AUTORES
- Ana Niño Tena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
- Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Máster En Ciencias De La Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Leyre Satrústegui Ollanquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Patricia Espinosa Capapey. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Sandra Vintanel López. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Mujer de 47 años que es trasladada a la unidad de cuidados intensivos tras sufrir un trasplante renal. Este paciente llega intubado a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Clínico Lozano Blesa y su evolución habitual se caracteriza por una progresiva mejoría en la condición clínica del paciente con una rápida evolución hacia la normalización de la función renal. Una vez se decide ingresar al paciente, el personal de enfermería elabora un PAE para suplir las Necesidades Básicas que ella no pueda suplir. De esta manera, todas sus necesidades básicas serán cubiertas con la colaboración del personal del hospital, sus allegados y ella misma.
PALABRAS CLAVE
Plan de cuidados, trasplante renal, unidad de cuidados intensivos, plan de cuidados de enfermería, insuficiencia renal, diagnósticos de enfermería.
ABSTRACT
47 years old woman who is transferred to the intensive care unit after undergoing a kidney transplant. This patient arrives intubated at the intensive care unit of the Lozano Blesa clinical hospital and its usual evolution is characterized by a progressive improvement in the clinical condition of the patient with a rapid evolition towards normalization of renal function.
Once it is decided to admit the patient, the nursing staff prepares a nursing process to take care of the Basic Needs that he cannot reach. In this way, all his basic needs will be covered with the collaboration of the plant staff, his relatives and himself.
KEY WORDS
Nursing care plan, kidney transplant, intensive care unit, renal insufficiency, nursing diagnoses.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
Nombre: XXXXX Sexo: Mujer. Edad: 47 años.
Personas con las que convive: su marido y sus hijas.
Unidad: Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Lozano Blesa. Box 2.
Persona que debe avisar: Su marido. Tfno:8625533.
Profesión: Funcionaria.
Persona que proporciona la información: la enferma (previo al trasplante).
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
-Insuficiencia Renal Terminal.
*Antecedentes patológicos de interés:
-Presión arterial alta no controlada.
–Diabetes.
*Alergias No conocidas.
*No existen hábitos tóxicos.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Enfermedad renal terminal, los riñones han perdido el 90 por ciento, aproximadamente, de su capacidad para funcionar con normalidad. La paciente es candidata a ser trasplantada.
El especialista médico deriva a la paciente a un centro de trasplantes, donde un equipo la evalúa y examina para verificar que cumple con los requisitos para un trasplante de riñón. La paciente se somete a diversos exámenes y pruebas como: histotipado y determinación del grupo sanguíneo, pruebas del corazón y exámenes para ver si hay infecciones. Se observa que cumple con todos los requisitos, no presenta una edad avanzada ni sufre una enfermedad cardíaca grave o una enfermedad mental mal controlada, no padece demencia ni cáncer activo o tratado recientemente, no tiene hábitos tóxicos, ni otros motivos que puedan afectar el procedimiento y la toma de medicamentos posterior, por ello se le pone en una lista de espera. La paciente mientras espera su trasplante de riñón se somete mientras tanto a un tratamiento de diálisis.
Mientras la paciente está en la lista de espera no fuma ni consume alcohol. Además, se mantiene en el peso recomendado por el especialista médico siguiendo la dieta que le han indicado. Guadalupe, además, es muy estricta en tomarse la medicación prescrita por el doctor.
Una vez la llaman para ser trasplantada, la paciente ingresa en la Unidad del Hospital Clínico Lozano Blesa, y una vez sale de quirófano ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos. La paciente permanece en el hospital hasta el alta. Después, realizará controles y análisis de sangre habituales durante los próximos dos meses.
HISTORIA CLÍNICA:
Tras la intervención, la paciente vuelve a la unidad de cuidados intensivos, está sedada, intubada y con ventilación mecánica. Hemodinámicamente está estable aunque desde el trasplante está anúrica y edematosa; al no responder al tratamiento con furosemida se inicia hemodiálisis con buena tolerancia. De la analítica destaca una discreta acidosis metabólica, un BUN de 70 mg/dl y unas proteínas plasmáticas de 2.8 mg/dl. El drenaje Kher es productivo con contenido bilioso. El drenaje silastic derecho produce poca cantidad de líquido serohemático. Se instaura tratamiento antibiótico e inmunosupresor.
La valoración se realizó a las 12 horas de la intervención, mientras que la recogida de datos sobre sus hábitos de vida se hizo cuando Guadalupe ingresó para el trasplante. Se siguió el modelo conceptual de Virginia Henderson.
De los datos recogidos en la valoración de las necesidades básicas, se destacan las siguientes manifestaciones:
• Valoración del preoperatorio:
Dice estar un poco nerviosa aunque manifiesta ganas de encontrar bienestar en su estado de vida y salud.
• Valoración de proceso actual:
Paciente sedada e intubada ; anúrica por lo que se inicia sesiones de hemodiálisis que son bien toleradas. La incisión quirúrgica es edematosa y supura líquido serohemático (temperatura axilar 35º C). La piel está pálida, seca y escamosa, labios y mucosa resecos, aunque presenta edemas en extremidades inferiores. La musculatura y articulaciones están rígidas y hace gestos de dolor relacionados con la movilización.
El período inmediato es crítico, la paciente debe ser vigilada atenta y constantemente hasta que los principales efectos de la anestesia hayan desaparecido y el estado general esté estabilizado. El paciente debe estar aislado (en la medida de lo posible) en atmósfera estéril de 5 a 10 días por el alto riesgo de infección debido al tratamiento inmunosupresor. Durante este período debe respetarse la asepsia estrictamente.
Es en los días sucesivos cuando se establece un plan de cuidados de enfermería.
La planificación de los cuidados, el alta del paciente, así como la educación sanitaria tienen como finalidad ayudar a incorporarse en su vida cotidiana en las mejores condiciones posibles. Al tratarse de un paciente, al que hemos cuidado durante su estancia en el hospital, conocemos su forma de vida, de esta manera podremos ayudar a modificar aquellos hábitos que puedan perjudicar.
VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD 1 RESPIRACIÓN:
Esta necesidad no se encuentra alterada ya que el paciente pasado la estancia en UCI, y una vez extubada, es trasladado a una habitación individual especialmente acondicionada y no requiere suplemento de Oxígeno debido a que sus Saturaciones de Oxígeno basal está por encima de 98%.
Enfermería recibirá al paciente y tras una valoración exhaustiva se establecerá un protocolo de cuidados postoperatorios adaptando a las características individuales del paciente. Todos los cuidados irán encaminados a prevenir las complicaciones tanto médicas como quirúrgicas.
Enfermería deberá conocer que de forma general el paciente llega a la unidad con una vía central, sonda urinaria, drenaje abdominal y la herida quirúrgica, y sin gafas nasales.
NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:
DIAGNÓSTICO NANDA 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.
Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
RESULTADOS:
NOC 1009: Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
Indicadores:
– Ingestión calórica.
– Ingestión proteica.
– Ingestión de grasas.
– Ingestión de hidratos de carbono.
– Ingestión de fibra.
INTERVENCIONES:
NIC 1100: Manejo de la nutrición.
Actividades:
– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
– Instruir a la familia sobre las necesidades nutricionales del paciente.
– Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
– Ajustar la dieta.
-Respetar los gustos alimentarios del paciente en lo posible. Fomentar la ingesta de calorías adecuadas a las características del paciente. Controlar la ingesta para valorar el aporte nutricional y calórico.
DIAGNÓSTICO NANDA 00102: Déficit de autocuidado: Alimentación.
r/c debilidad m/p deterioro de la habilidad para comer por sí solo.
RESULTADOS:
NOC 0303: Autocuidados: comer.
Indicadores:
-Se lleva comida a la boca con utensilios.
-Bebe de una taza o vaso.
-Mastica la comida.
-Traga la comida.
-Traga líquidos.
INTERVENCIONES:
NIC 1803: Ayuda con el autocuidado: alimentación.
Actividades:
-Identificar la dieta prescrita.
-Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
-Proporcionar ayuda física si es necesario.
-Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
DIAGNÓSTICO NANDA 00134: Náuseas.
Definición: Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.
r/c distensión gástrica por agente farmacológico.
RESULTADOS:
NOC 1618: Control de las náuseas y vómitos.
Indicadores:
– Reconoce el inicio de náuseas.
– Describe factores causales.
– Reconoce estímulos precipitantes.
– Utiliza medidas preventivas.
– Utiliza medicación antiemética según las recomendaciones.
– Informa de efectos secundarios molestos de los antieméticos.
– Utiliza puntos de acupresión para las primeras sensaciones de mareo.
– Toma pequeñas cantidades de comida.
– Selecciona dieta blanda.
– Informa de vómitos controlados.
NIC 1450: Manejo de las náuseas.
Actividades:
– Animar al paciente a controlar su propia experiencia con las náuseas.
– Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas.
– Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como un diario de autocuidado, una escala visual analógica, las Escalas Descriptivas de Duke y el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
– Obtener los antecedentes dietéticos donde consten los alimentos que más agradan a la persona, los que no le gustan y las preferencias culturales al respecto.
– Controlar los factores ambientales que puedan evocar náuseas (p. ej., malos olores, sonido y estimulación visual desagradable).
– Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (p. ej., biorretroalimentación, hipnosis, relajación, imaginación simple dirigida, musicoterapia, distracción, acupresión) para controlar las náuseas.
NIC 2380: Manejo de la medicación.
Actividades:
– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
– Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
– Revisar periódicamente con el paciente y/o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.
– Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
– Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
– Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:
DIAGNÓSTICO NANDA 00011: Estreñimiento.
Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.
r/c actividad física insuficiente, fármacos, disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal y cambio reciente en el entorno (hospitalización).
RESULTADOS:
NOC 0501: Eliminación intestinal.
Indicadores:
-Patrón de eliminación.
-Control de movimientos intestinales.
-Tono muscular para la evacuación fecal.
-Color de las heces.
-Cantidad de heces en relación con la dieta.
-Heces blandas y formadas.
-Eliminación fecal sin ayuda.
INTERVENCIONES:
NIC 0430: Control intestinal.
Actividades:
-Anotar la fecha de la última defecación.
-Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
-Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
-Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
-Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
-Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
NIC 0450: Manejo del estreñimiento.
-Vigilar la aparición de signos y síntomas del estreñimiento.
-Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
-Vigilar la existencia de peristaltismo.
-Identificar los factores (medicamentos, reposos en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
-Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
-Administrar tratamiento laxante pautado (Lactilol).
DIAGNÓSTICO NANDA 00016: Deterioro de la eliminación urinaria.
Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.
RESULTADOS:
NOC 0503: Eliminación urinaria.
Indicadores:
-Patrón de eliminación.
-Retención urinaria.
INTERVENCIONES:
NIC 0580: Sondaje vesical.
Actividades:
-Mantener una técnica aséptica estricta.
-Colocar al paciente de forma adecuada.
-Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a la edad y el tamaño corporal del paciente.
-Colocar la bolsa de drenaje urinario por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
-Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
-Monitorizar las entradas y salidas.
NECESIDAD 4 MOVILIDAD:
DIAGNÓSTICO NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
RESULTADOS:
NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Indicadores:
– Úlceras por presión.
– Estreñimiento.
– Retención urinaria.
INTERVENCIONES:
NIC 0740: Cuidados del paciente encamado.
Actividades:
– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
– Subir las barandillas, según corresponda.
– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
– Vigilar el estado de la piel.
– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
DIAGNÓSTICO NANDA 00155: Riesgo de caídas.
r/c Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores, hipotensión ortostática, período de recuperación postoperatoria.
RESULTADOS
NOC 1912: Caídas.
Indicadores:
-Caídas sentado.
-Caídas en la cama.
-Caídas durante el traslado.
INTERVENCIONES:
NIC 6490: Prevención de caídas.
Actividades:
-Identificar factores que afectan al riesgo de caídas.
-Bloquear la cama en la transferencia del paciente.
-Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
-Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
-Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente del sillón o cama.
-Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
-Proporcionar timbre al alcance del paciente.
NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:
DIAGNÓSTICO NANDA 00096: Deprivación del sueño.
Definición: Períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso.
r/c medicamentos, ruidos e interrupciones para procedimientos diagnósticos.
RESULTADOS:
NOC 1211: Nivel de ansiedad.
Indicadores:
-Desasosiego.
-Impaciencia.
-Inquietud.
-Ansiedad verbalizada.
-Trastorno del sueño.
-Nerviosismo.
-Fatiga.
-Dificultades para relajarse.
INTERVENCIONES:
NIC 5820: Disminución de la ansiedad.
Actividades:
– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
– Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
– Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
– Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según corresponda.
– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
– Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
NIC 5350: Disminución del estrés por traslado.
Actividades:
– Averiguar si el individuo ha tenido traslados previos.
– Averiguar qué es lo más importante en la vida del individuo (p. ej., familia, amigos, objetos personales).
– Examinar con el individuo las estrategias de afrontamiento previas.
– Evaluar los sistemas de apoyo disponibles (p. ej., familia ampliada, implicación de la comunidad, afiliaciones religiosas).
– Asignar un «compañero» que le ayude en la integración en el nuevo ambiente.
-Controlar la presencia de signos y síntomas fisiológicos y psicológicos de estrés por traslado (p. ej., anorexia, ansiedad, depresión, aumento de exigencias y desesperanza).
– Ayudar al individuo en su período de duelo y a superar la pérdida del hogar, amigos e independencia.
DIAGNOSTICO NANDA 00146: Ansiedad.
Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
r/c necesidades no satisfechas y estresores m/p insomnio, nerviosismo y cambios en la concentración.
RESULTADOS:
NOC 1211: Nivel de ansiedad.
Indicadores:
-Tensión muscular.
-Dificultades para la concentración.
-Ansiedad verbalizada.
-Dificultad en las actividades sociales.
NOC 1402: Autocontrol de la ansiedad.
Indicadores:
-Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
-Elimina precursores de la ansiedad.
-Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
-Planifica estrategias de superación efectivas.
-Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
-Conserva las relaciones sociales.
-Mantiene la concentración.
-Refiere dormir de forma adecuada.
-Controla la respuesta de ansiedad.
NOC 2002: Bienestar personal.
Indicadores:
-Salud psicológica.
-Relaciones sociales.
-Estado cognitivo.
-Capacidad de afrontamiento.
NOC 1212: Nivel de estrés.
Indicadores:
-Aumento de la tensión muscular en el cuello, hombros y espalda.
-Cefalea tensional.
-Cambio en la ingesta de alimentos.
-Trastornos del sueño.
-Disminución de la productividad.
INTERVENCIONES:
NIC 5820: Disminución de la ansiedad.
Actividades:
-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
-Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre una situación estresante.
-Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
-Fomentar la realización de actividades no competitivas.
-Escuchar con atención.
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
-Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
-Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
-Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
NIC 6040: Terapia de relajación.
Actividades:
-Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
-Evaluar el nivel de energía actual disminuido, la incapacidad para concentrarse u otros síntomas concurrentes que puedan interferir con la capacidad cognitiva para centrarse en la técnica de relajación.
-Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
-Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
-Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
-Mostrar y practicar la técnica de relajación con la paciente.
-Proporcionar información escrita acerca de la preparación y compromiso con las técnicas de relajación.
-Evaluar regularmente las indicaciones que refiera la paciente sobre la relajación conseguida, y comprobar periódicamente la tensión muscular, frecuencia cardíaca, presión arterial y temperatura de la piel.
-Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.
NIC 180: Manejo de la energía.
Actividades:
-Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.
-Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte de la paciente.
-Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
-Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
-Observar a la paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
-Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño de la paciente.
-Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
-Ayudar a la paciente a establecer metas realistas de actividades.
-Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación.
-Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (por ejemplo, música o medicaciones).
-Ayudar a la paciente a programar períodos de descanso.
-Ayudar a la paciente a autocontrolarse desarrollando y utilizando un registro de ingesta calórica y de gasto de energía.
NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
-Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
-Ayudar a la paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
-Ayudar a la paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
-Proporcionar a la paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
-Evaluar la capacidad de la paciente para tomar decisiones.
-Desalentar la toma de decisiones cuando la paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
-Fomentar un dominio gradual de la situación.
-Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
-Explorar los éxitos anteriores de la paciente.
-Confrontar los sentimientos ambivalentes de la paciente (enfado o depresión).
-Facilitar salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
-Estimular la implicación familiar.
-Ayudar a la paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida.
DIAGNÓSTICO NANDA 00095: Insomnio.
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
r/c ansiedad m/p cambios en el patrón de sueño y dificultad para conciliar y mantener el estado de sueño.
RESULTADOS:
NOC 0004: Sueño.
Indicadores:
-Horas de sueño.
-Patrón de sueño.
-Calidad del sueño.
-Duerme toda la noche.
NOC 0008: Fatiga: efectos nocivos.
Indicadores:
-Disminución de la energía.
-Disminución del apetito.
-Deterioro del rendimiento.
-Relaciones interpersonales alteradas.
-Deterioro del estado de ánimo.
NIC 1820: Mejorar el sueño.
Actividades:
-Determinar el patrón de sueño/vigilia de la paciente.
-Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia de la paciente en la planificación de cuidados.
-Explicar la importancia de un sueño adecuado durante las situaciones de estrés psicosocial.
-Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño de la paciente.
-Comprobar el patrón de sueño de la paciente y observar las circunstancias físicas y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
-Animar a la paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
-Enseñar a la paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
-Fomentar el aumento de las horas de sueño.
-Comentar con la paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
NIC 0200: Fomento del ejercicio.
Actividades:
-Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
-Investigar experiencias deportivas anteriores.
-Determinar la motivación del individuo para empezar con el programa de ejercicios.
-Animar a la paciente a empezar con el ejercicio.
-Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
-Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
-Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
-Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio.
-Controlar el cumplimiento del programa/actividad de ejercicio por parte del individuo.
-Reforzar el programa para potenciar la motivación de la paciente.
-Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.
-Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
NECESIDAD 6 VESTIRSE:
DIAGNÓSTICO NANDA 00109: Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento.
Definición: Estado en que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de vestirse y arreglarse.
r/c dolor.
RESULTADOS:
NOC 0300: Autocuidado: Actividades de la vida diaria.
Indicadores:
– Incapacidad para mantener la imagen a un nivel satisfactorio.
INTERVENCIONES:
NIC 1802: Ayuda con los cuidados de vestir.
Actividades:
– Ayuda en el proceso de vestimenta.
NECESIDAD 7 TEMPERATURA:
DIAGNÓSTICO NANDA 00274: Riesgo de termorregulación ineficaz.
Definición: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.
RESULTADOS:
NOC 0800: Termorregulación.
Indicadores:
– Hipertermia.
– Hipotermia.
INTERVENCIONES:
NIC 6680: Monitorización de los signos vitales:
Actividades:
– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
NIC 3900: Regulación de la temperatura:
Actividades:
– Observar el color y la temperatura de la piel.
– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:
DIAGNÓSTICO NANDA 00044: Deterioro de la integridad tisular.
r/c procedimiento quirúrgico m/p lesión tisular.
RESULTADOS:
NOC 1103: Curación de la herida: por segunda intención.
Indicadores:
-Granulación.
-Secreción purulenta.
-Secreción serosanguinolenta.
-Piel macerada.
-Olor de la herida.
-Formación de cicatriz.
-Edema perilesional.
-Inflamación de la herida.
INTERVENCIONES:
NIC 3660: Cuidados de las heridas.
Actividades:
-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
-Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda. Se recomienda la limpieza con una jeringa de 20 cc de S. fco y una aguja de calibre 22G a una presión de irrigación suficiente para reducir la inflamación y la carga bacteriana en caso de presentar tejido desvitalizado.
-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
DIAGNÓSTICO NANDA 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.
r/c intervención quirúrgica y presión sobre prominencia ósea.
RESULTADOS:
NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
– Temperatura de la piel.
– Pigmentación anormal.
– Integridad de la piel.
– Lesiones cutáneas.
NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Indicadores:
– Irritación cutánea.
– Úlceras por presión.
INTERVENCIONES:
NIC 3590: Vigilancia de la piel.
Actividades:
– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
– Vigilar el color y la temperatura de la piel.
– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:
DIAGNÓSTICO NANDA 00132: Dolor agudo.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
RESULTADOS:
NOC 2102: Nivel del dolor
Indicadores:
-Dolor referido.
-Expresiones faciales de dolor.
-Inquietud.
-Duración de los episodios de dolor.
INTERVENCIONES:
NIC 1400: Manejo del dolor.
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
-Observar signos no verbales de molestias.
-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
-Utilizar un método de valoración del dolor adecuado: Escala EVA y Escala Campbell.
NIC 2210: Administración de analgésicos.
Actividades:
– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
– Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en el dolor intenso.
– Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
-Considerar el uso de infusión continua para mantener los niveles séricos.
-Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, y observar si hay signos y síntomas de efectos adversos.
DIAGNÓSTICO NANDA 00206: Riesgo de sangrado.
Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.
r/c Intervención quirúrgica.
RESULTADOS:
NOC 0413: Severidad de la pérdida de sangre.
Indicadores:
– Pérdida sanguínea visible.
– Distensión abdominal.
– Disminución de la presión arterial sistólica.
– Disminución de la presión arterial diastólica.
– Pérdida de calor corporal.
– Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.
– Ansiedad.
– Cognición disminuida.
– Disminución de la hemoglobina.
– Disminución del hematocrito.
INTERVENCIONES:
NIC 4160: Control de hemorragias.
Actividades:
– Evitar esfuerzos.
– Mantener al paciente en reposo.
– Monitorización de constantes vitales: TA, FC, Ta.
DIAGNÓSTICO NANDA 0004: Riesgo de infección.
Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
r/c procedimientos invasivos: catéter venoso central, catéter arterial radial y sonda vesical. Inmunosupresión.
RESULTADOS:
NOC 0703: Severidad de la infección.
Indicadores:
-Supuración fétida.
-Esputo purulento.
-Drenaje purulento.
-Piuria.
-Fiebre.
-Colonización hemocultivo.
-Colonización urocultivo.
-Colonización y cultivo de la herida.
Colonización acceso vascular.
NOC 1902: Control del riesgo.
Indicadores:
– Controla los factores de riesgo ambientales.
– Controla los factores de riesgo personales.
INTERVENCIONES:
NIC 6550: Protección contra las infecciones.
Actividades:
-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
-Mantener la asepsia.
-Aplicar técnicas de aislamiento.
-Inspeccionar el estado de incisiones y heridas quirúrgicas.
-Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
NIC 6540: Control de infecciones.
Actividades:
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
– Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.
NIC 4054: Manejo de un dispositivo de acceso venoso central.
Actividades:
– Utilizar una técnica aséptica estricta siempre que se manipule el catéter, se acceda a él o se use para administrar medicación, con el fin de reducir las infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter. • Respetar las precauciones universales.
– Cambiar los sistemas de infusión de líquidos cada 72 horas, los de sangre cada 12 horas y los de administración de nutrición parenteral cada 24 horas.
– Utilizar apósitos transparentes semipermeables y cambiarlos cada 7 días o antes si se mojan o se ensucian.
– Inspeccionar el sitio de entrada a diario en busca de eritema, dolor, sensibilidad dolorosa, calor o tumefacción. -Retirar el dispositivo si se observa cualquier signo de inflamación, fuga o exudado en el sitio de entrada.
– Realizar una higiene de manos adecuada antes y después de acceder al catéter intravascular y uso de guantes no estériles.
-Utilizar solución de clorhexidina acuosa al 2% o alcohólica al 0,5% en las curas del punto de inserción.
-Evitar la manipulación de las conexiones y limpiar los puntos de inyección del catéter con alcohol isopropílico de 70º antes de acceder con ellos al sistema venoso.
-Utilizar guantes estériles, gorro y mascarillas para realizar cambio de apósitos.
-Utilizar siempre catéteres con el mínimo de luces posible. Así mismo, es conveniente la retirada de catéter venosos centrales innecesarios.
NIC 1876: Cuidados del catéter urinario.
Actividades:
– Observar las características del líquido drenado.
-Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones. Utilizar sonda uretral sólo cuando esté indicado, con sistema de circuito cerrado y puerto para toma de muestras.
-Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
-Mantener el sistema colector cerrado.
– Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
– Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
-Comprobar el flujo de orina sin presencia de obstáculos en el circuito.
-Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón.
– Retirar la sonda cuando no sea necesario.
-Utilizar técnica estéril de inserción.
DIAGNÓSTICO NANDA 00249: Riesgo de Úlceras por presión.
r/c puntuación en la escala de Braden por debajo de 18 ( 13:Riesgo moderado), aumento del tiempo de inmovilidad sobre la superficie dura, fricción en la superficie, presión sobre prominencia ósea.
RESULTADOS:
NOC 1942: Control del riesgo: herida por presión (úlcera por presión)
Indicadores:
– Identifica los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de úlceras por presión
– Reconoce los factores de riesgo personales relacionados con el desarrollo de úlceras por presión
– Identifica los signos y síntomas de la úlcera por presión
– Verifica el enrojecimiento de las prominencias óseas
– Controla los cambios en la percepción sensorial
– Utiliza ropa de cama ajustada
– Utiliza estrategias efectivas para el control de la humedad de la piel
– Identifica los irritantes de la piel
– Reduce la exposición de la piel a la orina
– Reduce la exposición de la piel a las heces
– Controla el edema corporal
– Identifica limitaciones de movilidad
– Cambia de posición al menos cada 2 horas
– Supervisa los efectos de los medicamentos que influyen en la perfusión tisular
– Mantiene una dieta saludable
-Utiliza fuentes de información acreditadas.
NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
-Integridad de la piel.
-Hidratación.
-Lesiones cutáneas.
-Eritema.
INTERVENCIONES:
NIC 3540: Prevención de úlceras por presión.
Actividades:
– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo: escala de Braden.
– Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. Vigilar la piel dos veces al día en pacientes portadores de dispositivos diagnósticos o terapéuticos.
-Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
-Aplicar barreras de protección, como cremas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
– Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. No se aconseja apoyar zonas que presentan eritema ni realizar masajes para prevenir las UPP.
-Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón. Usar dispositivos que eleven y descarguen el talón completamente, sin ejercer presión sobre el tendón de Aquiles. Las rodillas deben estar semiflexionadas con un ángulo de 5º a 10º.
– Mantener la ropa de cama limpia y seca, sin arrugas.
-Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
-Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
– Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal. Los cambios posturales se llevarán a cabo utilizando la posición de semifowler de 30º, decúbito supino y decúbito lateral con inclinación de 30º.
– Darse la vuelta con cuidado (p. ej., evitar el cizallamiento) para evitar lesiones en una piel frágil.
– Los cambios posturales deben realizarse cada 2-3 horas en pacientes encamados (Evidencia A). La frecuencia de cambios posturales depende de la tolerancia del paciente, grado de movilidad y el estado de la piel.
– Utilizar ácidos grasos hiperoxigenados sobre zonas de riesgo y mantener una hidratación adecuada de la piel utilizando cremas hidratantes. Se recomienda su uso cada 12 horas.
– Se recomienda evitar posturas de más de 30º.
-Limitar el tiempo de sedestación en sillas sin alivio de presión y reposicionar al paciente cada 15 minutos.
– Valorar el estado nutricional del paciente.
NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:
Este patrón no necesita ser reforzado ya que el paciente no ha perdido comunicación y sus allegados le asisten en lo necesario.
NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:
No precisa modificaciones en esta necesidad, así lo manifiesta el paciente. Es católica, pero no desea que la visite un sacerdote.
NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:
DIAGNÓSTICO NANDA 00055: Desempeño ineficaz del rol.
Definición: Patrón de conducta y expresión propia que no concuerda con el contexto ambiental, las normas y las expectativas.
RESULTADOS
NOC 1302: Afrontamiento de problemas.
Indicadores:
– Identifica patrones de superación eficaces.
-Identifica patrones de superación ineficaces.
-Verbaliza sensación de control.
-Refiere disminución de estrés.
-Verbaliza aceptación de la situación.
-Modifica el estilo de vida para reducir el estrés.
-Se adapta a los cambios en desarrollo.
-Adopta conductas para reducir el estrés.
-Identifica múltiples estrategias de superación.
-Utiliza estrategias de superación efectivas.
-Evita situaciones excesivamente estresantes.
-Verbaliza la necesidad de asistencia.
-Refiere disminución de los síntomas físicos de estrés.
-Refiere disminución de los sentimientos negativos.
-Refiere aumento del bienestar psicológico.
-Busca información acreditada sobre el diagnóstico.
-Busca información acreditada sobre el tratamiento.
-Utiliza el sistema de apoyo personal.
-Obtiene ayuda de un profesional sanitario.
INTERVENCIONES:
NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
-Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
-Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
-Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
-Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
-Proporcionar un ambiente de aceptación.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
-Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
-Fomentar un dominio gradual de la situación.
NIC 5370: Potenciación de roles.
Actividades:
-Ayudar al paciente a identificar los diversos roles en el ciclo vital.
-Ayudar al paciente a identificar las conductas necesarias para el desarrollo de roles.
-Ayudar al paciente a identificar los cambios de roles específicos necesarios debido a enfermedades o discapacidades.
-Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de roles.
-Facilitar la conversación sobre la adaptación de los roles de la familia para compensar los cambios de rol del miembro enfermo.
-Servir como modelo de rol para aprender nuevas conductas, según corresponda.
-Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas conductas.
-Facilitar la conversación sobre las expectativas entre el paciente y el ser querido en los papeles recíprocos.
-Facilitar las interacciones grupales de referencia como parte del aprendizaje de los nuevos roles.
DIAGNÓSTICO NANDA 00183: Disposición para mejorar el confort.
Definición: Patrón de comodidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado.
RESULTADOS:
NOC 2002: Nivel de comodidad.
Indicadores:
– Control de dolor.
– Nivel de independencia.
– Relaciones sociales.
– Entorno físico.
– Bienestar psicológico.
– Control del síntoma.
INTERVENCIONES:
NIC 2380: Manejo de la medicación.
Actividades:
– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
– Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación.
– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
NECESIDAD 13 RECREARSE:
DIAGNÓSTICO NANDA 00212: Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal.
Definición: Patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis que puede reforzarse para optimizar el potencial humano.
RESULTADOS:
NOC 1309: Capacidad personal de recuperación.
Indicadores:
– Utiliza estrategias de afrontamiento efectivo.
– Expresar emociones.
INTERVENCIONES:
NIC 5230: Aumentar el afrontamiento.
Actividades:
– Fomentar la resistencia.
– Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.
NECESIDAD 14 APRENDER:
DIAGNÓSTICO NANDA 00158: Disposición para mejorar el afrontamiento.
Definición: Patrón de valoración válida de los factores estresantes con esfuerzos cognitivos y/o conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado.
RESULTADOS:
NOC 1300: Aceptación: estado de salud.
Indicadores:
-Reconoce la realidad de la situación de salud.
-Afrontamiento de la situación de salud.
-Expresa autoestima positiva.
NOC 1302: Afrontamiento de problemas.
Indicadores:
-Verbaliza sensación de control.
-Refiere disminución de estrés.
-Verbaliza la necesidad de asistencia.
NOC 1205: Autoestima.
Indicadores:
-Sentimientos sobre su propia persona.
-Verbalizaciones de autoaceptación.
-Aceptación de las propias limitaciones.
INTERVENCIONES:
NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
-Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
-Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
-Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
-Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
-Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
-Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
-Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
-Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
-Proporcionar un ambiente de aceptación.
-Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
-Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
-Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
-Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
-Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
-Fomentar un dominio gradual de la situación.
-Indagar las razones del paciente para su autocrítica.
-Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
-Facilitar salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
-Comentar las consecuencias de no enfrentarse a los sentimientos de culpa y vergüenza.
-Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
-Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
-Alentar a la familia a verbalizar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
-Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.
-Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las pérdidas causadas por la enfermedad y/o discapacidad crónica, si es el caso.
NIC 5270: Apoyo emocional.
Actividades:
-Comentar la experiencia emocional con el paciente.
-Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
-Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
-Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
-Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.
-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
-Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
-Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
-Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
-Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
-Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
-Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
-No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.
-Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
NIC 5820: Disminución de la ansiedad.
Actividades:
-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
-Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
-Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
-Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
-Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
-Escuchar con atención.
-Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
-Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
-Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
-Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
-Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
-Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
-Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
CONCLUSIONES
La llegada del paciente trasplantado renal a la unidad se realiza pasado el periodo de estabilización postquirúrgica en el área de recuperación. Este paciente presenta a su ingreso una sucesión de problemas a partir de los cuales se derivan una serie de diagnósticos de enfermería.
El objetivo es conocer cuáles son los diagnósticos prevalentes en la unidad de los pacientes con trasplante renal y elaborar un listado de los diagnósticos idóneos, que faciliten el trabajo diario.
Se realizó un plan de cuidados centrado en los cuidados de enfermería que se aplican en el proceso de transición del paciente crítico desde la Unidad de Cuidados Intensivos (una vez ya trasplantado) hasta el alta a planta de hospitalización del Hospital Clínico Lozano Blesa.
El plan de cuidados se desarrolló una vez la paciente llevaba 17 días en la unidad, realizándo la última reevaluación el día correspondiente al alta a planta. La valoración de enfermería se llevó a cabo según el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, y el plan de cuidados se realizó utilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC.
Nos encontramos ante 11 necesidades básicas alteradas, las otras 3 restantes no han precisado de modificaciones por parte del equipo de enfermería por no darse la necesidad o porque así lo
expresa el paciente. Dentro de las 11 necesidades alteradas, tenemos 22 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería.
Los diagnósticos de enfermería han sido necesarios para seleccionar las intervenciones de enfermería más relevantes con el objetivo de conseguir los resultados esperados.
Lo que persigue el equipo de enfermería con este plan de cuidados es propiciar la pronta recuperación del paciente, evitar cualquier disconfort, prevenir los posibles signos/síntomas y sus consecuentes ingresos hospitalarios. Se procura que el paciente se sienta seguro y cómodo con los tratamientos proporcionados por el personal de enfermería durante el ingreso y por su familia en el domicilio.
La pretensión de un plan de cuidados de enfermería es dar al paciente y sus cuidadores apoyo, proveerlos de conocimientos, claves, consejos y cuidados para el manejo de una buena salud, con la idea de proporcionar una calidad óptima de vida. El plan de cuidados de enfermería es una herramienta útil con la que el equipo de enfermería consigue también unos cuidados de calidad e individualizados para cada paciente buscando la mejoría o el no empeoramiento de las distintas necesidades de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- Servizo Galego de Saúde. Escala funcional Índice de Barthel. Xunta de Galicia, Consellería de Sanidade.
- Dirección enfermera del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Protocolo general caídas. Madrid; 2005.
