Plan de cuidados de enfermería: paciente prematuro. Caso clínico

12 abril 2023

AUTORES

  1. Leyre Aznar Sánchez. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Carmen Villagrasa Rodrigo. Enfermera de Quirófano de Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Miguel Gaudioso Julian. Enfermero de Medicina Interna en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Raquel Alonso Arqued. Enfermera de Quirófano de Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Beyatriz Martin Garcia. Enfermera de Tocología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Guillermo Burguete Nuño. Enfermero de Quirófano de Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Un niño se considera prematuro cuando nace antes de la semana 37 o de los 259 días de gestación. Nacer pretérmino supone inmadurez en los órganos y sistemas. Cuanto más prematuro, más inmaduro y vulnerable. Su sistema inmunológico no está desarrollado y esto les hace susceptibles a cualquier microorganismo patógeno que pueda ser causa de complicaciones. Esta situación hace más notable la importancia de una buena atención personalizada, basada en el conocimiento teórico-práctico del personal encargado del cuidado, principalmente el personal de enfermería.

Una de las clasificaciones de prematuridad más aceptadas actualmente es la siguiente:

  • Prematuro tardío: de entre 35 y 36+6 semanas de gestación.
  • Prematuro moderado: de entre 32 y 34+6 semanas de gestación.
  • Recién nacido muy prematuro: de entre 29 y 31+6 semanas de gestación.
  • Prematuro extremo: nacido antes de las 28 semanas de gestación

La esperanza de vida del recién nacido prematuro ha aumentado en las últimas décadas, en parte gracias al avance de la tecnología, del conocimiento científico y del cuidado de estos niños1-3.

En este artículo se expone el caso clínico de una prematura extrema de 26+2 semanas de gestación que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos de neonatología. Se presenta la valoración de enfermería realizada según las 14 necesidades de Virginia Henderson y los diagnósticos enfermeros más representativos del caso, con sus objetivos principales y sus intervenciones en base a la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Niños prematuros, prematuridad, enfermería, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

A child is considered premature when it is born before week 37 or 259 days of gestation. Being born preterm means immaturity in the organs and systems. The more premature, the more immature and vulnerable. Their immune system is not developed and this makes them susceptible to any pathogenic microorganism that could cause complications. Here the importance of a personified good care, based on the theoretical and practical knowledge of the personnel in charge of the care, mainly the nursing professional, becomes more noticeable.

Nowadays, one of the most widely accepted prematurity classifications is the following:

  • Late premature: between 35 and 36+6 weeks of gestation.
  • Moderately premature: between 32 and 34+6 weeks of gestation.
  • Very premature newborn: between 29 and 31+6 weeks of gestation.
  • Extremely premature: born before 28 weeks of gestation

 

The life excpectancy of premature newborns has increased in recent decades, partly thanks to the advancement of technology, scientific knowledge and the care of these children1-3.

This article presents the clinical case of an extremely premature of 26+2 weeks of gestation who is admitted to the Neonatology Intensive Care Unit. The nursing assessment carried out according to Virginia Henderson’s 14 needs and the most representative nursing diagnoses of the case is presented, with its main objectives and its interventions based on the NANDA, NIC, NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

Premature children, prematurity, nursing, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente de 26+2 semanas de gestación es el tercer hijo de padres no consanguíneos. La evolución del embarazo ha sido controlada y las ecografías prenatales son normales. Presenta maduración pulmonar completa en el momento del parto.

Se produce un parto eutócico, cefálico y espontáneo con bolsa rota de 8 días sin fiebre intraparto. La paciente nace vital, con esfuerzo respiratorio y llanto, obteniendo un Apgar de 8 al primer minuto. Precisa aspiración de secreciones espesas, aumento de la FiO2 y la colocación de un sistema CPAP (continuous positive airway pressure, presión positiva continua en la vía aérea). Se vuelve a realizar el Apgar a los 5 minutos obteniendo el mismo resultado.

Es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales por prematuridad, bajo peso y distrés respiratorio. A su llegada se pasa a una incubadora, se monitoriza y se conecta al sistema CPAP de la unidad mediante cánulas nasales, programada con el modo SNIPPV en el cual la máquina reconoce los esfuerzos espiratorios del paciente y manda un PIP de presión en cada respiración reconocida. Posteriormente, se le canaliza un catéter umbilical de doble luz del que se extrae una analítica sanguínea y hemocultivo, se inicia fluidoterapia y antibioterapia endovenosa y por último se le coloca una sonda nasogástrica.

 

CONSTANTES VITALES

  • FC: 184 latidos por minuto.
  • Saturación de O2: 93%.
  • FR: 72 respiraciones por minuto.
  • TA: 52/28 mmHg.
  • Temperatura: 38.8°C.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN: presenta dificultad para respirar con trabajo respiratorio y tiraje intercostal. Necesita soporte respiratorio CPAP en modo SINPPV+BU (FiO2 50%, Flujo 7 lx’, PEEP 6, Finsp+4s) para mantener saturaciones de entre 90-94%. Se realiza control de parámetros metabólicos y respiratorios, mediante la extracción y el análisis de sangre capilar.

En decúbito prono mejora la saturación de O2. Por su anatomía requiere de una leve hiperextensión del cuello.

2. ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN: es completamente dependiente para la necesidad de la alimentación. Porta una sonda nasogástrica por la cual a las 12 horas de vida se inicia la alimentación que consta de 1cc a pasar en una hora de leche materna o leche de banco, 8 veces al día. También se le pauta nutrición parenteral y lipofundina a pasar en 24. Ambas nutriciones son bien toleradas. Se realiza control de las glucemias.

Al nacer su peso es de 780 gr y su talla de 34 cm.

3. ELIMINACIÓN: dependiente, presenta incontinencia fecal y urinaria. Se realiza control de diuresis (se pesan los pañales) y de deposición (se apunta la cantidad). A las 3 horas de vida se cambia un pañal con 10 gr de orina y a las 11 horas se cambia un pañal con meconio. En algunas de las siguientes deposiciones realizadas, ha necesitado ayuda con sonda rectal. Presenta flujo vaginal claro fisiológico.

4. MOVILIZACIÓN: dependiente, movilización escasa. Los primeros días, ante la inestabilidad del paciente, se limita su movilización por lo que no sale a realizar método piel con piel con los padres. Se le realizan cambios posturales para evitar UPP.

5. REPOSO/SUEÑO: duerme y se despierta a placer. Sólo se le estimula cuando es necesario con los cambios de sensor, de pañal, posturales, las pruebas como las analíticas o las ecografías transfontanelares etc.

6. VESTIRSE/DESVESTIRSE: dependiente.

7. TERMORREGULACIÓN: dependiente, sensible a los cambios de temperatura. Necesita la incubadora para estar entre los 36’2°C y los 36’9°C, se programa la incubadora con 34.5 grados y 76% de humedad.

8. HIGIENE/PIEL: es dependiente. Presenta vermix caseoso a la llegada a la UCI, el cual no se retira, se deja que lo reabsorba. Las 2 primeras semanas no se realiza aseo general, sólo se lavan diariamente los ojos, la boca y los genitales.

9. SEGURIDAD: dependiente. Presenta riesgo de infección y lesiones dérmicas y riesgo de dependencia hospitalaria.

10. COMUNICACIÓN: dependencia

11. CREENCIAS Y VALORES: no se ve afectada, pues los progenitores no han mostrado ninguna creencia o valor específico que interfiera con el tratamiento y cuidado administrado.

12 TRABAJAR/REALIZARSE: no aplicable.

13. OCIO: no aplicable.

14. APRENDER: no aplicable4.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • NANDA [00004] Riesgo de infección relacionado con inmunosupresión.
    • NOC [0702] Estado inmune.
      • Indicadores:
        • Estado gastrointestinal.
        • Estado respiratorio.
        • Pérdida de peso.
        • Temperatura corporal.
        • Integridad cutánea.
    • NIC [6550] Protección contra las infecciones.
      • Actividades:
        • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
        • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
        • Limitar el número de visitas, según corresponda.
        • Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
        • Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
        • Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
        • Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
        • Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.
        • Utilizar los antibióticos con sensatez.
        • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

NANDA [00008] Termorregulación ineficaz relacionado con problema que afecta la regulación de la temperatura manifestado por reducción de la temperatura corporal por debajo del rango normal.

    • NOC [0801] Termorregulación: recién nacido.
      • Indicadores:
        • Inquietud.
        • Letargo.
        • Cambios de coloración cutánea.
        • Uso de postura conservadora de calor (hipotermia).
        • Uso de postura disipadora de calor (hipertermia).
        • Destete de la incubadora.
        • Deshidratación.
        • Glucemia inestable.
        • Equilibrio ácido-base.
        • Hiperbilirrubinemia.
        • Inestabilidad de la temperatura.
        • Hipertermia.
        • Hipotermia.
    • NIC [6480] Manejo ambiental.
      • Actividades:
        • Crear un ambiente seguro para el paciente.
        • Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
        • Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
        • Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
        • Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.
        • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
        • Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
        • Limitar las visitas.
        • Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las necesidades del paciente o de la familia/allegado.
        • Permitir que la familia/allegado se queden con el paciente.

 

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases relacionado con patrón respiratorio ineficaz manifestado por hipercapnia.

    • NOC [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
      • Indicadores:
        • Disnea en reposo.
        • Inquietud.
        • Cianosis.
        • Somnolencia.
        • Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaCO2).
        • Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2).
        • PH arterial.
        • Saturación de O2.
    • NIC [3320] Oxigenoterapia.
      • Actividades:
        • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
        • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
        • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
        • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
        • Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
        • Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
        • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
        • Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
        • Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

 

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con disminución de la movilidad física.

    • NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
      • Indicadores:
        • Temperatura de la piel.
        • Hidratación.
        • Pigmentación anormal.
        • Transpiración.
        • Textura.
        • Grosor.
        • Perfusión tisular.
        • Integridad de la piel.
        • Lesiones cutáneas.
        • Lesiones de la mucosa.
        • Eritema.
        • Palidez.
        • Necrosis.
    • NIC [3590] Vigilancia de la piel.
      • Actividades:
        • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
        • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
        • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
        • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
        • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
        • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
        • Observar si hay zonas de presión y fricción.
        • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
        • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

 

NANDA [00058] Riesgo de deterioro de la vinculación relacionado con la afección del niño impide la iniciación eficaz del contacto parental.

    • NOC [0117] Adaptación del prematuro.
      • Indicadores:
        • Frecuencia cardiaca.
        • Índice de edad gestacional.
        • Frecuencia respiratoria (30-60).
        • Saturación de oxígeno >85%.
        • Termorregulación.
        • Coloración cutánea.
        • Tolerancia alimentaria.
        • Tono muscular relajado.
        • Movimiento sincrónico fluido.
        • Sueño profundo.
        • Sueño ligero.
        • Despierto, tranquilo.
        • Despierto, activo.
        • Atento a los estímulos.
        • Responde a estímulos.
        • Alerta mantenida durante la interacción.
        • Coordinación de la respiración, succión y deglución.
        • Crecimiento.
    • NIC [7104] Estimulación de la integridad familiar: familia con niño (recién nacido).
      • Actividades:
        • Establecer relaciones de confianza con los progenitores.
        • Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de las familias.
        • Respetar y apoyar el sistema de valores culturales de las familias.
        • Identificar los patrones de interacción de las familias.
        • Identificar los mecanismos normales de afrontamiento de la familia.
        • Ayudar a la familia a desarrollar mecanismos de afrontamiento adaptados para tratar la transición a la paternidad.
        • Observar la adaptación de los progenitores a la paternidad.
        • Promover la autoeficacia en el desarrollo del papel parental.
        • Animar a los progenitores a expresar sus valores, creencias y expectativas respecto a la paternidad.
        • Reforzar los comportamientos parentales positivos.
        • Proporcionar a los progenitores la oportunidad de expresar sus sentimientos sobre la paternidad.
        • Favorecer la manifestación de sentimientos, percepciones e inquietudes acerca de la experiencia del nacimiento.
        • Proporcionar información acerca de la preparación de los hermanos, si resulta oportuno.
        • Ayudar a la familia a identificar los sistemas de apoyo.
        • Animar a la familia a utilizar sistemas de apoyo, según corresponda5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herranz Barbero A., Sánchez Ortíz E., Cobo Cobo M.T., et al. Prematuridad [Internet]. Clínic Barcelona: Universidad de Barcelona; 20 de febrero de 2018 [citado el 3 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/prematuridad
  2. Holguin Reyes Y.K., Rosas Romero S.M. Cuidados de Enfermería frente a neonatos con Distrés respiratorio en Unidad de Cuidados Intensivos. Repositorio Institucional de la Universidad de Guayaquil [Internet]. 2017 [citado el 17 de enero de 2023]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/34655
  3. Cruz Cabrera I., Serrano Martín D., Guede Cid Mª.T. Enfermería en el cuidado del recién nacido prematuro. HYGIA [Internet]. 2013 [citado el 2 de enero de 2023]; nº83 (26-31). Disponible en: https://colegioenfermeriasevilla.es/actualidad/publicaciones/revista-cientifica-hygia/
  4. Jimeno Sánchez G., Zalduendo Ferrer L., Sancho Sarria I., et al. Plan de cuidados de enfermería de una recién nacida prematura ingresada en la UCI Neonatal [Internet]. Revista médica Ocronos; 23 de diciembre de 2021 [citado el 13 de enero de 2023]. Disponible en: https://revistamedica.com/plan-cuidados-enfermeria-recien-nacida-prematura/
  5. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 21 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda

 

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