Caso clínico: cuidados de enfermería a un paciente ingresado por traumatismo torácico.

AUTORES

1. Silvia Manzanares Otal. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
2. Ana Niño Tena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 52 años que es trasladado a urgencias por un politraumatismo en la fábrica donde trabaja. Este paciente, trasladado en el soporte vital avanzado, presenta un traumatismo torácico. La situación actual del paciente es que es ingresado en la planta 7ª del hospital de traumatología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Una vez se decide ingresar al paciente, el personal de enfermería elabora un PAE para suplir las Necesidades Básicas que él no pueda suplir. De esta manera, todas sus necesidades básicas serán cubiertas con la colaboración del personal de la planta, sus familiares y él mismo.

 

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, necesidades básicas, Virginia Henderson, traumatismo torácico, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

52 years old patient who is transferred to the emergency services due to a polytrauma in the factory where he works. This patient, transferred to hospital with an advanced life support, presents a thoracic trauma. The current situation of the patient is that he is admitted to the 7th floor of the trauma hospital of the Miguel Servet Hospital in Zaragoza. Once it is decided to admit the patient, the nursing staff prepares a nursing process to take care of the Basic Needs that he cannot reach. In this way, all his basic needs will be covered with the collaboration of the plant staff, his relatives and himself.

 

KEY WORDS

Polytrauma, basic needs, Virginia Henderson, thoracic trauma, nursing care.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre: XXXXXX

Edad: 52.

Profesión: soldador.

Convivientes: mujer e hija.

 

ANTECEDENTES:

*Antecedentes médicos:

• Operado de hernia umbilical en adolescencia.
• Esguince de tobillo grado II EID.
• Dislipemia.

*Medicación habitual:

• Ninguna: control de la dislipemia con dieta y vida activa para mantener el peso corporal ideal. Evitar alcohol. Disminución de la ingesta de grasas saturadas y colesterol. Aumentar la proporción de fibra dietética e hidratos de carbono complejos.

 

Historia clínica:

Paciente varón de 52 años que es trasladado por la ambulancia a urgencias hospitalarias tras caerle una máquina pesada sobre su tórax causando un aplastamiento torácico. El paciente llega con un traumatismo torácico presentando volet costal y neumotórax a tensión, que tras ser valorado por los médicos deciden aliviar el dolor, administrar soporte ventilatorio y vigilar deterioro del volet costal, y extraer el aire del neumotórax disminuyendo el dolor torácico y la disnea.

Tras someterlo a radiografías y exploración física se resuelve que:

• No presenta traumatismo craneoencefálico.
• Presenta alteraciones respiratorias debido a cuatro fracturas costales adyacentes, fracturas en más de un lugar.
• No presenta edemas localizados en cráneo, abdomen y pelvis.
• Que presenta disminución del murmullo vesicular, desviación de la tráquea (lado contrario) y percusión timpánica causadas por neumotórax a tensión.

Tras valorar el traumatismo torácico identificando hipoventilación, sibilancias, crepitantes, asimetrías, enfisema pulmonar, movimientos paradójicos, deformidades y tórax inestable, se procede a extraer el aire de la cavidad torácica, y se administra analgésicos y soporte ventilatorio.

Finalmente, el equipo médico decide que debe permanecer ingresado para observación y vigilancia de deterioro, reposo absoluto y pauta de tratamiento.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 

NECESIDAD 1 RESPIRACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00030 : Deterioro del intercambio de gases.

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar.

RESULTADOS:

NOC 0402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

-Disnea en reposo.

-Inquietud.

-Somnolencia.

-Saturación de 02.

-Hallazgos en la radiografía de tórax.

INTERVENCIONES:

NIC 3350: Monitorización respiratoria.

Actividades:

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

-Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

-Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.

-Observar la ubicación de la tráquea.

-Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.

-Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.

-Observar los cambios de Sat 02, Sv02 y C02 teleespiratorio y valores de gasometría arterial, según corresponda.

-Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.

NIC 5820: Disminución de la ansiedad.

Actividades:

-Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

-Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

NIC 3320: Oxigenoterapia.

Actividades:

-Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.

-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

-Administrar oxígeno suplementario según órdenes.

-Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

-Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.

-Observar la ansiedad del paciente relacionado con la necesidad de oxigenoterapia.

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00032: Patrón respiratorio ineficaz.

Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

RESULTADOS:

NOC 0403: Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

-Frecuencia respiratoria.

-Ritmo respiratorio.

-Utilización de los músculos accesorios.

-Ruidos respiratorios patológicos.

-Retracción torácica.

-Disnea de reposo y de esfuerzo.

-Atelectasias.

NIC 2210: Administración de analgésicos.

Actividades:

-Documentar todos los hallazgos de observación del dolor.

-Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

-Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor.

NIC 3390: Ayuda a la ventilación.

Actividades:

-Mantener una vía aérea permeable.

-Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.

-Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

NIC 3230: Fisioterapia torácica.

Actividades:

-Determinar la presencia de contraindicaciones para el uso de fisioterapia torácica.

-Monitorizar el estado respiratorio y cardíaco.

-Colocar al paciente con el segmento pulmonar que se va a drenar en la posición más elevada, con modificaciones en los pacientes que no puedan tolerar la posición prescrita.

-Aspirar las secreciones liberadas.

NIC 1872: Cuidados del drenaje torácico.

Actividades:

-Determinar la indicación del tubo pleural permanente (p.ej., neumotórax frente a drenaje de líquidos).

-Monitorizar la presencia de signos y síntomas de neumotórax.

-Confirmar el uso de un dispositivo de drenaje unidireccional, normalmente una botella de drenaje con sello de agua.

-Monitorizar la posición del tubo mediante estudios radiográficos.

-Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural.

-Instruir al paciente y a su familia sobre el cuidado adecuado del tubo de tórax.

-Documentar el burbujeo de la cámara de aspiración del sistema de drenaje del tubo torácico y la de agua.

-Observar si hay signos de infección.

-Documentar la oscilación del sello de agua del tubo de tórax, el drenaje recogido y las fugas de aire.

-Fijar el tubo firmemente.

-Asegurarse de que el dispositivo de drenaje del tubo torácico se mantiene en una posición vertical.

-Observar y registrar el volumen, tono, color y la consistencia del drenaje del pulmón.

NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

RESULTADOS:

NOC 1009: Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

– Ingestión calórica.

– Ingestión proteica.

– Ingestión de grasas.

– Ingestión de hidratos de carbono.

– Ingestión de fibra.

INTERVENCIONES:

NIC 1100: Manejo de la nutrición.

Actividades:

– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Instruir a la familia sobre las necesidades nutricionales del paciente.

– Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Ajustar la dieta.

NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:

No precisa cambio ya que no presenta alteraciones en este patrón.

NECESIDAD 4 MOVILIDAD:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS:

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Úlceras por presión.

– Estreñimiento.

– Retención urinaria.

INTERVENCIONES:

NIC 0740: Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Subir las barandillas, según corresponda.

– Vigilar el estado de la piel.

– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:

No precisa modificaciones en esta necesidad puesto que no presenta alteraciones en este patrón. En caso de necesidad, el facultativo deja prescrito Lorazepam a las 23h.

NECESIDAD 6 VESTIRSE:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00109: Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento.

Definición: Estado en que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las

actividades de vestirse y arreglarse.

RESULTADOS:

NOC 0300: Autocuidado: Actividades de la vida diaria.

Indicadores:

– Incapacidad para mantener la imagen a un nivel satisfactorio.

INTERVENCIONES:

NIC 1802: Ayuda con los cuidados de vestir.

Actividades:

– Ayuda en el proceso de vestimenta.

NECESIDAD 7 TEMPERATURA:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00274: Riesgo de termorregulación ineficaz.

Definición: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 0800: Termorregulación.

Indicadores:

– Hipertermia.

– Hipotermia.

INTERVENCIONES:

NIC 6680: Monitorización de los signos vitales:

Actividades:

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

NIC 3900: Regulación de la temperatura:

Actividades:

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre

prominencia ósea.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la

salud.

RESULTADOS:

NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

– Temperatura de la piel.

– Pigmentación anormal.

– Integridad de la piel.

– Lesiones cutáneas.

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Irritación cutánea.

– Úlceras por presión.

INTERVENCIONES:

NIC 3590: Vigilancia de la piel.

Actividades:

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las

extremidades.

– Vigilar el color y la temperatura de la piel.

– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y

las mucosas.

– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios

posturales).

NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00206: Riesgo de sangrado.

Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 0413: Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

– Pérdida sanguínea visible.

– Distensión abdominal.

– Disminución de la presión arterial sistólica.

– Disminución de la presión arterial diastólica.

– Pérdida de calor corporal.

– Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

– Ansiedad.

– Cognición disminuida.

– Disminución de la hemoglobina.

– Disminución del hematocrito.

INTERVENCIONES:

NIC 4160: Control de hemorragias.

Actividades:

– Evitar esfuerzos.

– Mantener al paciente en reposo.

– Monitorización de constantes vitales: TA, FC, Ta.

 

DIAGNÓSTICO NANDA 0004: Riesgo de infección.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede

comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1902: Control del riesgo.

Indicadores:

– Controla los factores de riesgo ambientales.

– Controla los factores de riesgo personales.

INTERVENCIONES:

NIC 6540: Control de infecciones.

Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

– Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:

Este patrón no necesita ser reforzado ya que el paciente no ha perdido comunicación y sus allegados le asisten en lo necesario.

NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:

No precisa modificaciones en esta necesidad, así lo manifiesta el paciente.

NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00183: Disposición para mejorar el confort

Definición: Patrón de comodidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado.

RESULTADOS:

NOC 2002: Nivel de comodidad.

Indicadores:

– Control de dolor.

– Nivel de independencia.

– Entorno físico.

– Bienestar psicológico.

– Control del síntoma.

INTERVENCIONES:

NIC 2380: Manejo de la medicación.

Actividades:

– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

– Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación.

– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

NECESIDAD 13 RECREARSE:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00212: Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal.

Definición: Patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis que puede reforzarse para

optimizar el potencial humano.

RESULTADOS:

NOC 1309: Capacidad personal de recuperación.

Indicadores:

– Utiliza estrategias de afrontamiento efectivo.

– Expresar emociones.

INTERVENCIONES:

NIC 5230: Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

– Fomentar la resistencia.

– Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.

NECESIDAD 14 APRENDER:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00136: Duelo.

Definición: Proceso complejo normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales , sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.

RESULTADOS:

NOC 1302: Afrontamiento de problemas.

Indicadores:

-Identifica patrones de superación eficaces.

-Refiere disminución de estrés.

-Verbaliza aceptación de la situación.

-Adopta conductas para reducir el estrés.

-Identifica múltiples estrategias de superación.

-Refiere disminución de los sentimientos negativos.

INTERVENCIONES:

NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

-Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

-Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.

 

CONCLUSIONES

En la planta 7ª de traumatología del hospital Miguel Servet de Zaragoza, al ingreso de este paciente se le ha realizado una valoración según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Nos encontramos ante 10 necesidades básicas alteradas, los otros 4 restantes no han precisado de modificaciones por parte del equipo de enfermería por no darse la necesidad o porque así lo expresa el paciente. Dentro de las 10 necesidades alteradas, tenemos 11 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería. El paciente es capaz de suministrar autocuidados con la ayuda familiar existente (mujer e hija).

Lo que persigue el equipo de enfermería con este plan de cuidados es propiciar la pronta recuperación del paciente, evitar cualquier disconfort, prevenir las posibles complicaciones y sus consecuentes ingresos hospitalarios. Se procura que el paciente se sienta seguro y cómodo con los tratamientos proporcionados por el personal de enfermería durante el ingreso y por su familia en el domicilio.

La pretensión de un plan de cuidados de enfermería es dar al paciente y sus cuidadores apoyo, proveerlos de conocimientos, claves, consejos y cuidados para el manejo de una buena salud, con la idea de proporcionar una calidad óptima de vida. El plan de cuidados de enfermería es una herramienta útil con la que el equipo de enfermería consigue también unos cuidados de calidad e individualizados para cada paciente buscando la mejoría o el no empeoramiento de las distintas necesidades de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/