Caso clínico: cuidados postoperatorios tras colecistectomía de urgencia.

AUTORES

1. Miriam Gracia Bueno. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Elena Cegoñino Giral. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Alejandro Candala Ramírez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Seminario Romareda, Zaragoza.
4. Sofía Arnaudas Sancho. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Bombarda, Zaragoza.
5. Rubén Oriol Herrero. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Seminario Romareda, Zaragoza.
6. Sergio Bueno Meléndez. Graduado en Enfermería. Hospital Materno- Infantil, Zaragoza.

RESUMEN

La colecistectomía es una intervención quirúrgica que consiste en la extracción de la vesícula biliar con un laparoscopio. Esta intervención se realiza mediante anestesia general y consiste en la realización de 3 o 4 pequeñas incisiones en el abdomen por donde se introduce el laparoscopio y resto de instrumental. Se trata de ligar el conducto cístico y la arteria cística que están conectados a la vesícula biliar y posteriormente extirpar la vesícula.

Como cualquier intervención, no está exenta de complicaciones.

Una intervención es una situación estresante, por tanto genera temor, preocupación, ansiedad, limitación de tus actividades básicas de la vida diaria por un tiempo, las heridas quirúrgicas tienen riesgo de infección, etc.

Por eso es tan importante el papel del profesional de enfermería quien se encuentra a cargo del cuidado de la persona como parte de sus responsabilidades fundamentales, para ello se deben conocer en profundidad los procedimientos médicos realizados en cada caso, así como los cuidados que se emplean. A estos cuidados se les denomina, cuidados postoperatorios los cuales se pueden definir como asistencia del enfermo, con la máxima ayuda tecnológica y personal, durante el tiempo que transcurre desde la intervención quirúrgica hasta que el enfermo es dado de alta.

PALABRAS CLAVE

Colecistectomía, plan de cuidados, cirugía.

ABSTRACT

Cholecystectomy is a surgical intervention that involves the removal of the gallbladder with a laparoscope. This intervention is performed under general anesthesia and consists of making 3 or 4 small incisions in the abdomen through which the laparoscope and other instruments are inserted. It involves ligating the cystic duct and cystic artery that are connected to the gallbladder and then removing the gallbladder.

Like any intervention, it is not without complications.

An intervention is a stressful situation; therefore it generates fear, worry, anxiety, limitation of your basic activities of daily life for a time, surgical wounds are at risk of infection, etc.

That is why the role of the nursing professional, who is in charge of caring for the person as part of their fundamental responsibilities, is so important. For this, the medical procedures performed in each case must be known in depth, as well as the care used. This care is called postoperative care, which can be defined as patient care, with the maximum technological and personal help, during the time that elapses from the surgical intervention until the patient is discharged.

KEY WORDS

Cholecystectomy, care plan, surgery.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 54 años con antecedentes de colelitiasis que acude al servicio de urgencias refiriendo que desde la noche pasada presenta dolor abdominal en hipocondrio derecho, fiebre hasta 38,5ºC. Con paracetamol se le reduce el dolor. Afebril. No refiere otra sintomatología.

Antecedentes personales:

-Datos clínicos: diabética, colelitiasis.

-Medicación actual: levogastrol 250 mg, monolitum flas 30 mg, ristfor 50/100 mg, buscapina 10 mg.

-Alergias: nolotil, polen.

Exploración general:

-Consciente, orientada, normohidratada.

-Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos.

-Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no ruidos patológicos sobreañadidos.

-Abdomen: ruidos hidroaereos presentes normoactivos, blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda, no masas ni organomegalias palpables, no signos de irritación peritoneal, Blumberg no valorable y Murphy negativo. No se auscultan soplos abdominales.

-EEII: no edemas, ni signos TVP, pulso tibial posterior y pedios conservados, tono y trofismo conservado.

-Constantes: tensión arterial 124/71, frecuencia cardíaca 110p.m, temperatura 36.5ºC, saturación de oxígeno 96%.

Pruebas complementarias:

Se le realizan las siguientes pruebas:

-Ecografía: vesícula biliar distendida con litiasis y engrosamiento (4.4 mm). Murphy positivo. Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Ambos riñones de tamaño y morfología normales. No se objetiva líquido libre intraabdominal.

-Analítica de sangre:

• Bioquímica: Glucosa 259 mg/dl. Urea 0.24g/L. Creatinina 0.63mg/gl. AST 16 U/L. ALT 16 U/L. GGT 184 U/L. FA 96 U/L. LDH 175 U/L. Amilasa 35 U/L. Potasio 3.84 mmol/L.
• Hemograma: HB 12.9 g/dl, Hto 38.5%, leucocitos 9.2 mmol/L, plaquetas 218000.
• Coagulación: AP 100”, fibrinógeno 66000.

Diagnóstico principal:

Colecistitis aguda.

Evolución:

Dado el dolor que presenta la paciente en la zona abdominal y tras la exploración general y la realización de pruebas como la ecografía abdominal; se decide su ingreso en planta para ser intervenida de urgencia para realizarle una colecistectomía laparoscópica.

Una vez allí se le realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Herdenson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de oxigenación:

Sin alteración observada. Saturación 96%.

• Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Independiente para comer y beber. Pendiente reintroducir dieta tras intervención (iniciar dieta progresiva en las próximas horas), no nauseas.

• Necesidad de eliminación:

Independiente para realizar sus necesidades, hábito normal de deposiciones. Sin coluria.

• Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Independiente para las actividades de la vida diaria. Sin alteración observada.

• Necesidad de descanso y sueño:

Descansa bien, no precisa medicación.

• Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Independiente para vestirse y desvestirse. Sin alteración observada.

• Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental:

Sin alteración observada. Afebril al ingreso.

• Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Sin alteración observada. Normohidratada y normocoloreada.

• Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Autónoma e independiente, no necesita ayuda. Sin alteración observada.

• Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones:

Consciente y orientada. Acude con su hermana y comunica que es autónoma para realizar las actividades diarias.

• Necesidad de vivir según sus valores y creencias:

Sin alteración observada.

• Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Trabaja como peluquera, por lo que durante un tiempo no podrá realizar grandes esfuerzos.

• Necesidad de participar en actividades recreativas:

La paciente dedica su tiempo libre a ir a un comedor social. También suele cuidar algún día de sus nietos.

• Necesidad de aprender:

Muestra interés acerca de las indicaciones médicas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC

(0085) Deterioro de la de la movilidad física r/c la intervención quirúrgica  m/p la limitación de movimientos, dificultad para girarse en la cama, limitación de la habilidad para las habilidades motoras¹

Objetivos NOC:

(0208) Nivel de movilidad².

(0300) Cuidados personales: actividades de la vida diaria².

(1811) Conocimiento: actividad prescrita².

Intervenciones NIC:

(5612) Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito³. Actividades:

– Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.

– Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad / ejercicio.

– Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.

– Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad.

(0221)Terapia de ejercicios: deambulación³. Actividades:

– Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.

– Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.

– Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes corporales.

– Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el movimiento y a sujetarse la herida quirúrgica.

– Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.

– Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda para la deambulación si el paciente no camina bien.

– Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

– Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.

– Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.

(00146) Ansiedad r/c la intervención quirúrgica m/p angustia, miedo, insomnio, inquietud, irritabilidad¹

Objetivos NOC:

(1300) Aceptación del estado de salud².

(1402) Control de la ansiedad².

(1404) Control del miedo².

Intervenciones NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad³. Actividades:

– Escuchar con atención.

– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

– Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si está prescrito.

– Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

– Crear un ambiente que facilite la confianza.

– Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

– Animar la manifestación de percepciones, sentimientos y miedos.

– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

00132 Dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p verbalización del dolor, aumento de la tensión arterial y frecuencia cardiaca¹

Objetivos NOC:

(1605) Control del dolor².

Intervenciones NIC:

(2210) Administración de analgésicos³. Actividades:

-Localizar el dolor, así como la gravedad del mismo.

-Valoración de la intensidad del dolor mediante la Escala EVA, pre- analgésica.

-Evaluación de la eficacia del analgésico a intervalos regulares (Escala EVA) después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, controlaremos también efectos adversos como náuseas, vómitos, depresión respiratoria.

-Comprobar signos vitales antes y después de la administración de la medicación.

(1400) Manejo del dolor³. Actividades:

-Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.

-Notificar al facultativo si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

00134 Náuseas r/c anestesia m/o sensación nauseosa¹.

Objetivos NOC:

(1618) Control de náuseas y vómitos².

(2103) Gravedad del síntoma².

Intervenciones NIC:

(1450) Manejo de las náuseas³. Actividades:

-Verificar los efectos de las náuseas.

-Administración de antieméticos eficaces para evitar siempre que sea posible.

(1570) Manejo del vómito³. Actividades:

-Evaluar color, consistencia y la presencia de sangre.

-Colocar al paciente de forma adecuada para evitar aspiración ayudándole a incorporarse.

-Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos.

-Realizar aseo del paciente después del episodio del vómito.

EVALUACIÓN

Tras la IQ, presenta una buena evolución, se mantiene hemodinámicamente estable y afebril. Diuresis controladas por SV que se mantiene hasta el alta y buen control del dolor. Las náuseas y vómitos se vieron disminuidos tras la administración de la medicación pautada.

Tras la buena evolución de la paciente en los últimos días y dada la estabilidad clínica, se decide alta hospitalaria con control ambulatorio de la herida quirúrgica y tratamiento analgésico vía oral.

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018