciente mantiene un IMC de 32.4 obesidad tipo I según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Realiza una alimentación equilibrada basada en la Dieta Mediterránea. Ingiere alrededor de litro y medio de agua diaria. Mantiene todas las piezas dentales pudiendo realizar una buena deglución.

Eliminación:

No tiene incontinencias de ningún tipo. Coloración de las heces y orina normal.

Moverse:

Camina una hora al día, tres días a la semana.

Reposo/sueño:

Sufre de insomnio por preocupaciones familiares por lo que toma medicación recetada por su médico antes de irse a dormir.

Vestirse:

Es independiente para vestirse y desvestirse. Presenta un aspecto físico limpio y adecuado.

Temperatura:

Mantiene una temperatura corporal normotermia.

Higiene/piel:

Quemadura grado II en cara anterior de muñeca derecha.

Evitar peligros/seguridad:

Dolor leve en la zona lesionada y ligero prurito. Pauta de vacunación antitetánica completa.

Comunicación:

Se expresa con claridad y utiliza un lenguaje coherente.

Creencias/valores:

No manifiesta interés de carácter religioso.

Trabajar/realizarse:

Ama de casa.

Recrearse:

Sus momentos de ocio los gasta tomando café con sus amigas y haciendo funciones del hogar.

Aprender:

Acude a consulta porque identifica un estancamiento en la evolución de la herida en búsqueda de soluciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Riesgo de infección relacionado con la destrucción tisular producida por la quemadura [00004].

NOC [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

190220 Identifica factores de riesgo.
190221 Reconoce los factores de riesgo personales.
190202 Controla los factores de riesgo ambientales.
190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
190213 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

NOC [1101] Integridad tisular piel y membranas mucosas.

Indicadores:

110101 Temperatura de la piel.
110102 Sensibilidad.
110104 Hidratación.
110111 Perfusión tisular.
110113 Integridad de la piel.
110105 Pigmentación anormal.

NIC [6540]Control de infecciones.

Actividades:

Mantener técnicas de aislamiento necesarias.
Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
Poner en práctica precauciones universales.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

NIC [6550] Protección contra infecciones.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localización.
Observar la vulnerabilidad del paciente a infecciones.
Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o exudados en la piel y mucosas.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Fomentar el descanso.

Dolor agudo relacionado con el proceso de la quemadura. [00132].

NOC [1605] Control del dolor.

Indicadores:

160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160503 Utiliza medidas preventivas.
150505 Utiliza los analgésicos en forma apropiada.
160508 Utiliza los recursos disponibles.
160509 Reconoce síntomas asociados al dolor.
160511 Refiere dolor controlado.

NOC [2102] Nivel del dolor.

Indicadores:

210201 Dolor referido.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210208 Inquietud.
210212 Presión arterial.
210214 Sudoración.

NIC [1400] Manejo del dolor.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Enseñar los principios del manejo del dolor.

NIC [2210] Administración de analgésicos.

Actividades:

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias medicamentosas.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.

EVOLUCIÓN

Se comienza pauta de curas dirigida por enfermería del centro de salud consistente en limpieza exhaustiva con suero fisiológico. Aplicación de urgoclean Ag, apósito con tecnología lipo-coloide impregnado en plata l. Se repite el proceso cada 72h durante una semana. Posteriormente presenta piel de nueva aparición y lecho con tejido de granulación, se cambia pauta a urgostart plus, apósito con fibras poliabsorbentes impregnadas con la tecnología lípido coloidal y se repite el proceso cada 72 horas durante otra semana. A los 10 días desde la primera atención en el centro la herida se encuentra completamente cicatrizada. Se explican a la paciente los cuidados de la cicatriz: hidratación, protección solar.

CONCLUSIONES

Es fundamental que los profesionales de enfermería, en el ámbito de atención primaria, sepan proporcionar unos cuidados de calidad al paciente con quemaduras, disminuyendo de esta manera la variabilidad en la práctica clínica enfermera, así como la aparición de complicaciones. Haciendo especial hincapié en la necesidad de que conozcan cómo realizar una correcta valoración inicial y cómo manejar el gran número de productos disponibles de material de curas y los distintos escenarios posibles.

BIBLIOGRAFÍA

Manrique Martínez I, Angelats Romero CM. Abordaje de las quemaduras en atención primaria. Pediatr Integr [Internet]. 2019;23(2):81-9. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2019/xxiii02/02/n2-081-089_IgnManrique.pdf
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/burns
Jiménez R, García F. 1134-928X-geroko-29-01-45. Helcos [Internet]. 2018;1(Manejo de las quemaduras de primer y segundo grado en atención primaria):1-7. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v29n1/1134-928X-geroko-29-01-45.pdf

ANEXOS

ANEXO 1