Síndrome confusional agudo. Artículo monográfico

AUTORES

1. Alina Iulia Mihailescu. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia, Servicio Urgencias. Zaragoza, España.
2. Leticia Diaz Fontalva Servicio UCI, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. Eduina Pérez Monlat. Servicio Ortogeriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
4. Natalia Virto Campos. Enfermera Servicio de Medicina Interna del Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
5. Rosa Juliana Mendoza Vega. Enfermera del Servicio de UTP del Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
6. Vanesa Gómez Barranco. Enfermera Servicio Pool del Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome confusional agudo (SCA), también llamado delirium, consiste en una alteración cognitiva de carácter transitorio fluctuante afectando mayormente a pacientes hospitalizados, especialmente a los de edad más avanzada. Se reconoce por la falta de atención, los episodios de desorientación y las alteraciones del ciclo sueño-vigilia. En este trastorno se encuentran asociadas mayores tasas de morbilidad y mortalidad, y también el aumento de tiempo de la permanencia hospitalizados. En este trabajo se examinan las causas, así como la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento del SCA, haciendo hincapié en la importancia de una intervención temprana destinada a mejorar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Síndrome confusional agudo, delirium, prevención, anciano.

ABSTRACT

Acute confusional syndrome (ACS), also called delirium, consists of a transient, fluctuating cognitive alteration that mostly affects hospitalized patients, especially the elderly. It is recognized by lack of attention, episodes of disorientation and alterations in the sleep-wake cycle. Higher rates of morbidity and mortality are associated with this disorder, as well as an increase in the length of hospital stay. This review examines the causes, pathophysiology, diagnosis, and treatment of ACS, emphasizing the importance of early intervention to improve clinical outcomes.

KEY WORDS

Acute confusional syndrome, delirium, prevention, elderly.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome confusional agudo (SCA) es un trastorno neuropsiquiátrico que se da en pacientes hospitalizados, con especial incidencia en adultos mayores, llegando a una prevalencia de entre 10% y 30% en dichos pacientes en planta y hasta el 80% en unidades de cuidados intensivos (UCI)¹. Se caracteriza por alteraciones tanto de la atención como del estado de conciencia, con un inicio agudo y un curso que fluctúa. El SCA puede tener consecuencias graves, ya que está comprobado un aumento de la morbilidad y mortalidad, así como un deterioro cognitivo persistente².

Sobre el SCA influyen diferentes factores, que en una primera clasificación podemos englobar en dos grupos, predisponentes y precipitantes. Las causas más comunes son las infecciones, el desequilibrio electrolítico, la hipoxia, y la polifarmacia. Considerando cómo afecta a la recuperación de los pacientes, la prevención, detección temprana y manejo del SCA son cruciales³.

Definición y Tipos de Delirium:

Como ya se ha dicho las tres principales alteraciones que caracterizan al SCA son la atención, la percepción y el nivel de conciencia y según la actividad psicomotora, el delirium existen tres subtipos principales:

1. Paciente Hiperactivo: Están agitados, presentan alucinaciones y desinhibición teniendo una actividad motora excesiva. Es el subtipo más fácil de identificar⁴.
2. Paciente Hipoactivo: Se define por su letargia y somnolencia, con una disminución importante de la respuesta a estímulos. Resulta el más difícil de diagnosticar porque a menudo se confunde con depresión⁵.
3. Paciente Mixto: Fluctuaciones entre delirium hiperactivo e hipoactivo, teniendo un cuadro mixto.

Epidemiología:

El SCA tiene una alta prevalencia entre poblaciones hospitalizadas, particularmente en los ancianos y los pacientes críticos. Como ya se ha indicado en UCI se puede llegar al 80%. Los factores de riesgo más frecuentes son la edad, insuficiencia renal, cardíaca y otras patologías crónicas, así como la polifarmacia. La tasa de mortalidad a seis meses en pacientes con SCA son significativamente mayores que en aquellos sin esta afección⁶.

Factores de Riesgo:

El delirium aparece por la interacción de factores predisponentes y precipitantes:

1. Factores predisponentes:
   • Edad avanzada: Debido al incremento de las comorbilidades y a una menor reserva cognitiva, los ancianos tienen mayor predisposición⁷.
   • Demencia preexistente: Al verse afectados sistemas neuronales relacionados con la atención, éste es el factor predisponente más significativo para el SCA⁸.
   • Enfermedades crónicas: Las insuficiencias, hepática, cardíaca, renal, aumentan el riesgo, especialmente durante las crisis⁹.
   • Polifarmacia: El uso prolongado de múltiples medicamentos, con especial relevancia los sedantes y anticolinérgicos, aumenta el riesgo de SCA¹⁰.
2. Factores precipitantes:
   • Infecciones: Las infecciones agudas están entre las causas más comunes de delirium en los ancianos hospitalizados. Sepsis y neumonía, por ejemplo
   • Cirugía mayor: Las cirugías, en especial las ortopédicas y cardíacas, son precipitantes importantes del SCA.
   • Desequilibrios metabólicos: Los trastornos electrolíticos, la hipoxia, la hipoglucemia también son factores desencadenantes del SCA.

Fisiopatología:

Dada la complejidad de la fisiopatología del SCA, que además es multifactorial, se han propuesto una serie de mecanismos principales que incluyen:

1. Disfunción de neurotransmisores: Los desequilibrios en los sistemas colinérgico y dopaminérgico parecen tener un rol preponderante en el desarrollo del delirium¹¹.
2. Inflamación sistémica: Disfunciones en la barrera hematoencefálica y alteraciones en la función cognitiva provocadas por infecciones e inflamaciones¹².
3. Estrés oxidativo: Daño neuronal debido al estrés oxidativo en pacientes con enfermedades crónicas o bien con hipoxia prolongada¹³.
4. Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal: El estrés agudo provoca la liberación de cortisol, que si se produce en cantidades excesivas puede acabar afectando la plasticidad sináptica y así al procesamiento cognitivo¹⁴.

Diagnóstico:

Para diagnosticar delirium se deben de identificar sus síntomas clínicos característicos, utilizando para ello herramientas de evaluación debidamente probadas. Las de uso más común incluyen:

1. Confusion Assessment Method (CAM): Es la herramienta más utilizada en el entorno clínico para diagnosticar delirium y se basa en la detección de un inicio agudo, curso fluctuante, inatención y pensamiento desorganizado¹⁵.
2. Escala de Richmond Agitation-Sedation (RASS): Utilizada principalmente en UCI, esta escala permite identificar los cambios en el nivel de conciencia y la agitación¹⁶.

El diagnóstico diferencial del SCA incluye trastornos como demencia, depresión y efectos secundarios de medicamentos. Es fundamental distinguir entre delirium y demencia, dado que esta última tiene un curso crónico y progresivo, mientras que el SCA es agudo y reversible.

Manejo:

El manejo del SCA implica tanto la corrección de la causa subyacente como el tratamiento de los síntomas. Se utilizan enfoques farmacológicos y no farmacológicos.

1. Intervenciones no farmacológicas:
   • Reorientación cognitiva: El uso de relojes, calendarios y la presencia de familiares pueden ayudar a reducir la confusión y mejorar la atención¹⁷.
   • Movilización temprana: La movilización temprana reduce la incidencia del delirium en pacientes postoperatorios¹⁸.
   • Control del dolor: Un adecuado manejo del dolor, evitando el uso de opioides, es esencial para prevenir el SCA¹⁹.
   • Mejora del sueño: Mantener un ambiente tranquilo durante la noche y evitar la interrupción frecuente puede ayudar a normalizar el ciclo sueño-vigilia²⁰.
2. Intervenciones farmacológicas:
   • Antipsicóticos: Los antipsicóticos, como el haloperidol y la olanzapina, son utilizados para controlar los síntomas graves del SCA, aunque su uso debe ser cauteloso debido a los efectos secundarios, como la prolongación del intervalo QT.
   • Dexmedetomidina: Este agente sedante tiene menos riesgo de precipitar delirium en comparación con las benzodiacepinas y se utiliza en pacientes críticos²¹.
   • Evitar benzodiacepinas: A menos que el SCA sea secundario a la abstinencia de alcohol, las benzodiacepinas deben evitarse, ya que pueden exacerbar los síntomas²².

Prevención:

En todo tipo de paciente potencial es fundamental prevenir el delirium, siguiendo alguna de las siguientes estrategias:

1. Evaluar los riesgos: Mediante el uso de herramientas incluyendo diferentes escalas de medición de riesgo de SCA, identificando a tiempo a los pacientes más vulnerables para así implementar estrategias tempranas de prevención²³.
2. Reducción, en la medida de lo posible, de la polifarmacia: Minimizando el uso de medicamentos que puedan tener efectos secundarios asociados al SCA, es básico para prevenir su aparición ²⁴.
3. Intervención multidisciplinar: Intervenir mediante equipos que incluyan médicos, enfermeras y terapeutas, sirve para implementar estrategias preventivas más efectivas²⁵.

CONCLUSIÓN

El SCA es un problema que se encuentra con frecuencia en pacientes hospitalizados, con graves consecuencias clínicas para los pacientes, en especial su mayor mortalidad y la peor recuperación funcional. Se ha observado que la pronta identificación de sus factores desencadenantes y predisponentes resultan fundamentales de cara a reducir su incidencia y gravedad. Por ello, el manejo del SCA debe enfocarse en primer lugar en la prevención y en segundo en intervenciones tempranas, necesitando un enfoque multidisciplinario que debe contemplar desde la farmacología necesaria a las medidas no farmacológicas de aplicación.

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