Caso clínico: colelitiasis

13 abril 2023

AUTORES

  1. Adolfo Benito Ormeño. Enfermero de hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
  2. Eva Cristina Martínez Donoso. Enfermera en hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
  3. Karen Cano Galán. Enfermera en hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
  4. Clara Lafarga Santiago. Enfermera en hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
  5. Silvia Batista Gutiérrez. Enfermera del Centro de salud de San José centro en Zaragoza.
  6. Mireia Soria Martínez. Enfermera en hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente desorientada procedente de residencia geriátrica acude a urgencias por presentar dolor abdominal agudo.

Ingreso anterior del 5 al 8 de febrero de 2023 por los mismos síntomas, se le realizó ecografía dando como resultado un diagnóstico de colelitiasis.

PALABRAS CLAVE

Colelitiasis, cólico biliar, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Disoriented patient from a nursing home came to the emergency department with acute abdominal pain.

Previous admission from February 5 to 8, 2023 for the same symptoms, an ultrasound was performed, resulting in a diagnosis of cholelithiasis.

KEY WORDS

Cholelithiasis, biliary colic, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La colelitiasis es la presencia de uno o más cálculos dentro de la vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos > 65 años tienen cálculos biliares1.

Los cálculos biliares tienden a ser asintomáticos y es inusual que se produzcan complicaciones.

El cuadro clínico característico de la litiasis biliar es el cólico biliar.

Es un dolor intenso y generalmente continuo, localizado normalmente en el lado derecho del abdomen, debajo de las costillas, e irradiado a la espalda.

Los síntomas más habituales son:

  • Dolor intenso y agudo en lado derecho del abdomen.
  • Vómitos.
  • Nauseas2.

 

Una de las posibles complicaciones es la inflamación de la vesícula biliar (colecistitis aguda).

Síntomas a tener en cuenta pueden ser dolores prolongados acompañados de fiebre, la presencia de cálculos en el colédoco (coledocolitiasis), la pancreatitis aguda y el desarrollo de cáncer de vesícula biliar.

El diagnóstico suele hacerse mediante ecografía.

Si se sufre una colelitiasis sintomática o complicaciones derivadas, está indicada la colecistectomía1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 96 años, desorientada, ingresa en urgencias procedente de una residencia geriátrica. Estando ya en la residencia sufrió los primeros episodios de demencia.

A su llegada se le realiza ECG, ECO abdominal, analítica de sangre y orina.

Se le diagnostica un cuadro de dolor cólico como consecuencia de una colelitiasis.

Datos Clínicos:

Sexo: Femenino.

Edad: 96 años.

Estado civil: Viuda.

Lugar de nacimiento: Zaragoza.

Nacionalidad: Española.

Antecedentes:

  • HTA.
  • Hipercolesterolemia.
  • Fractura de cadera izq.
  • Demencia.

 

Exploración:

· Tensión Arterial: 180/80 mmHg.

· Frecuencia cardiaca: 72 lpm.

· Temperatura: 36.5ºC

· Saturación oxígeno: 97%

· Peristaltismo alterado. Estreñimiento.

Pruebas complementarias:

· Analítica de sangre.

· Analítica de orina.

· ECG.

· ECO abdominal.

Alergias:

· Penicilina y derivados.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1 – Necesidad de respirar:

No alterado.

No tiene dificultades para respirar. Sin alteraciones.

2 – Necesidad de comer y beber:

Alterado.

Muy delgada y con pocas fuerzas. Se alimenta con dieta túrmix.

3- Necesidad de eliminación:

Alterado.

Lleva pañal. Habitual estreñimiento.

4- Necesidad de moverse y mantener la postura:

Alterado.

Encamada, se le realizan cambios posturales para evitar úlceras por decúbito. Después de cada aseo en la residencia se le hace una protección de talones.

5- Necesidad de dormir y descansar:

No alterado.

Duerme una media de 7 horas.

6- Necesidad de vestirse y desvestirse:

Alterado.

Necesita ayuda para vestirse y desvestirse. Totalmente dependiente.

7- Necesidad de mantener la temperatura:

No alterado.

Mantiene temperaturas dentro de la normalidad.

8- Aseo personal:

Alterado.

Es totalmente dependiente de su aseo personal. Son las trabajadoras de la residencia las que se ocupan de ello.

9- Prevenir los problemas ambientales:

Alterado.

Presenta dolor agudo abdominal lo que le provoca desasosiego e intranquilidad.

10- Necesidad de comunicarse:

Alterado.

Debido a su demencia la comunicación con ella no es fluida ni coherente en ciertos momentos.

11- Necesidad de vivir de acuerdo con sus creencias y valores:

Alterado.

Antes de padecer la demencia tenía por costumbre asistir a la iglesia habitualmente.

12- Necesidad de trabajo satisfactorio:

No alterado.

En la residencia realiza actividades en grupo dentro de sus capacidades.

13- Necesidad de ocio y acciones recreativas:

Alterado.

Insatisfactorio debido a su demencia y problemas de comunicación.

14- Necesidad de aprendizaje:

No alterado.

No tiene la necesidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA3,4,5

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física.

Definición: Disminución de la autonomía de un individuo respecto a su movilidad.

Relacionada con: Fractura de cadera izquierda anterior.

Manifestada por: la imposibilidad de moverse con autonomía.

Plan de cuidados NANDA.

  • [00085] Deterioro de la movilidad física.

Definición: Disminución de la autonomía de un individuo respecto a su movilidad.

Dominio: 4 Actividad/Reposo.

Clase: 2 Actividad/Ejercicio.

Objetivo NOC (1): [1308] Adaptación a la discapacidad física.

Definición: Es la respuesta adaptativa que tiene el paciente ante un problema de discapacidad física.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: N Adaptación psicosocial.

Indicadores:

[130812] Acepta la necesidad de ayuda física.

[130823] Obtiene ayuda de un profesional sanitario.

Intervenciones NIC (1): [6486] Manejo ambiental: seguridad.

Definición: Identificar problemas potenciales o reales del ambiente físico para proporcionar seguridad.

Dominio: 4 Seguridad.

Clase: V Control de riesgos.

Actividades:

-Identificar las necesidades de seguridad del paciente.

-Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente.

-Usar dispositivos de protección como barandillas o puertas cerradas para limitar el acceso a determinadas estancias o zonas potencialmente peligrosas.

Objetivo NOC (2): NOC [2109] Nivel de malestar.

Definición: Malestar físico o mental subjetivo del individuo que lo manifiesta o verbaliza.

Dominio: 5 Salud percibida.

Clase: V Sintomatología.

Indicadores:

[210907] Miedo.

[210932] Estreñimiento.

Intervenciones NIC (2): [5270] Apoyo emocional.

Definición: Proporcionar sustento emocional a un individuo que se encuentra en una situación complicada.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: R Ayuda para el afrontamiento.

Actividades:

-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

-Permanecer con el paciente y ofrecer sensación seguridad durante los períodos de ansiedad.

 

NANDA [00108] Déficit de autocuidado en el baño.

Definición: Deterioro de la capacidad para llevar a cabo uno mismo la higiene personal.

Relacionada con: el estado de demencia que padece.

Manifestada por: la imposibilidad de hacerlo ella misma.

Plan de cuidados NANDA.

– [00108] Déficit de autocuidado en el baño.

Definición: Deterioro de la capacidad para llevar a cabo uno mismo la higiene personal.

Dominio: 4 Actividad/Reposo.

Clase: 5 Autocuidado.

Objetivo NOC (1): [0920] Nivel de demencia.

Definición: El grado de demencia y deterioro de la memoria que afecta a una persona en lo físico y mental en un periodo prolongado de tiempo.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: J Neurocognitiva.

Indicadores:

[92008] Dificultad para procesar la información.

[92006] Dificultad para mantener una conversación.

[92017] Desorientación temporal.

Intervenciones NIC (1): [6460] Manejo de la demencia.

Definición: Adaptar el ambiente de forma correcta para una persona que padece demencia o confusión en estado crónico.

Dominio: 4 Seguridad.

Clase: V Control de riesgos.

Actividades:

-Hacer partícipes a los familiares o allegados en los cuidados del paciente.

-Adaptar el ambiente físico para evitar peligros potenciales.

-Instaurar una rutina diaria.

-Seleccionar actividades individuales y en grupo adaptadas a las capacidades cognitivas e intereses del paciente.

Objetivo NOC (2): [2109] Nivel de malestar.

Definición: Malestar físico o mental subjetivo del individuo que lo manifiesta o verbaliza.

Dominio: 5 Salud percibida.

Clase: V Sintomatología.

Indicadores:

[210907] Miedo.

[210914] Inquietud.

[210922] Posición inadecuada del cuerpo.

Intervenciones NIC (2): [6462] Manejo de la demencia: baño.

Definición: Control y manejo de la conducta inadecuada durante su aseo.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: F Facilitación del autocuidado.

Actividades:

-Proporcionar un entorno confortable (p. ej., temperatura, iluminación, poco ruido).

-Desvestir pausadamente al paciente mientras se le distrae con un tema de conversación.

-Dar instrucciones cortas y sencillas.

 

NANDA [00132] Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial; inicio súbito o lento de cualquier intensidad que se manifiesta de leve a grave y con una duración inferior a 3 meses.

Relacionada con: La colelitiasis que padece.

Manifestada por: Las quejas que muestra.

Plan de cuidados NANDA.

– [00132] Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial; inicio súbito o lento de cualquier intensidad que se manifiesta de leve a grave y con una duración inferior a 3 meses.

Dominio: 12 Confort.

Clase: 1 Confort físico.

Objetivo NOC (1): [1843] Conocimiento: manejo del dolor.

Definición: Conocimientos que se tiene sobre las causas, síntomas y manejo del dolor percibido.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: S Conocimientos sobre promoción de la salud.

Indicadores:

[184302] Signos y síntomas del dolor.

[184303] Estrategias para controlar el dolor.

[184305] Régimen de medicación prescrita.

Intervenciones NIC (1): [2380] Manejo de la medicación.

Definición: Gestionar la medicación prescrita y de libre dispensación para facilitarle su toma al paciente.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: H Control de fármacos.

Actividades:

-Establecer cuáles son los fármacos que el paciente necesita y facilitar su administración según la prescripción.

-Junto con el médico ajustar o modificar las medicaciones si fuera necesario.

Objetivo NOC (2): [1608] Control de síntomas.

Definición: Atención personal para identificar y minimizar cambios desfavorables físicos o emocionales en uno mismo.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: Q Conducta de salud.

Indicadores:

[160801] Reconoce el comienzo del síntoma.

[160813] Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta.

Intervenciones NIC (2): [5270] Apoyo emocional.

Definición: Proporcionar sustento emocional a un individuo que se encuentra en una situación complicada.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: R Ayuda para el afrontamiento.

Actividades:

-Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

-Permanecer junto al paciente y proporcionar seguridad frente a la ansiedad.

 

CONCLUSIÓN

Existen varios factores de riesgo predisponentes a padecer litiasis vesicular como son pertenecer al sexo femenino, la obesidad, la edad avanzada, la etnia indoamericana, la dieta occidental, una pérdida rápida de peso y los antecedentes familiares. Las personas con cálculos tienen un alto riesgo de padecer trastornos de las vías biliares1.

En el momento de dolor agudo este suele ceder con la toma de medicación espasmolítica, pero se debe acudir al médico para valorar si se precisa ingreso y descartar la presencia de complicaciones6.

El tratamiento farmacológico es muy limitado y únicamente se ofrece a grupos selectos de pacientes que no requieren cirugía.

Cuando existen cálculos sintomáticos, el tratamiento estándar de elección es la extirpación mediante cirugía de la vesícula biliar, esta operación es conocida como colecistectomía7.

Habitualmente hoy en día se hace mediante cirugía laparoscópica, ya que uno de sus muchos beneficios es que apenas deja cicatriz en el abdomen, presentan menos dolor postoperatorio y menos complicaciones teniendo una recuperación mucho más rápida que la cirugía abierta conocida como laparotomía.

También es reseñable que la duración de estancia hospitalaria es mucho menor, dato que es beneficioso para el paciente y para el coste del sistema sanitario6,8.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lindenmeyer CC. Colelitiasis [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 1 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/trastornos-de-la-ves%C3%ADcula-biliar-y-los-conductos-biliares /colelitiasis
  2. Pariente A. Litiasis biliar. EMC – Tratado Med [Internet]. 1999 [citado el 2 de marzo de 2023];1–3:1–4. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/litiasis-biliar
  3. NNNConsult [Internet]. 2023[citado el 1 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
  4. NNNConsult [Internet]. 2023[citado el 1 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
  5. NNNConsult [Internet]. 2023[citado el 1 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic
  6. Moreira V, Ramos Zabala F. Litiasis biliar. Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2005 [cited 2023 Mar 2];97(10):752–752. Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082005001000009
  7. Castro-Torres IG. Formación de cálculos biliares de colesterol: Nuevos avances científicos. G E N [Internet]. 2012 [cited 2023 Mar 2];66(1):57–62. Available from: https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-35032012000100014
  8. Priego P, Ramiro C, Molina JM, Rodríguez Velasco G, Lobo E, Galindo J, et al. Resultados de la colecistectomía laparoscópica en un hospital universitario de tercer nivel tras 17 años de experiencia. Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2009 [citado el 4 de marzo de 2023];101(1):20–30. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082009000100003&script=sci_arttext&tlng=es

 

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