Caso clínico. Cuidados de enfermería en paciente pediátrica tras cirugía de pectus excavatum.

AUTORES

1. María Mora Fernández. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
2. Jara Cardiel Bergasa. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Sástago. España.
3. Ander Esteban Lezcano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Rebolería. España.
4. Eva Benito-Ruiz. Graduada en Enfermería. Enfermera Especialista en Pediatría. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Paula Guerrero Fuertes. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud San José Centro. España.
6. María Pilar Collados Pérez-Hiraldo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Lozano Blesa. España.

 

RESUMEN

El Proceso de Atención de Enfermería (PE) aplica el método científico en la práctica asistencial para poder prestar los cuidados necesarios que demanda el paciente, la familia y la comunidad de forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática. Es la base del ejercicio de nuestra profesión porque aplica el método científico a nuestra práctica¹. El paciente elegido para este PE es una niña de 14 años y 10 meses de edad ingresada en la planta de cirugía del Hospital Materno Infantil de Zaragoza para realizarle una cirugía por pectus excavatum.

 

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería, pectus excavatum.

 

ABSTRACT

The Nursing Care Process (NP) applies the scientific method in care practice in order to provide the necessary care demanded by the patient, the family and the community in a structured, homogeneous, logical and systematic way. It is the basis of the exercise of our profession because it applies the scientific method to our practice1. The patient chosen for this PE is a 14-year-old, 10-month-old girl admitted to the surgery ward of the Zaragoza Maternal and Child Hospital to undergo surgery for pectus excavatum.

 

KEY WORDS

Nursing care process, pectus excavatum.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El Proceso de Atención de Enfermería (PE) aplica el método científico en la práctica asistencial para poder prestar los cuidados necesarios que demanda el paciente, la familia y la comunidad de forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática. Es la base del ejercicio de nuestra profesión porque aplica el método científico a nuestra práctica¹.

Los objetivos del PE son:

• Dar a nuestra profesión un carácter científico.
• Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de forma deliberada, dinámica, consciente, ordenada y sistemática.
• Trazar objetivos y actividades evaluables.
• Mantener una investigación constante de los cuidados.
• Desarrollar una base de datos de conocimientos propia, para conseguir autonomía en nuestra profesión.

El paciente que se ha elegido para este PE es una niña de 14 años y 10 meses de edad ingresada en la planta de cirugía del Hospital Materno Infantil de Zaragoza. Se encuentra ingresada procedente de consultas externas para un tratamiento quirúrgico por presentar pectum excavatum severo.

• Pectus excavatum: las depresiones de la región condroesternal, o tórax en embudo, son unas anomalías congénitas muy frecuentes de la parte anterior del tórax. Consiste en una depresión anormal del esternón, producida por la angulación posterior del cuerpo de éste. Se produce una concavidad de profundidad variable en la pared anterior del tórax, desde la tercera hasta la octava costilla. En casos extremos el esternón puede estar prácticamente en contacto con la columna. La corrección del pectum, siempre es quirúrgica².

Ingresa de forma programada en la planta de cirugía del Hospital Materno Infantil, acompañada por sus padres. Se encuentra muy nerviosa por el miedo que conlleva una operación, pero a la vez tiene muchas ganas de dejar de sentirse acomplejada por la forma de su busto.

La paciente vive en Zaragoza, es hija única y lleva una vida normal. Al estar en esta etapa de crecimiento han decidido operar y que pueda tener un tórax normal, ya que a veces esta malformación, le impide desarrollar actividades normales porque se siente muy molesta.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Se valora respecto al modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Previamente, se analizará tanto la exploración física como las exploraciones complementarias.

Exploración física: Estado general conservado, desarrollo pondoestatural adecuado. Pectum excavatum severo, simétrico, sin rotación esternal. Desarrollo mamario normal, no escoliosis. Auscultación cardiopulmonar, abdomen y resto de la exploración física normal.

• Peso: 51.500kg.
• Talla: 1.53 m.
• IMC: 22.
• Temperatura: 36.5ºC.
• Tensión Arterial (TA): 117/58 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca (FC): 90x’.

Exploraciones complementarias:

• TAC torácico: acusada incurvación posterior del tercio inferior del esternón, con un índice de Haller de 5.26. Comprime al corazón, desplazándose hacia el hemitórax izquierdo, manteniendo un eje cardiaco próximo a la normalidad. No se evidencian anomalías en la morfología del corazón y grandes vasos. Parénquima pulmonar sin alteraciones. El esternón y xifoides comprimen también al lóbulo izquierdo hepático.
• Estudio cardiológico: normalidad cardiovascular.
• Estudio de la función respiratoria: FVC: 2.32 L (72%), FEV1: 2.05 L (75%). FEV1/FVC: 85%. MMEF: 2.15 L/seg (63%). Patrón respiratorio funcional restrictivo leve.
• Estudio de alergias: alergia a la eritromicina, NO alergias a metales.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Tiene una ligera disminución del volumen pulmonar debido a la malformación del tórax, existiendo una alteración en las fases del ciclo respiratorio impidiendo una respiración adecuada. La saturación de oxígeno es de 97% y no necesita gafas de oxígeno ni respiración asistida.

 

Beber y comer adecuadamente:

No tiene problema en lo que respecta a la nutrición e hidratación.

Mide 1.53cm y su peso es de 51.5 kg. El IMC es de 22, lo que significa un peso normal.

 

Eliminación adecuada:

Función intestinal: actualmente presenta un poco de estreñimiento, debido a que se encuentra mucho tiempo en la cama. Se proporcionan laxantes cuando es necesario, prescrito por el médico y se hidrata adecuadamente además de animar a la paciente a realizar pequeños paseos para que se movilice el sistema digestivo.

Función urinaria: la paciente tiene una buena función urinaria.

 

Moverse y mantenerse en buena postura:

El vestido/arreglo personal y la frecuencia de la higiene son adecuados. Se asea diariamente con ayuda de las auxiliares, y la higiene personal y dental es muy buena.

Con lo que respecta a la deambulación, tras la operación se ve alterada, ya que le duele el costado y ha necesitado estar encamada dos días. Tiene un dolor punzante en las zonas de incisión de la operación, pero se le ayuda en todo momento.

Se realiza en el momento de ingreso y periódicamente el índice de Barthel ³ (para valorar su capacidad funcional) obteniendo un total de 100 puntos al ingreso y un total de 60 puntos en la actualidad; lo que significa que cuando llegó al centro era totalmente independiente y ahora tiene una dependencia moderada.

También se le hace la escala de Norton UPP ⁴; con un total de 19 puntos, lo que implica que no hay riesgo de úlceras por presión ni de ninguna lesión tisular.

 

Sueño-Descanso:

Descansa de forma irregular, ya que no consigue dormir en una postura confortable. No encuentra nunca como ponerse y las noches es el momento del día que peor lo pasa porque es cuando más le duele el costado, pidiendo en muchas ocasiones analgesia de rescate para el dolor.

 

Vestirse y desvestirse:

Al estar ingresada va con el pijama de la planta o el camisón. El camisón se lo pone cuando va a dormir y el pijama de dos piezas si va a pasear por la planta. En todo momento en el momento del vestido es ayudada por las auxiliares o por sus padres.

 

Mantenimiento de temperatura corporal adecuada:

No se encuentran alteraciones graves en la temperatura de la paciente. Tras dos noches de posoperatorio, hizo un ligero pico de fiebre que se soluciona con antitérmicos.

 

Mantenimiento de la higiene personal y de la piel:

La higiene de la paciente es adecuada y el aspecto de la piel es correcto.

Tiene las incisiones de la operación bien, limpias y sin signos de infección. Se le curan cuando es necesario y los puntos están en buen estado.

 

Detectar y evitar peligros:

El paciente ha mantenido relaciones sexuales sin tener una pareja estable. Desconozco si ha utilizado métodos anticonceptivos o si alguna vez ha tenido dificultades para mantener relaciones sexuales.

 

Comunicación:

Se comunica adecuadamente con su familia y con todo el equipo de la planta. Es una niña muy buena que se lleva bien con todos. Es paciente y educada, nos ayuda en todo momento y es colaborativa.

 

Valores y creencias.

Su familia le transmite muchísima tranquilidad, está respaldada diariamente por sus padres y sus amigas, que le visitan a menudo.

 

Sentirse realizado:

No procede.

 

Entretenimiento:

Acude todas las tardes que no tiene mucho dolor a la ciber-aula, donde hay ordenadores y monitores que les hacen juegos, se relaciona con otros niños y disfruta mucho de esos ratos.

 

Aprendizaje:

Durante las mañanas, pasan profesores por las plantas para llevar a la ciberaula a todos aquellos que puedan acudir todas las mañanas, si se lo permite el dolor, después de que los médicos le dieran el permiso de levantarse de la cama.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c patrón respiratorio restrictivo leve m/p el valor de la espirometría, así como lo costoso que es para el paciente hacer respiraciones profundas.

00085 Deterioro de la movilidad física r/c la incapacidad de movilización en el postoperatorio m/p el encamamiento de la paciente los días posteriores a la operación debido a la orden médica.

00133 Dolor crónico r/c las incisiones y la barra situada en el esternón m/p lloros, quejas, dificultades para la movilidad y el insomnio por no poder encontrar una postura cómoda a la hora de dormir.

00153 Riesgo de baja autoestima situacional r/c los días que lleva ingresada sin hacer la rutina normal que llevaba fuera del hospital, además de notar que el postoperatorio no funciona como debe porque le duele mucho más de lo que sería normal días después de la operación m/p tristeza constante, cansancio y dejadez en lo que respecta a los paseos y los días en la ciberaula.

 

NOC Y FORMULACIÓN DE OBJETIVOS⁴.

 

NOC 0200: Deambulación: caminata.

Definición: capacidad para caminar de un sitio a otro. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: C Movilidad. Indicador: [020004] Camina a paso moderado (5 manzanas o más). Valoración en la escala N: Ayuda personal.

Objetivo: Tras la orden médica de poder levantarse de la cama, podrá realizar paseos por la planta para comenzar una recuperación satisfactoria en 7 días. Esto será posible gracias a los padres y las auxiliares.

 

NOC 0403: Estado respiratorio: ventilación.

Definición: Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones. Dominio: II Salud fisiológica. Clase: E Cardiopulmonar. Indicador [040304] Expansión torácica simétrica. Valoración en la escala N: comprometida.

Objetivo: Mi paciente en 5 días postoperatorios, mediante ejercicios de ventilación podrá fortalecer los músculos del esternón para poder asimilar la barra que se le ha implantado y así expandir el tórax sin tener dolor extremo. Los ejercicios los realizará sola, pero siempre que nosotras, el equipo de enfermería le apoyemos y animemos cada turno.

 

NOC 2102: Nivel del dolor.

Definición: intensidad del dolor referido o manifestado. Dominio: V Salud percibida. Clase: V Sintomatología. Indicador [210203] Frecuencia del dolor. Valoración en la escala N: intenso.

Objetivo: La paciente, junto con la fisioterapia respiratoria y el comienzo de la deambulación, en un plazo de 6 días podrá rebajar el nivel de dolor para que las frecuencias disminuyan o desaparezcan casi al completo.

 

NOC 1605: Control del dolor.

Definición: conocimiento y conducta en salud. Dominio: IV Conocimiento y conducta en salud. Clase: Q Conducta en salud. Indicador: [160502] Reconoce el comienzo del dolor. Valoración en la escala N: Constantemente.

Objetivo: Durante toda su estancia en la planta, de forma indefinida siempre que refiera dolor tendrá que reconocernos el comienzo y el nivel de dolor que siente, gracias a una escala del dolor del 1 al 10. Seremos el equipo de enfermería quien lleve el registro de este control del dolor.

 

NOC 1205: Autoestima.

Definición: juicio personal sobre la capacidad de sí mismo. Dominio: III Salud psicosocial. Clase: M Bienestar psicológico. Indicador [120503] Mantenimiento de una postura erecta. Valoración en la escala N: En ocasiones.

Objetivo: todos los días en los turnos todo el equipo, debemos conversar y corregir la postura que tenga ya que se tiende a echar hacia delante y encorvada. Tenemos que conseguir que se coloque de una forma erguida y recta para mejorar la respiración y el dolor que pueda tener.

 

NOC 1909: Conducta de seguridad: prevención de caídas.

Definición: acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas. Dominio: Dominio: 4 Conocimiento y conducta en salud. Clase: T control del riesgo y seguridad. Indicador: [190902] Provisión de ayuda personal. Valoración en la escala N: Completamente adecuada.

Objetivo: Cada vez que la paciente se levante para ir de paseo o a la ciber-aula, irá correctamente acompañada por uno de sus padres o por las auxiliares, para corregir la postura y cuidar de ella por si sufre alguna caída o mareo.

 

NIC Y FORMULACIÓN DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES⁴.

 

NIC 0221: Terapia de ejercicios: deambulación; estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Actividades:

• Vestir al paciente con prendas cómodas. En las salidas por el pasillo, debe usar un calzado cerrado y cómodo que evite caídas y con el que se sienta cómoda. La deberá realizar tanto por la mañana como por la tarde durante aproximadamente 30 minutos diarios (siempre que el dolor se lo permita).
• Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad, si procede. Tras la ordenanza del médico debemos animar para que comience a caminar, así evitaremos problemas como estreñimiento.

 

NIC 0840: Cambio de posición: movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y psicológico.

Actividades:

• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede. Ayudar a la paciente en los cambios de postura para poder minimizar al máximo el dolor postoperatorio que le podamos causar. A la vez, la animamos para que los vaya haciendo ella sola progresivamente para que termine haciéndolos sin nuestra ayuda.
• Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida. Preguntar a nuestra paciente cuál es la posición que menos le duele para que esté cómoda en la cama, ya que no puede ponerse de costado por la localización y la presión de las incisiones.

 

NIC 3140: Manejo de las vías aéreas: asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

Actividades:

• Realizar fisioterapia torácica. Diariamente ayudar en las actividades respiratorias para conseguir aliviar la presión sobre el pecho de la paciente y conseguir reforzar los músculos respiratorios.
• Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación. Ya que la intervención puede provocar desaturaciones de oxígeno, es preferible vigilar tomando las constantes como está de saturación.

 

NIC 5820: Disminución de la ansiedad; minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Tiene que ser por parte de todo el personal y diariamente para que se sienta fuerte, segura de sí misma y reduzca los temores.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. En momentos de posible dolor, o cuando se va acercando la hora de dormir, intentar hablar con ella por si está angustiada o asustada para calmarla antes de que entre en una situación de ansiedad.

 

EJECUCIÓN

Casi todas las actividades que se han programado por el equipo se han llevado a cabo de forma satisfactoria sin necesidad de tener que modificarlas.

Se han dado mucha más importancia a aquellos objetivos relacionados con la capacidad respiratoria y al dolor, porque con la paciente hemos tenido que trabajar sobre todo estos dos aspectos. Se han reforzado tanto los ejercicios respiratorios para evitar problemas postoperatorios, como el nivel del dolor de la paciente, ya que ha sufrido mucho y hemos tenido que manejar bombas de analgesia porque no podía soportar el dolor.

De las actividades que hemos realizado con menos hincapié, han sido las referidas a las actividades de ejercicio y deambulación, ya que ella en los momentos en los que estaba mejor del dolor iba sin problemas paseando con sus padres.

Una de las cosas más importantes que debemos hacer en nuestra profesión y nuestro PE, es el registro de todas aquellas actividades realizadas. En este caso, se registraron en el programa informático como en la carpeta de evolución de la paciente.

 

EVALUACIÓN

Tras el paso por cirugía y observar los cambios del paciente, se evalúan los resultados obtenidos mediante la escala de Likert.

La deambulación es perfecta, poco a poco ha ido irguiéndose y con la ayuda del personal y de sus padres camina sin dolor y su marcha es satisfactoria. Valor en la escala de 5 (Completamente independiente).

Los ejercicios respiratorios han evolucionado bien, ha sido una actividad costosa para ella por lo referido al dolor, pero gracias a los ánimos y la perseverancia de la paciente, los hace diariamente y sin esfuerzo. Valor en la escala de 5 (No comprometido).

El nivel del dolor se ha reducido hasta casi ser inexistente, gracias a los cambios posturales y a la analgesia. También, porque ha ido mejorando y el postoperatorio ha hecho que se redujera. Valor en la escala de 5 (Ligero).

A lo referido a la autoestima, al disminuir el dolor, las visitas que ha recibido y nuestros ánimos y actividades ha mejorado. Está mucho más contenta y su nivel de ansiedad ha disminuido. Valor en la escala de 5 (Constantemente).

El riesgo de caídas es algo primordial. Tras utilizar. El apoyo familiar, ha ganado seguridad tanto en la marcha como en el encamamiento. Valor en la escala de 5 (completamente adecuada).

Concluyendo la evaluación, se considera que en general los resultados son positivos y satisfactorios. Se han tenido que adaptar los tiempos dependiendo de la recuperación, pero todos se han cumplido en el tiempo estimado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bisbal Piazuelo J, De Barcia Valero J.D. Pectus excavatum: corrección estética mediante prótesis a medida. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. Madrid 2016; 16 (4). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922010000400007
2. Cid Ruzafa J, Damnián Moreno J. Valoración de la discapacidad física: El Índice de Barthel. Madrid 1997, 71 (2). Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/resp/v71n2/barthel.pdf
3. Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Barcelona 2017, 28 (4). Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v28n4/1134-928X-geroko-28-04-00194.pdf
4. NANDA, NOC, NIC. Metodología Enfermera. Actualización en enfermería. URL: http://enfermeriaactual.com/metodologia-pae/