AUTORES
- Alberto Melendo Jaqués. Enfermero en CE Inocencio Jiménez, Zaragoza.
- Ruth Cebollada Aparicio. Enfermera HCU, Zaragoza.
- Leticia Barreiro García. Enfermera, Zaragoza.
- Irati Apesteguía Tomás. Enfermera HCU, Zaragoza.
- María Júdez Tejero. Enfermera CS Calatayud, Zaragoza.
- Paula Hidalgo Sandino. Enfermera HCU, Zaragoza.
RESUMEN
En el ámbito sanitario español tratamos la leishmaniasis como una enfermedad rara o tropical a pesar de ser endémica de algunas de las regiones del país. Se expondrá aquí el caso de un paciente de 83 años con una ulceración provocada por leishmaniasis cutánea. Utilizando los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, se valoró a la paciente identificando los problemas enfermeros, nombrando los pertinentes según la taxonomía diagnóstica de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) y describiendo los resultados esperados (Nursing Outcomes Classification –NOC–). Para el cumplimiento de los objetivos, a continuación, se han enunciado las intervenciones necesarias (Nursing Intervention Classification –NIC–) para realizar el correcto cuidado de la ulceración, así como una correcta educación para la salud para evitar posibles futuras lesiones.
PALABRAS CLAVE
Leishmaniasis cutánea, úlcera, parásitos.
ABSTRACT
In the Spanish health field, we treat leishmaniasis as a rare or tropical disease despite being endemic to some of the country’s regions. The case of an 83-year-old patient with an ulceration caused by cutaneous leishmaniasis will be presented here. Using Marjory Gordon’s functional health patterns, the patient was assessed by identifying nursing problems, naming the pertinent ones according to the diagnostic taxonomy of the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) and describing the expected results (Nursing Outcomes Classification –NOC–). In order to achieve the objectives, the necessary interventions (Nursing Intervention Classification –NIC–) have been listed below to carry out the correct care of the ulceration, as well as a correct health education to avoid possible future injuries.
KEY WORDS
Cutaneous leishmaniasis, sore, parasites.
INTRODUCCIÓN
La leishmaniasis es una zoonosis casi universal, con 3 formas clínicas principales: visceral, mucocutánea y cutánea.En Europa (la enfermedad es endémica en países de la cuenca mediterránea) la mayoría de los casos son de leishmaniasis cutánea (76%) frente a un 21% de leishmaniasis visceral y un 3% de leishmaniasis mucocutanea1.
El caso que nos ocupa es la leishmaniasis cutánea, se trata de una enfermedad originada por la infección producida por protozoos del género Leishmania, que parasitan las células del sistema reticuloendotelial. Los parásitos son transmitidos por la picadura de las hembras de mosquitos de los géneros Phlebotomus y Lutzomya (siendo el Phlebotomus el más común en España). El reservorio lo constituyen generalmente mamíferos salvajes o domésticos, aunque también se puede dar una infección antroponótica2.
La lesión cutánea causada por la picaduradel mosquito vector comienza como una pequeña zona de eritema en el lugar de la picadura que evoluciona a pápula y aumenta de tamaño. Posteriormente, puede ulcerarse en el centro y presentar un borde sobreelevado, bien definido e hiperpigmentado. Las úlceras pueden ser secas o exudativas. En otras ocasiones la lesión no se ulcera, pero puede desarrollar hiperqueratosis o evolucionar a una forma nodular3.
El tratamientomás habitual de la leishmaniasis cutánea simple consiste en una serie de inyecciones intralesionales de antimoniato de meglumina o estibogluconatode sodio, siendo estos la primera línea de tratamiento para esta patología4,5.
La lesión típica de la leishmaniasis cutánea no suele presenta clínica sistémica ni dolor local. La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana, la cual puede afectar tanto al tratamiento farmacológico como a la cicatrización. En las zonas de lesión no está indicado el uso de fármacos tópicos bactericidas por lo que es de vital importancia un correcto seguimiento y limpieza de la ulceración3,6.
El objetivo de este caso clínico es presentar un plan de cuidados individualizado, enfocado no solo al cuidado de la lesión producida por la enfermedad sino también a la prevención y educación del paciente sobre su entorno y los factores desencadenantes de su enfermedad, previniendo así posibles futuras reinfecciones.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 83 años con una talla de 160cm y un peso de 50kg, vive solo en ambiente rural, con animales domésticos (perros). Es fumador con antecedentes de HTA, Diabetes Mellitus tipo 2, con cardiopatía isquémica que derivó en una operación de triple bypass aorto-coronario, además presenta HBP. El paciente acude a la consulta de dermatología por varias lesiones diseminadas por el cuerpo llamando especialmente la atención una lesión en sien derecha de etiología eritemato-descamativa con infiltración leve y vasos en la base e hiperqueratosis superficial.Inicialmente se sospecha que pueda ser algún tipo de tumoración por lo que se realiza una biopsia por punch de la lesión. Tras el análisis de anatomía patológica el paciente es diagnosticado de leishmaniasis cutánea (figura 1). Tras el análisis se revisa de nuevo al paciente que presenta una lesión ulcerada de 1cm con bordes indurados e inflamación cubierta por una costra serohemática en sien derecha (figura 2 y 3).
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Se procedió a valorar a la paciente según los patrones de salud de Marjory Gordon, identificándose en cada patrón los problemas enfermeros relacionados con la patología actual.
Patrón 1. Percepción-mantenimiento de la salud:
Alterado, el paciente no es capaz de reconocer de manera eficaz los problemas de salud,así como la prevención de los mismos.
Patrón 2. Nutricional-metabólico:
Patrón no alterado.
Patrón 3. Eliminación:
Patrón no alterado.
Patrón 4. Actividad-ejercicio:
Precisa de ayuda de bastón, aunque es independiente de sus ABVD´s.
Patrón 5. Sueño-descanso:
Patrón no alterado.
Patrón 6. Cognitivo-perceptivo:
Consciente y orientado, no refiere dificultad para la comprensión terapéutica.
Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto:
Patrón no alterado.
Patrón 8. Rol-relaciones:
No alterado, tiene 2 hijos con los que mantiene contacto constantemente.
Patrón 9. Sexualidad-reproducción:
No hace comentarios relacionados con su sexualidad.
Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés:
Patrón no alterado.
Patrón 11. Valores-creencias:
No hace comentarios relacionados con sus valores o creencias.
PLAN DE CUIDADOS Y SEGUIMIENTO
Tras la valoración se realizó un plan de cuidados individualizado para el paciente (tabla 1). La intervención enfermera se focalizó en 2 áreas principales: el mantenimiento y cuidado de la lesión y la educación para la salud correspondiente al ambiente del paciente.
En el apartado correspondiente a la ulceración se realizaron revisiones semanales de la ulceración junto al tratamiento farmacológico administrado por el facultativo, así como una explicación tanto al paciente como a sus familiares del procedimiento de limpieza de la úlcera, ya que debido a la etiología de la misma el factor de principal importancia era mantenerla limpia sin uso de desinfectantes de ningún tipo y siempre tapada. Debido a que la ulceración sí que presentaba un ligero nivel de exudado instruimos al paciente en el cambio de apósito cada 24 h horas incluso antes si el apósito se saturaba de exudado. En este punto el paciente siguió el régimen terapéutico de acuerdo a las pautas establecidas. Tras 3 semanas de tratamiento con Glucantime (antimoniato de meglumina) inyectado de forma intralesional y un correcto cuidado de la zona afectada la ulceración cicatrizó por primera intención sin ningún síntoma de infección bacteriana asociada (figura 4).
La segunda parte de nuestra intervención fue correspondiente a la prevención, ya que la avanzada edad del paciente junto al hecho de residir en zona rural unido a la presencia de animales domésticos (perros) susceptibles de contraer la enfermedad y actuar como foco de transmisión suponían un factor de riesgo para el paciente. Aconsejamos tanto a la familia como al paciente una correcta protección de los animales frente a esta enfermedad, así como una vigilancia y detección ante anomalías en las picaduras de mosquito en el paciente.
CONCLUSIONES
El proceso de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina enfermera, de modo que se puedan conseguir unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales mediante un enfoque holístico que engloba aspectos biológicos, sociales, psicológicos, culturales y espirituales del paciente.
En este caso clínico podemos concluir que el plan de cuidados individualizado fue eficaz y pone en relevancia la labor del cuerpo de enfermería no solo en la detección y cuidados del paciente, sino también en la prevención de riesgos futuros.
Cabe reseñar que es nuestra obligación reconocer y saber actuar ante este tipo de enfermedades, que, aunque consideramos de forma personal raras o poco habituales resultan ser endémicas y más frecuentes de lo que somos conscientes, dando lugar a un déficit en los cuidados y educación del paciente.
AGRADECIMIENTOS
Agradecer la gran labor de la Dra. De la Fuente, médico en la unidad de dermatología del HCU Lozano Blesa de Zaragoza, por su extraordinario desempeño en el campo de la dermatología y su apoyo incondicional al cuerpo de enfermería en el desempeño de este caso clínico.
BIBLIOGRAFÍA
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- Torales Ruotti M, Segovia L, Martínez Acosta N, Benítez Giménez I, Viveros C, Ruiz Díaz P, et al. Manual de Diagnóstico y Tratamiento de las Leishmaniasis. Asunción: Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. 2018; 92. Disponible en: https://dgvs.mspbs.gov.py/files/documentos/Manual_LEISHMANIASIS.pdf
ANEXO 1:
Tabla 1. Diagnósticos de enfermería, taxonomía NANDA, NOC, NIC. Autor: Alberto Melendo Jaqués.
| Diagnósticos NANDA | NOC | NIC |
| 00046: Deterioro de la integridad cutánea. | 1102 Curación de la herida: por primera intención:
110201 Aproximación cutánea. 110205 Secreción serosanguinolenta de la herida. 110208 Eritema cutáneo circundante. 110213 Aproximación de los bordes de la herida. 110214 Formación de cicatriz. |
3660 Cuidados de las heridas:
Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario. Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje. Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección. Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida. |
| 00044: Deterioro de la integridad tisular. | 1842 Conocimiento: control de la infección:
184201 Modo de transmisión. 184202 Factores que contribuyen a la transmisión de la infección. 184204 Signos y síntomas de infección. 184209 Tratamiento de la infección diagnosticada. 184210 Seguimiento de la infección diagnosticada. |
6540 Control de infecciones:
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.Poner en práctica precauciones universales. 6550 Protección contra las infecciones: Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.Evitar el contacto estrecho entre las mascotas y los huéspedes inmunodeprimidos.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. |
| 00215 Salud deficiente de la comunidad. | 2802 Control del riesgo social: enfermedad transmisible:
280201 Detección sistemática de todos los posibles grupos de alto riesgo. 280206 Provisión de productos para disminuir la transmisión. 280212 Evidencia de controles medioambientales. |
5510 Educación para la salud:
Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria. Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta. 6610 Identificación de riesgos: Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones. Identificar las estrategias de afrontamiento típicas. Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de enfermería. Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo. |
Figura 1. Autor: Alberto Melendo Jaqués.
Figura 2. Autor: Alberto Melendo Jaqués.
Figura 3. Autor: Alberto Melendo Jaqués.
Figura 4. Autor: Alberto Melendo Jaqués.
