Caso clínico: actuación de la matrona ante una gestante diagnosticada de amenaza de parto pretérmino.

AUTORES

1. María Rodríguez Sánchez. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Marta Doñate Cuartero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Alba García Castillo. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Judith Macía Lapuente. Matrona en el Centro de Salud de Tauste.
5. Laura Martín Tarifa. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Lorena Ordovás Rodríguez. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El parto se considera a término cuando tiene lugar iniciada la 37 semana de gestación. El inicio de trabajo de parto antes de esta semana puede ocasionar un parto prematuro, que conlleva una morbimortalidad más elevada que va en aumento a medida que disminuyen las semanas de gestación.

Existen diversos factores sociales, biológicos, ginecológicos y obstétricos entre otros que pueden ser la causa del desencadenamiento del trabajo de parto, es importante conocerlos, ya que nos pueden ayudar al diagnóstico e identificación de pacientes con riesgo de parto pretérmino.

Es importante identificar una amenaza de parto pretérmino, ya que la instauración de tratamiento mediante tocólisis puede pararlo o ayudar a conseguir retrasar el parto lo máximo posible, con la intención de conseguir una maduración pulmonar fetal óptima mediante corticoides.

Una amenaza de trabajo de parto puede afectar de diferentes maneras a la gestante, por ello es fundamental realizar un plan de cuidados por parte de enfermería, para poder aportar beneficios en los ámbitos más afectados de la paciente y lograr junto al tratamiento farmacológico una atención integral de la madre.

PALABRAS CLAVE

Trabajo de parto prematuro, recién nacido prematuro, tocólisis, nacimiento prematuro, contracción uterina.

ABSTRACT

Delivery is considered full term when it takes place after the 37th week of gestation. The onset of labor before this week can cause premature delivery, which carries a higher morbidity and mortality that increases as the weeks of gestation decrease.

There are various social, biological, gynecological and obstetric factors, among others, that may be the cause of the triggering of labor. It is important to know them, since they can help us diagnose and identify patients at risk of preterm birth.

It is important to identify a threat of preterm delivery, since the establishment of treatment by tocolysis can stop it or help to delay delivery as much as possible, with the intention of achieving optimal fetal lung maturation using corticosteroids.

The threat of labor can affect the pregnant woman in different ways, for this reason it is essential to carry out a care plan by nursing, in order to provide benefits in the most affected areas of the patient and achieve comprehensive care together with pharmacological treatment of the mother.

KEY WORDS

Obstetric labor, premature, infant, premature, tocolysis, premature birth, uterine contraction.

INTRODUCCIÓN

Una de las causas más relevantes de morbimortalidad neonatal e ingreso hospitalario durante la gestación, por detrás del parto a término, es el inicio de trabajo de parto pretérmino, 10 y cuenta con una prevalencia en nuestro medio del 9%¹.

Un parto pretérmino se define como aquel que ocurre entre la 24+0 y la 36+6 semanas de gestación¹.

La amenaza de parto pretérmino se puede diagnosticar por la aparición de dinámica uterina (DU) dolorosa y regular, que ocasiona cambios cervicales antes de la semana 37 de gestación^{8, 10}. Algunos autores añaden a la definición la necesidad de que la presentación fetal ejerza presión sobre el segmento uterino inferior⁸.

La DU la podemos valorar mediante el registro cardiotocográfico (RCTG). A diferencia de las contracciones de Braxton-Hicks, las contracciones efectivas serían dolorosas, palpables y al menos 4 cada 20 minutos¹.

En la actualidad existen pruebas objetivas para el diagnóstico de una amenaza de parto pretérmino como son la medida de la longitud cervical por medio de una ecografía con sonda transvaginal y el test de fibronectina¹⁰.

La fibronectina es una glucoproteína que se encuentra entre la decidua y el corion. Es una prueba que cuenta con un valor predictivo negativo alto, muy útil para descartar un parto inminente¹. La detección de fibronectina en vagina nos indica una ruptura de la barrera maternofetal¹. Valores iguales o mayores a 50 ng/mg se asocia a mayor riesgo de parto pretérmino¹¹.

En España el diagnóstico es fundamentalmente con la medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal, según el protocolo de la SEGO. Técnica que cuenta con alta reproducibilidad y baja variabilidad interobservadores².

Del total de episodios de APP en gestantes, tan solo un 30-40% terminan teniendo un parto pretérmino¹. La OMS dice que la tasa de partos prematuros se encuentra entre el 5 y el 18% dependiendo del país⁴, siendo un 7% en España⁵.

La causa de la amenaza de parto prematuro suele ser multifactorial, no obstante predominan los factores maternos, uterinos, siendo la infección intraamniótica y la inflamación las causas más comunes^7,8.

Algunos autores desglosan los factores de riesgo del parto prematuro de la siguiente manera⁶:

• Factores socio-biológicos, como < 20 o > de 35 años, la raza negra, IMC < 19,8 o >35, o el consumo de tabaco o cocaína.
• Antecedentes gineco-obstétricos: periodo intergenésico < a 6 meses, parto prematuro anterior, aborto previo, malformaciones uterinas o conización cervical previa.
• Características de la gestación actual como pueden ser vaginosis, sangrados vaginales o sobredistensión uterina, lo que recogería los embarazos gemelares.

Otros autores añaden a estas causas el estrés físico o psicológico y los embarazos logrados por técnicas de reproducción asistida entre otras⁸.

El tratamiento de la amenaza de parto pretérmino está basado principalmente en retrasar al menos 48h el parto para poder administrar las dosis precisas de corticoides para maduración pulmonar fetal adecuada para la supervivencia fuera del útero y la neuroprotección fetal por medio de sulfato de magnesio^9,10. La maduración pulmonar con corticoides se realiza entre las 24 y 34 sg disminuyendo la morbimortalidad neonatal ya que disminuye el distrés respiratorio, las hemorragias intracraneales y la muerte entre otras⁹. El tratamiento farmacológico consiste en agentes tocolíticos, solo cuando exista viabilidad fetal, y antibióticos si existe sospecha o infección confirmada⁸.

Existen medidas no farmacológicas para prevenir el parto pretérmino como el reposo y la abstención de relaciones sexuales, que se recomiendan, pero no cuentan con evidencia científica disponible que las avale⁸.

Respecto a la tocólisis, podemos hablar de diferentes fármacos, los más utilizados el Atosiban y el Nifedipino. Ambos cuentan con una acción tocolítica efectiva similar para retrasar el parto. Centrándonos en sus diferencias, el Atosiban tiene como ventaja mayor seguridad con menor tasa de eventos adversos tanto maternos como fetales, pero tiene un elevado coste. El Nifedipino es más económico y fácil de administrar, pero cuenta con efectos adversos importantes en la madre³.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Gestante de 29+3 semanas de gestación, que acude a urgencias de maternidad por dolor abdominal. No refiere sangrado ni pérdida de líquido amniótico. Nota movimientos fetales.

En la exploración encontramos una altura de fondo uterino acorde a las semanas de gestación actual.

En la especuloscopia se visualiza cérvix de multípara, puntiforme, normoepitelizado, cerrado y con flujo de aspecto normal.

DATOS CLÍNICOS:

• Edad: 33 años.
• Nacionalidad: española.
• Paridad: G1.
• Grupo sanguíneo: 0 +.
• Alergias: sin alergias conocidas hasta la fecha.
• Antecedentes médicos personales: hipotiroidismo gestacional.
• Antecedentes quirúrgicos: salpinguectomía derecha.
• Antecedentes familiares: sin interés.
• Medicamentos: Yodocefol, Eutirox, Tromalyt.

VALORACIÓN CLÍNICA:

• Peso: 95Kg.
• Talla: 167 cm.
• TA: 136/87 mmHg.
• FC: 99 lpm.
• SAT O2: 98%.
• FR: 16 rpm.
• Tª: 36.2ºC.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Se canaliza vía periférica, se extrae analítica de sangre completa, se recoge y se cursa sedimento en orina simple y urocultivo y se recogen muestras para cultivo de exudado vaginal, endocervical y vagino-rectal, con los siguientes resultados:

• Bioquímica: PCR 1,35 mg/dl; GFR-CKDEPI 121,49 (función renal).
• Hemograma: Leucocitos 14,70.
• Sedimento: Leucocitos 10-25 por campo por 400 aumentos.
• Urocultivo: Negativo.
• Combur test: leucocitos +.
• Exudado vaginal: Flora mixta bacteriana; Negativo para hongos.
• Exudado endocervical: Negativo.
• Cultivo vagino-rectal: No crecimiento de S. Agalactiae (Grupo B).
• Se realiza ecografía abdominal y transvaginal.
• Ecografía Transvaginal: cervicometría de 19 mm. No funneling ni Sludge. No acortamiento cervical con Valsalva.
• Ecografía abdominal: feto único colocado en cefálica, con latido cardiaco fetal positivo. Placenta anterior normoinserta. Cantidad de líquido amniótico dentro de la normalidad.
• Se realiza registro cardiotocográfico (RCTG).
• RCGT: feto reactivo con adecuada variabilidad, línea de base en 145 lpm. Se visualizan aceleraciones y no se observan deceleraciones. Se observa irritabilidad uterina.

TRATAMIENTO:

Se habla con la paciente y se decide ingreso en planta con reposo, para iniciar tratamiento con tocolíticos con el objetivo de frenar el parto.

Se inicia protocolo de Atosiban en urgencias y se continúa en la planta.

Se administra en urgencias una dosis intramuscular de corticoides (Celestone) para ayudar a la maduración pulmonar fetal. Se administra una segunda dosis en planta a las 24 horas.

VALORACIÓN VIRGINIA HENDERSON¹²

1. Respiración y circulación. Dentro de la normalidad.
2. Alimentación e hidratación. No precisa ayuda.
3. Eliminación. Normal. No precisa ayuda.
4. Movilidad. Reposo absoluto.
5. Reposo/sueño. Precisa ayuda farmacológica por situación estresante.
6. Vestirse/desvestirse. Normal.
7. Termorregulación. Normal.
8. Higiene y estado de la piel. Buena higiene.
9. Seguridad. Consciente.
10. Comunicación. No presenta dificultad. Verbaliza sus dudas acerca de la situación y el tratamiento
11. Creencias y valores. No practicante.
12. Autorrealización. Situación laboral activa hasta el momento.
13. Actividades recreativas y ocio. Normal.
14. Aprendizaje. Adecuado.

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA-NIC-NOC^13-15

• 00004 Riesgo de infección.

El Riesgo de infección es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

Factores de riesgo.

• Procedimientos terapéuticos invasivos.
• Rotura de la membrana amniótica.

Problemas asociados.

• Procedimiento invasivo.
• Ruptura prematura de la membrana amniótica.
• Ruptura prolongada de la membrana amniótica.

• 00058 Riesgo de deterioro de la vinculación entre padres y el lactante/niño.

Alteración del proceso interactivo entre los padres o persona significativa y el lactante/niño que fomenta el desarrollo de una relación recíproca protectora y formativa.

Factores de riesgo.

• Niño prematuro, lactante o niño enfermo e incapaz de iniciar efectivamente el contacto parental debido a una alteración en la organización de la conducta.
• Separación.

• 00095 Deterioro del patrón del sueño.

Estado en el que la persona presenta una desorganización de la cantidad y calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.

Factores relacionados.

• Pensamientos repetitivos antes del sueño.
• Ansiedad.
• Temores.

Características definitorias.

• Referencias verbales de sensación de no haber descansado bien o no haber descansado lo suficiente.
• Desvelo prolongado e insomnio mantenido.

NOC: 0003 Descanso; 0004 Sueño.

NIC: 5230 Aumento del afrontamiento.

• Actividades: Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento; Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

NIC: 1850 Mejorar el sueño.

• Actividades: Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente; Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al sueño.

• 00146 Ansiedad.

La ansiedad es el estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta de tipo vegetativo; existe un sentimiento de aprehensión causado por la anticipación de un peligro. Se trata de una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. El origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el individuo.

Factores relacionados:

• Crisis situacional o de maduración.
• Amenaza de muerte y amenaza de cambio en el estado de salud.
• Estrés.

Características definitorias.

• Aprehensión e incertidumbre.
• Preocupación crecimiento

NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad; 1208 Nivel de depresión.

NIC: 5820: Disminución de la ansiedad; 5270 Apoyo emocional.

• Actividades: Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico; Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

NIC: 5240: Asesoramiento.

• Actividades: Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. Demostrar empatía, calidez y sinceridad; Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.

• 00209 Riesgo de alteración de la diada materno-fetal.

Riesgo de alteración de la díada simbiótica materno-fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo.

Factores relacionados:

• Complicaciones del embarazo (ej.: rotura prematura de membranas, placenta previa o desprendimiento de placenta, retraso en los cuidados prenatales, gestación múltiple).

• 00251 Control emocional inestable.

Impulso incontrolable de expresión emocional exagerada e involuntaria.

Factores relacionados:

• Alteración emocional.
• Factor estresante.
• Trastorno del estado de ánimo.

Características definitorias:

• Dificultades relacionadas con el control de las emociones como son, problemas para usar expresiones faciales, expresar emociones incongruentes o vergüenza relacionada con dichas expresiones.

NOC: 1302 Afrontamiento de problemas; 1404 Autocontrol del miedo.

NIC: 5270 Apoyo emocional.

• Actividades: Comentar la experiencia emocional con el paciente; Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo; Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

NIC: Aumentar los sistemas de apoyo.

• Actividades: Determinar el grado de apoyo familiar; Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.

CONCLUSIÓN

El embarazo es un proceso fisiológico que en la mayoría de las ocasiones discurre con normalidad, concluyendo con un nacimiento a término del neonato. Existen diversas situaciones, ya sea por causas desconocidas o idiopáticas, que ocasionan que se desencadene el parto de manera anticipada. Es fundamental la detección de ello a tiempo, para realizar una valoración del caso en concreto y si es viable establecer un tratamiento que nos ayude a detener el parto y posponer todo lo posible para lograr un bienestar materno-fetal adecuado, y disminuir la morbimortalidad de ambos.

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