Caso clínico de mujer con osteoartritis L4-L5 e interapofisarias lumbares y acuñamiento vertebral. Plan de cuidados de enfermería

AUTORES

1. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, Aragón.
2. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería, Zaragoza, Aragón.
3. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, Aragón.
4. María Consolación Hernanz Perez. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, Aragón.
5. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, Aragón.

 

RESUMEN

La fragilidad es uno de los diagnósticos de enfermería que se tratan en el siguiente plan de cuidados. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta el caso de una mujer con dolor lumbar que empeora con la movilización, resultando en el diagnóstico de lumbalgia. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, anciano frágil.

ABSTRACT

Frailty is one of the nursing diagnoses addressed in the following care plan. The aim of this article is to analyse the case of a patient presenting the case of a woman with low back pain that worsens with mobilisation, resulting in the diagnosis of low back pain. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis is made of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment is made of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, frail elderly, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

Este artículo trata el caso de un paciente de 93 años tras el cual se diagnostica un síndrome de fragilidad, ya que es una persona vulnerable con funciones fisiológicas afectadas que le hace más propenso a la dependencia¹.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta el caso de una mujer con dolor lumbar que empeora con la movilización, resultando en el diagnóstico de lumbalgia. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 93 años que acude por sensación de dolorimiento generalizado. Refiere dolor lumbar que empeora con la movilización desde hace 20 días, dice que su vecina ha avisado a su médico de cabecera ya que no había citas presenciales disponibles y telefónicamente le han dicho que acudiera a urgencias. Ha tomado paracetamol con mejoría transitoria del dolor.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial (HTA).
• Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM-II).
• Arritmia cardíaca por fibrilación auricular (ACxFA).
• Enfermedad renal crónica (ERC).
• Intervenciones quirúrgicas:
  • Prótesis de cadera bilateral.

 

Medicación actual:

• Janumet 50mg/1000mg 56 comprimidos recubiertos con película 1.0 cada 12 horas.
• Xarelto 15mg 28 comprimidos recubiertos con película 1.0 cada 24 horas.
• Rytmonorm 150 mg 60 comprimidos recubiertos 1.0 cada 8 horas.
• Paracetamol 1.000mg 40 comprimidos 1.0 cada 8 horas.

 

Exploración neurológica:

Consciente y orientada. Pares craneales normales. No hay déficits motores, ni sensitivos.

Exploración de columna lumbar:

• No deformidades, ni asimetrías, ni alteraciones posturales. No dolor a la palpación de cresta iliaca, espina iliaca posterosuperior, apófisis espinosas, coxis, musculatura para vertebral, ni punto de salida del nervio ciático. Movimientos de flexo-extensión, lateral y rotaciones normales. No afectación motora ni sensitiva. Reflejos osteotendinosos normales. Babinski negativo. Lassègue y signo de Bragard negativos. Prueba de Valsalva sin aumento del dolor.

 

Pruebas complementarias:

Rx columna lumbosacra:

• Acuñamiento anterior del platillo superior de las vértebras D12 y L1 en mayor proporción que en el estudio previo del 13/12.
• Ateromatosis calcificada aórtica.
• Osteoartritis L4-L5 e interapofisarias lumbares.

 

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

• Nolotil iv.

 

Diagnóstico principal:

• Lumbalgia.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON^2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

• Auscultación cardíaca: Tonos arrítmicos, no soplos.
• Tensión Arterial: 125/96 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca: 100 p.m.
• Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos sobreañadidos.
• Eupneica.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Normohidratada.
• Bien nutrida.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Abdomen blando y depresible, sin puntos dolorosos, ni signos de irritación peritoneal.
• No síndrome miccional.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• Caídas frecuentes.
• PPPys, no edemas extremidades inferiores (EEII), ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• Duerme 12 horas al día.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• Bien vestida.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• No fiebre.
• Temperatura: 36,00ºC.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• Recibe asistencia 3 días a la semana para realizar el aseo completo, los demás días es capaz de mantener la higiene y protección de la piel.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• Acude acompañada por su hijo. Vive sola.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Necesidad satisfecha.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No valorable.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• No valorable.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• No valorable.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00132 – Dolor agudo relacionado con agentes físicos (osteoartritis L4-L5 e interapofisarias lumbares), manifestado por comunicación verbal e informes verbales de dolor.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad (leve a severa) con un final anticipado o previsible de una duración menor de 6 meses.

NOC:

• 2102 – Nivel del dolor.
• 1606 – Control del dolor.
• 1843 – Conocimiento: manejo del dolor.
• 3016 – Satisfacción del paciente: manejo del dolor.
• 1623 – Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

 

NIC:

• 1410 – Manejo del dolor: agudo.
• 2210 – Administración de analgésicos.
• 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.
• 2390 – Prescribir medicación.

 

00088 – Deterioro de la deambulación relacionado con el dolor agudo, manifestado por deterioro en la habilidad para caminar y sortear obstáculos.

Definición: limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

NOC:

• 1926 – Deambulación segura.
• 0208 – Movilidad.

 

NIC:

• 0221 – Terapia de ejercicios: Ambulación.
• 5612 – Enseñanza: ejercicio prescrito.
• 0200 – Fomento del ejercicio.

 

00303 – Riesgo de caídas del adulto relacionado con deterioro de la movilidad física.

Definición: Susceptibilidad del adulto a experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

NOC:

• 1912 – Caídas.
• 1909 – Conducta de prevención de caídas.
• 1828 – Conocimiento: prevención de caídas.
• 1939 – Control del riesgo: caídas.

 

NIC:

• 6490 – Prevención de caídas.
• 0224 – Terapia con ejercicios: movilidad articular.
• 1806 – Ayuda con el autocuidado: transferencia.
• 0740 – Cuidados del paciente encamado.

 

00257 – Síndrome de fragilidad del anciano relacionado con enfermedad crónica, sedentarismo y deterioro de la deambulación.

Definición: Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad.

NOC:

• 2006 – Estado de salud personal.

 

NIC

• 6610 – Identificación de riesgos.
• 8880 – Protección de riesgos ambientales.
• 6490 – Prevención de caídas.

 

CONCLUSIÓN

Se solicita valoración por COT de guardia:

“Paciente que presenta acuñamientos vertebrales de nueva aparición D12-L1, sin alteraciones motoras ni sensitivas de extremidades inferiores, no apofisalgia clara. La paciente puede deambular.

Ante hallazgos y características de la paciente se decide tratamiento con Spinomed, se aporta volante para su adquisición y documento con recomendaciones sobre su uso.

• Analgesia habitual y bajo supervisión de su médico de atención primaria.
• Regresar a valoración médica si incidencia.
• Citarse con COT de ÁREA en 1 mes”.

 

Otras recomendaciones:

• Paracetamol 1 g cada 8 horas.
• Nolotil cada 8 horas.
• Se explican signos de alarma y reconsulta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mejías. Y, Fernández. M, López. B, Diaz. MJ, Aguilera, MC, Quiñoz MD. Protocolo clínico de cuidados al paciente frágil con Sar-Cov-2. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Consejería de Salud y Familias. Servicio Andaluz de Salud
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.