AUTORES
- Marta Ballarín Gazol, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa
- Joanna Espina Lanas, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Raquel Ramón Tesán, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Cristina Ginés Gómez, graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
RESUMEN
Pilar es una paciente que es tratada domiciliariamente por parte del centro de salud tres días a la semana. En el presente trabajo se va a realizar una presentación de las patologías de la paciente, realizando una valoración física, psíquica y social. Pilar actualmente vive en su casa con una cuidadora, tiene deterioro cognitivo Alzheimer diagnosticado en 2005. La mayor parte del tiempo está en casa, su cuidadora pasea con ella en silla de ruedas 30 minutos al día. La inmovilidad que posee le produce úlceras en ambas escápulas y sacro. Realizaremos una valoración con diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades de enfermería.
PALABRAS CLAVE
Alzheimer, úlcera por presión, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Pilar is a patient who is treated at home by the health center three days a week. In this paper we will present the patient’s pathologies, making a physical, psychological and social assessment. Pilar currently lives at home with a caregiver; she has Alzheimer’s cognitive impairment diagnosed in 2005. Most of the time she is at home, her caregiver walks with her in a wheelchair 30 minutes a day. Her immobility causes ulcers in both scapulae and sacrum. We will perform an assessment with diagnoses, goals, interventions and nursing activities.
KEY WORDS
Alzheimer, pressure ulcer, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
Pilar es una mujer de 94 años, que hace ya un tiempo fue diagnosticada de Alzheimer. Poco a poco esta enfermedad fue en aumento provocando un deterioro físico y mental, que le llevaron a la pérdida de la capacidad del habla, de tragar adecuadamente y de caminar por sí sola. Es por esto por lo que la mayor parte del día permanece encamada, esta situación ha generado que le aparezcan UPP. Son las hijas las que le realizan los cambios posturales, además la paciente tiene un colchón anti escaras para reducir el riesgo de que aparezcan nuevas úlceras. Hasta el momento lleva tres, dos en las escápulas y otra más grande en el sacro. Las dos de las escápulas son más recientes y apenas precisan de curas.
Vive con una de sus hijas, aunque la otra acude regularmente al domicilio para ayudar a su hermana. En todas las visitas que le hacemos están ambas hijas. El nivel económico de la familia es moderado.
Pilar es alérgica a la vitamina B12, hay que recalcar además que los antibióticos le producen descomposiciones, ya que tiene el estómago muy sensible.
La paciente es vista por nuestra parte en el servicio de atención primaria, por ello se realizan visitas domiciliarias programadas. En la última visita el estado de las úlceras era bastante grave sobre todo la presente en el sacro, se podía ver el hueso, por lo que está UPP era de grado IV. La zona no estaba necrosada, pero apenas presentaba tejido de granulación. El tamaño de esta úlcera era de 9X9, y por uno de los lados está “tunelizada”.
El tratamiento que llevamos a cabo en esta cura es el siguiente:
1- Lavamos bien la zona con agua y jabón de casa.
2- Aplicamos suero fisiológico y con gasas secamos cuidadosamente.
3- Ponemos Aquacel plata.
4- Empleamos allevyn gentle para evitar que aparezcan nuevas úlceras y colocamos apósito.
Anteriormente cuando la paciente presentaba fibrina y tejido necrótico se le aplicaba Iruxol y en las zonas húmedas pomada de óxido de zinc.
Exploración física:
– Tensión arterial: 110/70 mmHg.
– Frecuencia cardiaca: 64 Imp.
– Saturación de oxígeno: 98%
– Peso: 50 Kg.
– Talla: 155 cm.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE ENFERMERÍA
NECESIDAD 1: Respira normalmente:
– Presenta dificultad para eliminar las secreciones del tracto respiratorio, por este motivo se le debe poner en la posición adecuada para facilitarle la expulsión de dichas secreciones mediante clapping.
– No es fumadora.
NECESIDAD 2: Comer y beber:
– Deterioro de la deglución (disfagia): La paciente se atraganta sobre todo al beber líquidos y es por este motivo por el que se le dan espesantes y gelatinas.
NECESIDAD 3: Eliminación:
– Pilar lleva pañal las 24h del día, ya que presenta una incontinencia total tanto fecal como urinaria.
NECESIDAD 4: Actividad- Ejercicio:
– Alteración de la movilidad física: Pilar es incapaz de andar, por lo que esta necesidad está completamente alterada.
NECESIDAD 5: Sueño- reposo:
– No toma nada para dormir, descansa adecuadamente.
NECESIDAD 6: Vestirse- desvestirse:
– Pilar es completamente dependiente, ya que es incapaz de vestirse y desvestirse por sí sola, es por este motivo por lo que esta acción han de realizar las hijas.
NECESIDAD 7: Termorregulación:
– Alteración de la temperatura corporal: Sí, presenta unas décimas de fiebre causadas por las úlceras.
NECESIDAD 8: Higiene y mantenimiento de la piel:
– La paciente presenta una alteración de la integridad cutánea causada por las úlceras que tiene.
– Se encuentra perfectamente aseada, sus dos hijas la lavan todos los días y le cambian de pañal cuando es necesario.
NECESIDAD 9: Seguridad y prevención del peligro ambientales:
– Necesidad de ayuda: Sí, es una paciente dependiente.
NECESIDAD 10: Comunicación:
– Presenta un deterioro de la comunicación verbal y procesos mentales causados por el Alzheimer. Es por este motivo también por lo que no presenta cuadros de ansiedad ni de temor.
NECESIDAD 11: Creencias y valores:
– No requiere necesidades de este tipo.
NECESIDAD 12: Realización personal:
– La paciente no es consciente de la situación en la que se encuentra.
NECESIDAD 13: Participar en actividades recreativas:
– No es capaz de participar en actividades recreativas, ya que su enfermedad le impide la comunicación.
NECESIDAD 14: Necesidad de aprendizaje y conocimiento:
– Debido al Alzheimer tan evolucionado que presenta Pilar, es imposible sugerir pautas que debe llevar a cabo para que mantenga la úlcera en un buen estado. Por lo que su grado de conocimiento es nulo.
ESCALAS:
1. Escala de Norton:
La escala de Norton es un cuestionario con 5 ítems, lo cuales describen el estado físico general, el mental, la movilidad, la actividad y la incontinencia. La puntuación para cada apartado oscila entre 1 y 4. Su rango total es de 1 a 20 puntos.
Cuanto más bajo sea el total de puntos mayor riesgo presenta el paciente. La paciente obtuvo 5 puntos, por lo que presenta un riesgo muy elevado.
2. Cuestionario de Zarit:
Este cuestionario se le realizará al cuidador familiar habitual, para poder detectar si existe sobrecarga que necesiten las ayudas de los servicios sociales.
Está compuesto de 22 apartados y la puntuación total es la suma de las puntuaciones de los 22 ítems, las puntuaciones de cada ítem oscilan entre o y 4. El rango es de 0 a 88.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICO NANDA
DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio:
1. 00014 Incontinencia fecal: Cambio en los hábitos de eliminación fecal normales que se caracteriza por la eliminación involuntaria de heces.
2. 00018 Incontinencia urinaria refleja: Pérdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen vesical determinado.
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo:
3. 00085 Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección:
4. 00046: Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
5. 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal: Vulnerable a sufrir un fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales, que puede comprometer la salud.
DOMINIO: 2 Nutrición:
6. Deterioro de la deglución: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit en la estructura o función oral faríngea o esofágica.
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo:
7. 00109 Déficit de autocuidado: vestido: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestirse.
DOMINIO 5: Percepción/Cognición:
8. 00131 Deterioro de la memoria: Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales.
9. 00051 Deterioro de la comunicación verbal: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.
DOMINIO: 7 Rol/Relaciones:
10. 00052 Deterioro de la interacción social: Cantidad insuficiente o excesiva, o calidad ineficaz de intercambio social.
OBJETIVOS (NOC), INTERVENCIONES (NIC) Y ACTIVIDADES
1- Incontinencia fecal 00014:
• Objetivos (NOC):
– 1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
–110115 Lesiones cutáneas. – Puntuación inicial: 1 Puntuación diana: 2
-110120 Raspado cutáneo. – Puntuación inicial: 2 Puntuación diana: 5
-110123 Necrosis. – Puntuación inicial: 2 Puntuación diana: 5
• Intervenciones (NIC):
– 0740 Cuidados del paciente encamado: Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Actividades:
-Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
– Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
– Vigilar el estado de la piel.
– 0460 Manejo de la diarrea: Tratamiento y alivio de la diarrea.
Actividades:
– Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan ocasionar o contribuir la existencia de la diarrea.
– Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
– Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea.
2- Incontinencia urinaria refleja 00018:
• Objetivos (NOC):
– 0503 Eliminación urinaria: Recogida y descarga de la orina.
Indicadores:
– 50314 Reconoce la urgencia. -Puntuación inicial:1 Puntuación diana: 1
– 50336 Incontinencia funcional. – Puntuación inicial: 1 Puntuación diana:1
• Intervenciones (NIC):
Cuidados de la incontinencia urinaria: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.
Actividades:
– Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. -Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
3- Deterioro de la movilidad física 00085:
• Objetivos (NOC):
– 0204 Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Indicadores:
20401 Úlceras por presión: -Puntuación inicial:1 Puntuación diana:2
• Intervenciones (NIC):
– 0840 Cambio de posición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
– Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
– Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
-3500 Manejo de las presiones: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
Actividades:
– Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
– Observar si hay fuentes de presión y fricción.
– Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
4- Deterioro de la integridad cutánea 00046:
• Objetivos (NOC):
-1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
– 110115 Lesiones cutáneas. -Puntuación inicial:1 Puntuación diana: 2
• Intervenciones (NIC):
– 3520 Cuidados de las úlceras por presión: Facilitar la curación de úlceras por presión.
Actividades:
– Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
– Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
– Desbridar la úlcera, si es necesario.
-3540 Prevención de úlceras por presión: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
– Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
5- Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal 00005:
• Objetivos (NOC):
– 0703 Severidad de la infección: Gravedad de los signos y síntomas de infección.
Indicadores:
– 70307 Fiebre. – Puntuación inicial: 3 Puntuación diana: 5
- Intervenciones (NIC):
-3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Actividades:
– Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
-Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
6. Deterioro de la deglución 00103:
• Objetivos (NOC):
– 1013 Estado de deglución: Fase faríngea: Tránsito seguro de líquidos y/ o sólidos desde la boca hacia el esófago.
Indicadores:
– 101303 Atragantamiento, tos o náuseas. – Puntuación inicial: 2 Puntuación diana:4
• Intervenciones (NIC):
– 3200 Precauciones para evitar la aspiración: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
Actividades:
– Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
– Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.
7. Déficit de autocuidado: vestido 00109:
• Objetivos (NOC):
– 0920 Nivel de demencia: Gravedad de las perturbaciones irreversibles en la conciencia y la cognición que conduce a pérdidas funcionales en la esfera mental, física, y social durante un período prolongado de tiempo.
Indicadores:
– 92012 Dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria. – Puntuación inicial: 1 Puntuación diana:1
– 92013 Dificultad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria. – Puntuación inicial: 1 Puntuación diana: 1
8. Deterioro de la memoria 00131:
• Objetivos (NOC):
– 0901 Orientación cognitiva: Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud
Indicadores:
– 90102 Identifica a los seres queridos. -Puntuación inicial:1 Puntuación diana: 1
– 90101 Se autoidentifica. – Puntuación inicial: 1 Puntuación diana: 1
– 90103 Identifica el lugar donde está. -Puntuación inicial:1 Puntuación diana:1
• Intervenciones (NIC):
– Manejo de la demencia 6460: Proveer un ambiente modificado para el paciente que experimenta un estado confusional crónico.
Actividades:
– Incluir a los familiares en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado.
– Identificar el tipo y grado de déficit cognitivo mediante herramientas de evaluación normalizadas.
– Asignar personas a cargo de los cuidados que sean familiares para el paciente (evitar rotaciones frecuentes del personal).
– Fomentar la implicación familiar 7110: Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente.
Actividades:
– Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
– Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del paciente.
• Objetivos (NOC):
–Cognición 0900: Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos.
Indicadores:
– 90005 Está orientado. – Puntuación inicial: 1 Puntuación diana: 1
– 90013 Comprende el significado de las situaciones. Puntuación inicial: 1 Puntuación diana: 1
– 90003 Atiende.
• Intervenciones (NIC):
– Apoyo a la familia 7140: Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares.
Actividades:
– Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
– Ofrecer una esperanza realista.
– Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
9. Deterioro de la comunicación verbal 00051:
• Objetivos (NOC):
– Comunicación 0902: Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.
Indicadores:
– 90208 Intercambia mensajes con los demás. -Puntuación inicial y diana: 1
– 90210 Interpretación exacta de los mensajes recibidos. –P. Inicial y diana: 1
• Intervenciones (NIC):
– Manejo ambiental 6480: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.
Actividades:
– Crear un ambiente seguro para el paciente.
– Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta.
– Proporcionar a la familia/allegado información sobre la composición de un ambiente hogareño y seguro para el paciente.
10. Deterioro de la interacción social 00052:
• Objetivos (NOC):
– Memoria 0908: Capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada.
Indicadores:
– 90801 Recuerda información inmediata de forma precisa. -Puntuación:1
– 90802 Recuerda información reciente de forma precisa. -Puntuación:1
– 90803 Recuerda información remota de forma precisa. -Puntuación:1
• Intervenciones (NIC):
– 5270 Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momento de tensión.
Actividades:
– Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
– Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
• Objetivos (NOC):
-1501 Desempeño del rol: Congruencia de la conducta de rol del individuo con las expectativas del rol.
Indicadores:
– 150101 Desempeño de las expectativas del rol. -P. inicial y diana:1
• Intervenciones (NIC):
– 8340 Fomentar la resiliencia: Ayudar a individuos, familias y comunidades en el desarrollo, uso y fortalecimiento de factores protectores para ser utilizados para afrontar factores estresantes ambientales y sociales.
Actividades:
– Fomentar el apoyo familiar.
– Facilitar la cohesión familiar.
– 7040 Apoyo al cuidador principal: Ofrecer la información, consejos y apoyo necesario para facilitar que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta de un profesional sanitario.
Actividades:
– Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de la asistencia sanitaria para fomentar la propia salud física y mental.
– Apoyar al cuidador a establecer límites y a cuidar de sí mismo.
– Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
EJECUCIÓN
A la paciente se le realizan tres curas semanales; los lunes, los miércoles y los viernes. Las curas se le realizan en su domicilio ya que le resulta imposible desplazarse al centro de salud.
En todas las visitas se le valora el estado de las úlceras y el grado de estas, además se le examina minuciosamente el resto del cuerpo por si hay presencia de otras nuevas úlceras o zonas enrojecidas.
A parte de valorar el estado de la piel también nos fijamos si el deterioro cognitivo ha ido en aumento.
Una vez hecho esto se comienza con la cura de las úlceras, incidiendo sobre todo en las de mayor grado. La cura se realiza con agua y jabón y suero fisiológico, además de aquacel plata. Una vez realizado esto se cubrirá con un allevyn gentle para evitar que aparezcan nuevas úlceras.
Los objetivos son los siguientes: Evitar que las úlceras presentes se hagan más grandes, prevenir que aparezcan nuevas lesiones y tratar de proporcionar el máximo confort a la paciente.
EVALUACIÓN
Pilar, es una paciente dependiente, que padece Alzheimer y además presenta tres úlceras. Nosotras acudimos a su casa para tratarlas y además para comprobar su estado de salud en general. El primer día que se valoró a Pilar, la úlcera tenía bastante mal aspecto y presentaba una poca de fibrina y desprendía olor. Pero a medida que iban pasando los días la úlcera parecía mejorar, la fibrina y el olor comenzaban a ir desapareciendo y empezaba a aparecer algo de tejido de granulación.
Pilar es una paciente encamada ya que permanece todo el día tumbada o sentada, y es por este motivo por lo que tiene tendencia a que le aparezcan frecuentemente nuevas úlceras por presión.
Los días fueron pasando y a pesar de la constancia y de los cuidados ofrecidos, la úlcera comenzó a empeorar de nuevo. Aparecieron zonas enrojecidas y se fueron macerando hasta ir haciendo la lesión todavía más grande. Cerca del sacro se almaceno liquido produciendo una leve infección e hinchazón.
A día de hoy la paciente parece no mejorar, pero haremos todo lo posible para intentar evitar que la úlcera se vaya haciendo más grande. Como los métodos utilizados parecen no funcionar trataremos de buscar otras alternativas para controlar la úlcera y así hacer que Pilar se encuentre en las mejores condiciones posibles.
BIBLIOGRAFÍA
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