Caso clínico: cuidados de enfermería en un paciente con úlcera por presión

25 junio 2023

AUTORES

Ana Pilar Alonso Navarro. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Daniel Bielsa Ortín. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Natalia Martínez Morera. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Susana Serrano Pellicer. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Ainara García Almarza. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Juan Ramón Sancho Tejedor. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Caso clínico referente a una mujer de 81 años con una úlcera por presión (UPP) sacra grado III, de dos meses de evolución que se le formó durante su estancia hospitalaria debido a un accidente cerebrovascular (ACV). Tras recibir el alta regresó al domicilio y actualmente recibe asistencia sanitaria domiciliaria tres veces a la semana para la cura de la úlcera. Tiene movilidad reducida y camina con ayuda de un andador. Además, sufre incontinencia urinaria y precisa de pañales. El presente artículo refleja el proceso de atención de enfermería y los cuidados domiciliarios de la paciente.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, úlcera por presión, proceso de atención de enfermería.

ABSTRACT

Clinical case of an 81-year-old woman with a stage III sacral pressure ulcer (PU) of two months of evolution that was developed during her hospital stay due to a cerebrovascular accident (CVA). After being discharged, she returned home and currently receives home health care three times a week to cure the ulcer. She has reduced mobility and walks with the help of a walker. In addition, she suffers from urinary incontinence and needs diapers. This article reflects the nursing care process and the patient’s home care.

KEY WORDS

Nursing care, pressure ulcer, nursing process.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son lesiones en la piel, tejido subcutáneo y músculo que están producidas por la presión del cuerpo al permanecer en una misma posición durante estancias prolongadas de tiempo. Esta presión disminuye el flujo de sangre a la zona que se encuentra apoyada y puede provocar necrosis tisular hasta llegar a las estructuras óseas. Se clasifican en 4 grados dependiendo de su afectación en los diferentes tejidos epitelial, subcutáneo, muscular y óseo^1,2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 81 años que hace dos meses fue hospitalizada tras sufrir un ACV. Durante su estancia en el hospital se le formó una úlcera por presión UPP en el sacro. Tras recibir el alta regresó a su casa y actualmente recibe asistencia sanitaria domiciliaria tres veces a la semana para la cura de la úlcera. Tiene movilidad reducida y camina con ayuda de un andador. Sufre incontinencia urinaria y precisa de pañales El principal diagnóstico del paciente es el deterioro de la deambulación, que le ocasiona problemas en sus actividades básicas de la vida diaria y le propicia la aparición de úlceras por presión.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Respirar: Independiente.

Eupnea, no presenta ningún problema ni afección respiratoria.
No presenta ruidos a la auscultación.
Frecuencia Respiratoria de 17 respiraciones por minuto.
Sat O2: 98%.

Comer y beber: Independiente.

No tiene problemas para la deglución y come sin ayuda.
No tiene alergias alimentarias.
IMC de 27,24.

Eliminación: Dependiente.

Paciente incontinente, usa pañales.
La orina presenta una coloración pajizo clara y transparente.
Deposiciones 1 vez cada dos días aproximadamente, aspecto marrón claro, heces compactas.

Moverse: Dependiente.

Presenta problemas de movilidad al andar, le cuesta mantenerse de pie.
Requiere de medios de apoyo (andador) a la hora de andar.
Presenta dolor en las rodillas al moverse en los desplazamientos.
Es incapaz de subir escaleras.
FC 87 ppm.
TAS: 135 / TAD: 85 mmHg.
Se le ha realizado el cuestionario Barthel¹ con resultado de dependencia moderada para las actividades de la vida diaria (anexo I), y en la escala de Tinetti² ha obtenido una puntuación total de 12 sobre 28 (anexo II).

Reposo/sueño: Dependiente

Tiene problemas de insomnio, causado por el colchón antiescaras que utiliza para evitar la aparición de úlceras, que le interrumpe el sueño y le impide dormir más de 5 horas por la noche.
Duerme una siesta de 1 hora en el sofá del salón.

Vestirse: Parcialmente Dependiente.

Paciente autónomo.
Tiene problemas para vestirse derivados de su dolor de rodilla y su dificultad para mantenerse en bipedestación.

Temperatura: Independiente.

Temperatura: 36,7 ºC (afebril).
Soporta bien el frío y el calor.
Su casa tiene un ambiente adecuado.

Higiene/piel: Dependiente

Se baña un día a la semana con ayuda de su marido.
No tiene el baño adaptado a sus necesidades actuales.
Piel con coloración normal e hidratada. Presencia de úlcera por presión de grado IV, cavitada, en zona sacro de tamaño 5×7 cm. En la escala Norton³ obtuvo riesgo mínimo (anexo III).

Evitar peligros/seguridad: Independiente.

En la escala de J.H.Downton⁴ obtuvo una puntuación de 3 con riesgo alto de caídas.
Es capaz de usar la medicación prescrita por ella misma.
No consume alcohol ni fuma.

Comunicación: Independiente.

El paciente habla con tranquilidad, sus conversaciones son coherentes y centradas.
No tiene problemas de audición, visión ni en el habla.
Tiene 2 hijos varones, de 52 y 53 años, que residen en Francia.
Vive con su marido.

Creencias/valores: Independiente.

Muestra una actitud positiva frente a su salud, se muestra colaborativo en las curas.
El paciente es católico, pero no practicante.
No va a misa desde que se casó.

Trabajar/realizarse: Independiente.

La paciente está jubilada y contenta de estarlo.
Tiene un buen nivel socioeconómico.

Recrearse: Parcialmente Dependiente.

No hace ninguna actividad física.
No sale de casa, tiene miedo de caerse si sale.
La mayor parte del tiempo permanece sentada viendo la televisión.
Hace ganchillo y lee revistas.

Aprender: Independiente.

Es consciente de su estado de salud.
Aprendió sin dificultades a administrarse su medicación.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Necesidad 3: Eliminación [00020] Incontinencia urinaria funcional.

Deterioro de la deambulación manifestado por sensación de necesidad de orinar relacionado con deterioro neuromuscular.

Definición: Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina. Dominio 3: Eliminación e Intercambio; Clase 1: Función urinaria; Necesidad 3: Eliminación; Patrón 3: Eliminación.

Necesidad 4: Moverse [00088] Deterioro de la deambulación.

Deterioro de la deambulación manifestado por deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida, relacionado con deterioro del equilibrio, deterioro musculoesquelético y temor a las caídas.

Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno. Dominio 4: Actividad/Reposo; Clase 2: Actividad/Ejercicio; Necesidad 4: Moverse; Patrón 4: Actividad-ejercicio.

Necesidad 5: Reposo/Sueño [00095] Insomnio.

Insomnio manifestado por dificultad para conciliar el sueño relacionado con inmovilización y factores ambientales (p.ej. ruido ambiental,colchón antiescaras).

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. Dominio 4: Actividad/Reposo; Clase 1: Sueño/Reposo; Necesidad 5: Reposo/Sueño; Patrón 5: Sueño – Reposo.

Necesidad 8: Higiene/piel [00047] Deterioro de integridad cutánea.

Deterioro de la integridad cutánea manifestado por alteración de la integridad de la piel relacionado con presión sobre prominencia ósea.

Definición: Alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer a la salud. Dominio 11: Seguridad/Protección; Clase 2: Lesión física; Necesidad 8: Higiene/piel; Patrón 2: Nutricional-metabólico.

OBJETIVOS:

Necesidad 3: Eliminación.

-NOC [0502] Continencia Urinaria. Definición: Control de la eliminación de orina de la vejiga.

-Objetivos: La paciente reconocerá la urgencia miccional en 3 semanas.

-NOC [0310] Autocuidados uso del inodoro. Definición: Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin dispositivos de ayuda.

-Objetivos: La paciente responderá oportunamente a la repleción vesical en un plazo de 3 semanas.

-NOC [0503] Eliminación urinaria. Definición: Recogida y descarga de la orina.

-Objetivos: La paciente pasará de un patrón de eliminación gravemente comprometido a un patrón de eliminación levemente comprometido en 1 mes.

Necesidad 4: Movilidad.

-NOC: [0200] Ambular. Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.

-Objetivos: La paciente caminará distancias cortas en 3 semanas.

-NOC: [0202] Equilibrio. Definición: Capacidad de mantener el equilibrio en el cuerpo.

-Objetivos: La paciente mantendrá el equilibrio en 1 mes.

-NOC: [1909] Prevención de caídas. Definición: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.

-Objetivos: La paciente utilizará dispositivos de ayuda correctamente en 2 semanas.

Necesidad 5: Sueño.

-NOC: [004] Sueño. Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

-Objetivo: La paciente conseguirá dormir hasta 8 horas diarias de sueño.

-NOC: [2009] Estado de comodidad: entorno. Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad ambiental del entorno.

-Objetivos: La paciente logrará mejorar el control del ruido en 2 semanas.

-NOC: [3007] Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico. Definición: Grado de la percepción positiva del ambiente, ambiente de tratamiento, equipo y material en entornos de cuidados agudos o a largo plazo.

-Objetivos: La paciente tendrá el material y equipo a su alcance en 1 semana.

Necesidad 8: Higiene/Piel.

-NOC: [0203] Posición corporal: autoiniciada. Definición: Acciones personales para cambiar independientemente de posición corporal con o sin dispositivo de ayuda.

-Objetivos: La paciente se moverá de un costado a otro costado cuando esté tumbada en 1 semana.

-NOC: [0204] Consecuencias de la movilidad: fisiológicas. Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

-Objetivos: La paciente pasará de tener una úlcera por presión grave a moderadamente leve en 3 semanas.

-NOC: [1103] Curación de la herida por segunda intención. Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

-Objetivos: La paciente le desaparecerá la inflamación de la herida en 3 semanas.

INTERVENCIONES:

Necesidad 3: Eliminación.

-NIC: [0590] Manejo de la eliminación urinaria. Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.

Actividades: La enfermera identificará los factores que contribuyan a episodios de incontinencia y enseñará al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar durante sus tres primeras visitas al domicilio de la paciente.

-NIC: [0570] Entrenamiento de la vejiga urinaria. Definición: Mejora de la función de la vejiga en aquellas personas afectadas de incontinencia de urgencia aumentando la capacidad de la vejiga para mantener la orina y la capacidad del paciente para suprimir la micción.

Actividades: la enfermera enseñará al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al baño durante las dos primeras visitas al domicilio.

-NIC: [0610] Cuidados de la continencia urinaria. Definición: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

Actividades: la enfermera identificará las causas multifactoriales que producen incontinencia (diuresis, patrón miccional, función cognitiva) y proporcionará prendas protectoras a la paciente, cada semana, en su visita al domicilio.

Necesidad 4: Movilidad.

-NIC: [0221] Terapia de ejercicios: Ambulación. Definición: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Actividades: La enfermera enseñará a la paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado, vigilará la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar, y fomentará la deambulación independiente dentro de los límites de seguridad una vez a la semana durante 1 mes.

-NIC: [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio. Definición: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.

Actividades: La enfermera proporcionará instrucción sobre la posición y la realización de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria, ayudará a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos del equilibrio, así como ponerse en pie con una pierna, inclinarse hacia adelante, estiramientos y resistencia, realizando estos ejercicios dos veces por semana durante un mes en su propio domicilio.

-NIC: [6409] Prevención de caídas. Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades: La enfermera identificará las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos o escaleras), también enseñará a la paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones, así como a retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo de tropiezo. La enfermera instruirá a la paciente y a su marido durante las dos primeras semanas en sus visitas al domicilio.

Necesidad 5: Sueño.

-NIC: [1850] Mejorar el sueño. Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades: La enfermera comprobará el patrón de sueño del paciente y observará las circunstancias físicas (dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño, facilitará el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, y ajustará el ambiente en el período nocturno (poner el colchón antiescaras a la mínima potencia para causar el menor ruido posible).

-NIC: [6480] Manejo ambiental. Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades: La enfermera, con ayuda del marido de la paciente, colocará los muebles en la habitación de una manera que se acomode mejor a las discapacidades del paciente, también disminuirá los estímulos ambientales (poner el colchón antiescaras al mínimo para reducir el ruido) y colocará los objetos de uso frecuente al alcance del paciente, en los primeros dos días de su visita al domicilio de la paciente.

-NIC: [7180] Asistencia en el mantenimiento del hogar. Definición: Ayudar al paciente/familia a mantener el hogar como un sitio limpio, seguro y placentero para vivir.

Actividades: La enfermera, durante la primera semana de visitas al domicilio, implicará al paciente y familia en la decisión de las necesidades de mantenimiento del hogar, aconsejará la eliminación de todos los malos olores, y también recomendará la contratación de los servicios de una asistenta para el hogar, explicándoles que pueden recurrir a ayudas sociales si las necesitan.

Necesidad 8: Higiene/Piel.

-NIC: [0140] Fomentar la mecánica corporal. Definición: Facilitar el uso de posturas y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.

Actividades: la enfermera enseñará a la paciente las posturas correctas para dormir, como moverse para colocarse en estas posturas, así como evitar sentarse en la misma posición durante períodos de tiempo prolongados. La enfermera se lo enseñará durante las dos primeras semanas en sus visitas al domicilio de la paciente.

-NIC: [3500] Manejo de presiones. Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.

Actividades: La enfermera indicará a la paciente de abstenerse de aplicar presión en la parte corporal afectada, a utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama, y observará si hay fuentes de presión y fricción en la zona del sacro cada vez que realice la cura de la úlcera en el domicilio de la paciente.

-NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión. Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión.

Actividades: La enfermera observará y controlará el aspecto de la úlcera (color, tamaño, profundidad, olor, infección y aspecto de la piel circundante), limpiará la úlcera con suero fisiológico con movimientos circulares, desde el centro al exterior, secándola posteriormente y aplicará pomada hidratante. Posteriormente, sobre la aplicación de pomada hidratante aplicará un apósito de Nitrato de Plata combinado con carbón activado. Finalmente colocará un apósito Allevyn sobre el apósito de plata para fijarlo y protegerlo. La enfermera realizará la cura de la úlcera por presión en el sacro de la paciente tres veces a la semana (lunes, miércoles y viernes).

CONCLUSIÓN

Las úlceras por presión pueden producir la pérdida total de la integridad tisular si no se tratan debidamente. Llevar un cuidado continuo de la lesión es fundamental para ver el progreso en la recuperación del tejido de la UPP y permite modificar la cura si ésta no es efectiva. Así pues, los cuidados domiciliarios de enfermería resultan fundamentales para lograr una adecuada evolución de las úlceras por presión.

BIBLIOGRAFÍA

González MC. Escala O Índice De Barthel Para Las Actividades De La Vida Diaria. Úlceras Por Presión; 2017. http://paraulcerasporpresion.com/colchones/indice-de-barthel/
Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Escala de Tinetti. Generalitat Valenciana; 2018. http://cuidados20.san.gva.es/
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria. Escala de Norton de Riesgo de Úlceras Por Presión. SEMERGEN Cantabria; 2016.
Downton J H. Escala de Riesgo de Caídas de J. H. Downtown. Noble Seguros; 2017. http://www.nobleseguros.com/pdf/APENDICES_BOLETIN_MARZO_2012.pdf