Caso clínico de ictericia obstructiva

 

AUTORES

1. Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández, Zaragoza.
2. Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Blanca Nery Robles Rojas. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. María Pilar Laborda Sanz. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La ictericia obstructiva es una condición médica en la que hay una obstrucción en el flujo de bilis desde el hígado hacia el intestino delgado, lo que provoca que la bilirrubina se acumule en la sangre y cause una coloración amarillenta en la piel y los ojos. Esta obstrucción puede ocurrir en los conductos biliares dentro del hígado (intrahepática) o en los conductos fuera del hígado (extrahepática). La incidencia de la ictericia obstructiva varía según la causa subyacente, como cálculos biliares o tumores. La posibilidad de recuperación depende de la causa y la rapidez del tratamiento. Con intervención adecuada, como cirugía o endoscopia, la mayoría de los pacientes pueden recuperarse completamente, aunque la recuperación puede ser más complicada en casos de tumores malignos.

PALABRAS CLAVE

Ictericia obstructiva, tumor, cirugía.

ABSTRACT

Obstructive jaundice is a medical condition in which there is an obstruction in the flow of bile from the liver to the small intestine, causing bilirubin to build up in the blood and causing a yellowing of the skin and eyes. This blockage can occur in the bile ducts inside the liver (intrahepatic) or in the ducts outside the liver (extrahepatic). The incidence of obstructive jaundice varies depending on the underlying cause, such as gallstones or tumors. The chance of recovery depends on the cause and how quickly treatment is. With appropriate intervention, such as surgery or endoscopy, most patients can recover completely, although recovery may be more complicated in cases of malignant tumors.

KEY WORDS

Obstructive jaundice, tumor, surgery.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 78 años que acude por una ictericia (coloración amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos que proviene de la bilirrubina) de quince días de evolución para estudio.

No ha tenido pérdida de conciencia, no ha sufrido pérdida de control de esfínteres, independiente para las actividades de la vida diaria, vida activa previa y sin dolor.

Hábitos tóxicos: ninguno.

En la ECO se detecta metástasis. Solicitan CPRE con posibilidad de diagnosticar si está obstruida la vía biliar por un cálculo o por estenosis, en cuyo caso poner stent.

Finalmente, diagnóstico preoperatorio: Tumoración en vía biliar tercio distal.

Tipo de intervención: Derivación biliodigestiva + colecistectomía + biopsia hepática.

Medicación habitual: Dianben, Alopukial, Enalapril.

Valoración clínica al ingreso: Consciente y orientado.

Antecedentes: Hiperuricemia, HTA y DM tipo 2.

Alergias: no alergias medicamentosas conocidas.

Constantes vitales:

• TA 120/60 mmHg.

• FC 103 pm.

• SatO2 96%.

• Temp. 36,2 ºC.

Exploración física:

• Talla: 165 cm.

• Peso: 56 kg.

• No tiene prótesis y no presenta dificultades para masticar ni deglutir.

Exámenes complementarios:

Analítica sanguínea, placa de tórax, ECG, ecografía, TAC, CPRE.

Diagnóstico médico: Tumoración en vía biliar tercio distal.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE.

• Manifestaciones de independencia: TA: 120/60 mmHg, FC 103 lpm. Sin dificultades para respirar. FR 14 rpm. Sat 02 96%. Temperatura: 36,2ºC.
• Manifestaciones de dependencia: no se observan alteraciones.
• Datos que deben considerarse: HTA controlada con enalapril. Exfumador.

 

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

• Manifestaciones de independencia: Talla: 165 cm, peso: 56 kg, IMC: 20,57 (peso normal).
• Manifestaciones de dependencia: sequedad de boca.
• Datos que deben considerarse: Dieta absoluta. Nutrición parenteral a 80 ml/h + 12 ud de insulina rápida + SNG a aspiración suave.

 

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.

• Manifestaciones de independencia: no se observan.
• Manifestaciones de dependencia: sondaje vesical para control de diuresis y necesidad de cuña para defecación.
• Datos que deben considerarse: no se observan.

 

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

• Manifestaciones de independencia: no se observan.
• Manifestaciones de dependencia: encamado.
• Datos que deben considerarse: no se observan.

 

DORMIR Y DESCANSAR.

• Manifestaciones de independencia: no se observan.
• Manifestaciones de dependencia: alteración del patrón de sueño.
• Datos que deben considerarse: “No duermo nada por las noches y me paso el día echando pequeñas cabezadas”.

 

ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

• Manifestaciones de independencia: no se observan.
• Manifestaciones de dependencia: el paciente se encuentra encamado y requiere de ayuda para vestirse y desvestirse.
• Datos que deben considerarse: usa pijama de hospital.

 

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

• Manifestaciones de independencia: Temperatura de 36’2 ºC. Afebril.
• Manifestaciones de dependencia: no se observan alteraciones.
• Datos que deben considerarse: No se observan.

 

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

• Manifestaciones de independencia: no se observan.
• Manifestaciones de dependencia: manifiesta dependencia para el aseo personal.
• Datos que deben considerarse: portador de vía periférica, vía venosa central y drenaje JP.

 

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES / SEGURIDAD.

• Manifestaciones de independencia: no se observan.
• Manifestaciones de dependencia: insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a los agentes pató
• Datos que deben considerarse: no alergias medicamentosas conocidas. Seguimiento del tratamiento postoperatorio.

 

COMUNICARSE: EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES.

• Manifestaciones de independencia: no se observan alteraciones.
• Manifestaciones de dependencia: apatía.
• Datos que deben considerarse: el paciente no es capaz de compartir sus sentimientos/pensamientos.

 

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS.

• No se observan alteraciones en esta necesidad.

 

NECESIDAD DE REALIZACIÓN PERSONAL.

• No se observan alteraciones en esta necesidad.

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

• No se observan alteraciones en esta necesidad.

 

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD.

• Manifestaciones de independencia: no se observan.
• Manifestaciones de dependencia: enfermería y el personal sanitario de la unidad se encargan de los cuidados de la salud.
• Datos que deben considerarse: no se observan.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Problemas de autonomía:

• Eliminación: Suplencia parcial.
• Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia total.
• Vestido y arreglo personal: Suplencia total.
• Higiene y cuidado de la piel y mucosas: Suplencia total.

 

Problemas de independencia:

1. 00045: Deterioro de la mucosa oral: Alteración de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral. R/C dieta absoluta M/P sequedad bucal.
2. 00085: Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. R/C paciente encamado M/P dificultad para girarse en la cama, inestabilidad postural.
3. 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Riesgo de alteración de la epidermis y/o en la dermis R/C el paciente está encamado de manera permanente y portador de vía venosa central y periférica.
4. 00095: Insomnio: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento R/C actividad diurna insuficiente, interrupciones del sueño por las distintas actividades enfermeras, ruidos ambientales M/P dificultad para conciliar el sueño y no sentirse descansado al levantarse.
5. 00004: Riesgo de infección: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos R/C el paciente es portador de una vía periférica, vía central y de J.P, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a agentes patógenos y de los principales signos y síntomas de infección.
6. 00052: Deterioro de la interacción social: Cantidad insuficiente o excesiva o cualitativamente ineficaz de intercambio social R/C falta de ganas para transmitir sus sentimientos o pensamientos M/P malestar.
7. 00097: Déficit de actividades recreativas: Disminución de la estimulación (o interés o participación) en actividades recreativas o de ocio R/C hospitalización M/P manifestaciones verbales.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC NIC^1-3

NOC:

1. Salud oral.
2. Movilidad.
3. Mejorar la posición corporal.
4. Mejorar el sueño y su bienestar personal.
5. Control del riesgo.
6. Implicación social.
7. Motivación.

 

NIC Y ACTIVIDADES:

1. Restablecimiento de la salud bucal: realizar la higiene oral, que utilice un cepillo de cerdas suaves o una esponja bucal desechable, uso del hilo dental y de su tipo, animar a los pacientes a aumentar la ingesta de agua.
2. Terapia de ejercicios (deambular): usar un calzado que facilite la deambulación, colocar la cama a baja altura, animar al paciente a movilizarse en la cama e incorporarse hasta que pueda sentarse (según tolerancia), ayudándolo al traslado cuando sea necesario.
3. Cambio de posición: colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuado, explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, animarle a participar en los cambios de posición, vigilar el estado de oxigenación antes y después, elevar la parte corporal afectada, si está indicado, poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo escrotal), según corresponda.
4. Mejorar el sueño: Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente, incluir el ciclo regular de sueño/vigilia en la planificación de cuidados, observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente, ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
5. Identificación de riesgos: Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo, comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en colaboración con el individuo, aplicar las actividades de reducción del riesgo.

 

Control de infecciones: Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro, limitar el número de visitas, según corresponda, enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado, lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes, usar guantes, mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral total, cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales, garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.

Potenciación de la socialización: fomentar la implicación en relaciones potenciales ya establecidas, animar al paciente a desarrollar las relaciones, fomentar relaciones con personas de intereses comunes.

Escucha activa: Establecer el propósito de la interacción, mostrar interés por el paciente, hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones, mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones, estar atento al tono, ritmo, volumen, entonación e inflexión de la voz, evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura, utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

Asesoramiento: relación terapéutica basada en la confianza y el respeto, establecer metas, favorecer la expresión de sentimientos.

Aumentar los sistemas de apoyo: determinar el grado de apoyo familiar, observar la situación familiar actual, fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.

Ayudar a la persona a explicar los sentimientos que experimenta y las conductas que adopta frente a ellos: mostrar cercanía e intentar dar confianza al paciente para que nos cuente sus problemas.

Acuerdo con el paciente: animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades, determinar con el paciente los objetivos de los cuidados, evitar centrarse en el diagnóstico o proceso de enfermedad únicamente al ayudar al paciente a identificar metas.

 

EVALUACIÓN

Tras intervención quirúrgica, evolución tórpida.

A los 15 días, el paciente comienza con desorientación y agitación nocturna, por lo que se le comienzan a administrar fármacos como Lorazepam.

Más tarde se intenta introducir la ingesta oral pero el paciente se niega a comer por falta de apetito y bajo estado de ánimo. Continuamente realizamos higiene oral.

Durante los primeros días se consigue que el paciente ponga de su parte y haga esfuerzos para la movilización, pero pasados unos días, pierde las ganas al igual que no quiere transmitir cómo se siente y apenas quiere interactuar con el personal sanitario y con la familia.

Posteriormente comienza con deposiciones melénicas y posterior disminución del hematocrito que requieren varias transfusiones sanguíneas para intentar mejorar los valores de la analítica.

Aumento de la ascitis que va drenando por drenaje JP.

Deterioro progresivo del estado general, aumento del dolor con demanda de analgesia muy frecuente y posterior bomba de sedación por fallo hepático.

El paciente falleció a las 48 horas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Johnson M, Bluechek G, Butcher Hm. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC: diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ªed. Madrid: Elsevier; 2007.
2. Besora I, Castillo E, Chaure I, Fernández C, Giménez AM, Inarejos M, Luis Rodrigo MT, Martínez A, Navarro V. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 8ªed. Barcelona: Elsevier; 2008.
3. Neal M., Herdman T.H., Heath C., Meyer G., Scroggins L., Vasallo B. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2007-2008. Barcelona: Elsevier; 2007.