Caso clínico: alteración de la conducta con agudización post pandemia.

AUTORES

1. Alba Usón Hernández. Graduada en Enfermería. Unidad de Psiquiatría Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Esther Martínez Casorrán. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Mª Pilar Mozota Pablo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Amaia Iriondo Aznárez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Noemi Gracia Morillas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Elena Ibáñez Soro. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Paciente de 40 años diagnosticado de alteración de la conducta, con coeficiente intelectual disminuido que, tras el confinamiento domiciliario por Sars-Covid19, muestra una gran regresión motora y motriz, temor al contacto con el resto de las personas, y dificultad en realizar las actividades de la vida diaria debido a su postura corporal cercana a la catatonia.

 

PALABRAS CLAVE

Conducta, fobia social, actividades de la vida diaria, catatonia.

 

ABSTRACT

40-year-old patient diagnosed with behavioral disturbance, with a decreased IQ that, after home confinement due to Sars-Covid19, shows great motor regression, fear of contact with other people, and difficulty in performing activities of daily life because of his body posture which is close to catatonia.

 

KEY WORDS

Behavior, social phobia, activities of daily living, catatonia.

 

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta son muy diversos y variados entre sí, por lo que el DSM-5 los clasifica de la siguiente forma:

• Trastorno negativista desafiante: Consiste en un patrón de persona de fácil irritabilidad, que se enfada con frecuencia y adopta actitudes desafiantes, vengativas o combativas.
• Trastorno explosivo intermitente: Conducta de falta de control de impulsos manifestando alto grado de agresividad tanto verbal como física, hacia otras personas, objetos e incluso animales.
• Trastorno de la conducta: Puede clasificarse según la etapa vital en la que el trastorno se manifiesta, pudiendo ser de inicio infantil, inicio adolescente e inicio no especificado. Además, también se tendrá en cuenta si existen emociones prosociales limitadas y la gravedad de este (leve, moderado o grave). El patrón más característico y propio de la patología es el comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos del resto de personas y normas tanto sociales como legales o de otra índole.
• Trastorno de la personalidad antisocial: Tendencia al incumplimiento de normas legales, conductas de engaño o estafa, agresividad, impulsividad, ausencia de remordimiento, conductas imprudentes que ponen en riesgo incluso su salud personal, etc.
• Piromanía: Patrón conductual de provocación de fuegos de forma intencionada por fascinación, curiosidad, placer, alivio o incluso excitación afectiva.
• Cleptomanía: Incapacidad de resistir impulsos hacia la voluntad de robar objetos que no van a ser usados para un fin específico, si no, que son robados por el simple hecho de robar algo. El robo en sí produce sensación de placer, o búsqueda de tensión emocional.
• Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado: Esta categoría hace referencia a aquellas situaciones patológicas que conforman las características de dificultad de control de impulsos, conductas disruptivas, entre otros, que afectan al individuo en todas sus esferas.
• Trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado: También aplican de conductas disruptivas y de mala gestión en control de impulsos; pero en este caso no encajan en los criterios de otras patologías especificadas en el manual DSM-5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente previamente conocido en el servicio de salud mental, derivado por su psiquiatra de referencia para ingresar en unidad de corta estancia de psiquiatría. Varón de 40 años que reside en el domicilio familiar junto con sus progenitores. Tiene una hermana y la relación entre su núcleo familiar es favorable y armoniosa. Presenta un trabajo no cualificado con buen rendimiento hasta hace un mes. No consumo de tóxicos.

El paciente es derivado por su psiquiatra de referencia para estudiar cuadro y ajuste de tratamiento psicofarmacológico, teniendo en cuenta que presenta reacciones extrapiramidales a los antipsicóticos. Pendiente de realizar TC cerebral. Durante la entrevista el paciente presenta intensa angustia, y esta se mantiene con los familiares que le acompañan, quienes explican que desde el inicio de la pandemia por SARS-CoV-2 han percibido un aumento de nerviosismo y angustia por parte del paciente, motivo por el cual se vinculó con la red de salud mental. La familia refiere que en los últimos meses el paciente ha reducido la realización de actividades de ocio, así como dificultad para la realización de tareas sencillas (poner el microondas, atarse los zapatos, etc.). Sorprende un gran receso en el movimiento motriz. Marcha rígida, inestable, irregular y titubeante, con pérdida del balanceo de brazos. Además, está disminuida en amplitud y velocidad, arrastrando los pies, con aumento de base de sustentación, balanceo hacia atrás y dificultad para realizar cambios bruscos de dirección. Al hablar se percibe lentitud de respuesta, bloqueos del pensamiento, actitud ‘’congelada’’ al intentar expresarse o mover las manos para emplearlas como lenguaje no verbal, teniendo como resultado la incapacidad de elaborar frases completas, incluso no siendo capaz de responder en algunas situaciones. Refiere además tener miedo de todo, sin poder concretar. Somatiza mucho en los momentos de alta ansiedad con náuseas y vómitos. Sus padres comentan que, hasta hace 8 meses, era un adulto autónomo que acudía al trabajo, con un 33% de discapacidad reconocida desde los 18 años.

• ANTECEDENTES: Psoriasis, discapacidad psíquica e IQ de fimosis.
• TRATAMIENTO ACTUAL
• Clozapina 25 mg 0-0-1.
• Lorazepam 0,5 mg 1-1-1.
• Sertralina 100 mg 1-0-0.
• Lormetazepam 1 mg si precisa.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Nº1. Respira normalmente. El paciente es capaz de respirar con normalidad, sin ayuda de ningún dispositivo, conservando la capacidad ventilatoria normal.

Nº2. Beber y comer. El paciente necesita de supervisión y en momentos puntuales, precisa de ayuda para alimentarse debido a la rigidez que presentan sus extremidades superiores, frecuentemente en momentos de alto nerviosismo.

Nº3 Elimina adecuadamente los deshechos y secreciones. Esfera no comprometida, el paciente es capaz de identificar la urgencia de ir al baño. En ocasiones precisa de pañal, pero no por incontinencia fecal o urinaria, sino porque su condición de catatonia le impide llegar al baño a tiempo.

Nº4. Moverse y mantener buena postura. Esfera totalmente comprometida debido a su condición psíquica. Camina arrastrando los pies, mantiene los brazos rígidos y ligeramente elevados, los dedos ligeramente contraídos y la fascia impresiona de estar contraída como si estuviera muy asustado.

Nº5. Dormir y descansar. Comprometido eventualmente según su estado psíquico y emocional, relacionado con la ansiedad o las vivencias que haya podido tener cada día.

Nº6. Vestirse y desvestirse. El paciente precisa de ayuda o supervisión para poder vestirse y desvestirse.

Nº7. Mantener la temperatura corporal. Factor no comprometido.

Nº8. Mantiene la higiene personal. Precisa de apoyo para mantener la higiene, pero el paciente es independiente a la hora de pedir supervisión o ayuda cuando necesita asearse. Se ducha todos los días y el aspecto personal es adecuado.

Nº9. Detectar y evitar peligros. Altamente alterado, percibe cada estímulo como algo potencialmente dañino o amenazante para su integridad física.

Nº10. Comunicarse con los semejantes. Consigue comunicarse y compartir el mensaje deseado, pero la fluidez del habla es muy escasa, titubea mucho, le cuesta pronunciar bien las palabras, todo ello, debido a la rigidez.

Nº11. Reacciona según las propias creencias y valores. El paciente no presenta ninguna ideología espiritual, pero sí impresiona de tener valores familiares estrechos. Da la impresión de que los conserva, adecuadamente.

Nº12. Ocuparse para sentirse realizado. El paciente no presenta una situación clínica en la actualidad que le permita reflexionar en sentirse realizado o no.

Nº13. Recrearse y entretenerse. El paciente acude a las actividades ofertadas por el servicio de psiquiatría, aunque su participación es más bien escasa debido a su condición psíquica y física.

Nº14. Aprender en sus variadas formas. Patrón no objetivable en este caso clínico.

 

PLAN DE CUIDADOS, NANDA, NOC, NIC

NANDA:

[00054] Riesgo de soledad r/c conducta evitativa hacia la sociedad.

Definición: Susceptible de experimentar malestar asociado al deseo o necesidad de un mayor contacto con los demás, que puede comprometer la salud.

NOC:

• [2601] Clima social de la familia. Capacidad de una familia para proporcionar un entorno favorable caracterizado por relaciones y los objetivos de los miembros de la familia. DOMINIO: 6 Salud familiar. CLASE: X Bienestar familiar.

Indicadores:

• [260102] Participa en las tradiciones de la familia. Escala 13: resultado 4 (frecuentemente demostrado).
• [260127] Comunica el afecto y apoyo de los miembros de la familia. Escala 13: resultado 3 (a veces demostrado).

Objetivo: Lograr que el paciente mantenga un buen clima familiar para así tener una red sólida en la que apoyarse. Para ello, se explorarán las necesidades de la familia y se proporcionará apoyo tanto al paciente como a los progenitores.

• [1504] Soporte social. Ayuda fiable de los demás. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: P Interacción social.

Indicadores:

• [150407] Refiere la existencia de personas que pueden ayudarle cuando lo necesita. Escala 6: resultado 2 (ligeramente adecuado).
• [150408] Evidencia voluntad para buscar ayuda en otras personas. Escala 6: resultado 3 (moderadamente).

Objetivo: Lograr que el paciente amplie la red de apoyo a miembros externos de la familia. Se explorarán recursos disponibles además de personas en su ámbito laboral que puedan ser cercanas al paciente para establecer una relación de amistad.

NIC:

• [5240] Asesoramiento. Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

Actividades: Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto, favorecer la expresión de sentimientos y revelar aspectos seleccionados de las experiencias propias o de la personalidad para dar autenticidad y confianza, si resulta oportuno.

• [5440] Aumentar los sistemas de apoyo. Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

Actividades: Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo, determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos y remitir a programas comunitarios de prevención o tratamiento, según corresponda.

 

NANDA:

[00053] Aislamiento social r/c patología psíquica que padece m/p las conductas adoptadas de no contacto con otras personas.

Definición: Estado en el cual el individuo carece de un sentimiento de parentesco relacionado con relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas.

NOC:

• [1503] Implicación social. Interacciones sociales con personas, grupos u organizaciones. Dominio 3: Salud psicosocial. Clase P: Interacción social.

Indicadores:

• [150304] Interacciona con miembros de grupo(s) de trabajo. Escala 13: resultado 3 (a veces demostrado).
• [150314] Se conecta diariamente con otros. Escala 13: resultado 2 (raramente demostrado).

Objetivo: Conseguir que el paciente sea capaz de volver a su lugar de trabajo y tener una relación laboral adecuada con sus compañeros, además de mantener la relación adecuada en casa con sus progenitores. Se explorará cuales pueden ser sus mayores apoyos en el ámbito laboral y se reforzará al paciente la importancia de continuar con su desempeño para sentirse realizado. En el ámbito familiar, se prestará apoyo a los progenitores además de que se explorará un posible síndrome del cuidador para asegurar la red de apoyo.

• [1216] Nivel de ansiedad social. Gravedad de la evasión irracional, aprensión, y angustia en anticipación de o durante las situaciones sociales. Dominio 3: Salud psicosocial. Clase M: Bienestar psicológico.

Indicadores:

• [121601] Evita situaciones sociales. Escala 14: resultado 1 (grave).
• [121603] Evita salir de casa. Escala 14: resultado 1 (grave)

Objetivo: Conseguir encontrar las pautas a aportar al paciente, de tal forma que le sirvan de guía para gestionar las situaciones sociales. Se realizan entrevistas de enfermería para lograr conocer mejor el paciente y trazar un plan de actuación ajustado a sus necesidades, temores y dificultades.

NIC:

• [5270] Apoyo emocional. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Actividades: Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones, escuchar las expresiones de sentimientos y creencias y permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

• [6480] Manejo ambiental. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades: Crear un ambiente seguro para el paciente, identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta y disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.

 

NANDA:

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c disposición corporal rígida m/p marcha comprometida con arrastre de pies y no balanceo de extremidades superiores.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

• [0222] Marcha. Habilidad para caminar con una alineación correcta del cuerpo, con ritmo de marcha regular, y con paso firme. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: C Movilidad.

Indicadores:

• [22201] Estabilidad en la marcha. Escala 1: resultado 3 (moderadamente comprometido).
• [22216] Arrastre de los pies. Escala 14: resultado 2 (sustancial).

Objetivo: Lograr que el paciente camine más despacio, con el objetivo de centrar la atención en las zancadas, especialmente en levantar los pies para avanzar hacia delante. Para ello, se le acompañará cuando precise y se le irán ofreciendo directrices y refuerzo positivo.

• [1211] Nivel de ansiedad. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: M Bienestar psicológico.

Indicadores:

• [121106] Tensión muscular. Escala 14: resultado 2 (sustancial).
• [121107] Tensión facial. Escala 14: resultado 2 (sustancial).

Objetivo: Conseguir que el paciente relaje los músculos para conseguir una movilidad más fluida y segura. Se le acompañará in situ, transmitiendo tranquilidad y dando directrices para que comience a mover las piernas junto con el contacto terapéutico.

NIC:

• [140] Fomentar la mecánica corporal. Facilitar el uso de posturas y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.

Actividades: Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado; determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (p. ej., demostración de técnicas correctas cuando se realizan actividades/ejercicios) e instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones.

• [5820] Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades: Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante, permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo y reforzar el comportamiento, según corresponda.

 

NANDA:

[00148] Temor r/c confinamiento domiciliario por Sars-Covid19 m/p temor a la aproximación hacia otras personas.

Definición: Respuesta emocional básica e intensa generada por la detección de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inmediata (American Psychological Association).

NOC:

• [1402] Autocontrol de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: O Autocontrol.

Indicadores:

• [140208] Refiere disminución de la duración de los episodios. Escala 13: resultado 3 (a veces demostrado).
• [140217] Controla la respuesta de ansiedad. Escala 13: resultado 2 (raramente demostrado).

Objetivo: Trabajar con el paciente aspectos más concretos para ayudarle a salir del bloqueo en el que se encuentra cuando tiene ansiedad. Se le darán unas pautas de parar el pensamiento y centrar la atención en el movimiento motor de las piernas para continuar andando en vez de quedarse parado en el sitio como acostumbra.

• [1618] Control de náuseas y vómitos. Acciones personales para controlar síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: Q Conducta de salud.

Indicadores:

• [161801] Reconoce el inicio de náuseas. Escala 13: resultado 5 (siempre demostrado).
• [161803] Reconoce estímulos precipitantes. Escala 13: resultado 4 (frecuentemente demostrado).

Objetivo: Conseguir que el paciente deje de somatizar los nervios y la ansiedad a través del vómito. Se le acompañará en los momentos de alta ansiedad y se ofrecerá una guía para controlar la respiración y así superar el episodio de náuseas sin llegar a que realice el vómito.

NIC:

• [5230] Mejorar el afrontamiento. Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades: Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables, valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones y proporcionar un ambiente de aceptación.

• [5440] Aumentar los sistemas de apoyo. Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

Actividades: Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo, observar la situación familiar actual y la red de apoyo y animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.

 

CONCLUSIÓN

Al inicio del ingreso el abordaje del paciente era muy complicado debido a que había que mantener cierta distancia con el mismo para permitirle a él que marcase sus tiempos, pero por otro lado precisaba de ayuda para realizar actividades de la vida cotidiana, lo que necesitaba estrecho contacto. Poco a poco y reforzando verbalmente la calidad de la relación terapéutica ha podido surgir un acercamiento y, por ende, un abordaje más completo y útil. El abordaje de los bloqueos físicos que sufre a consecuencia de un alto nivel de ansiedad consiste en lograr captar su atención y desviarla a la consciencia corporal, al seguir caminando, al completar la ruta hasta su dormitorio. Los vómitos han ido cesando con el paso de los días, y el paciente es capaz de antecederse al mismo y es capaz de caminar hasta el baño. Los bloqueos son cada vez de menor duración y menos intensos.

Queda un largo trabajo de fondo para explorar recursos disponibles y favorecer la continuidad del paciente en el trabajo al que estaba acudiendo previamente a la pandemia.

Será importante ir explorando periódicamente la situación familiar para así asegurarnos de que la red de apoyo más sólida que tiene persiste en el tiempo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado
   con NANDA, NOC, NIC. http://nnnconsult.com/ (último acceso 06/12/2021)
2. Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.