Caso clínico de paciente con antecedentes de TEP y TVP que presenta edema de miembros inferiores. Plan de cuidados de enfermería

AUTORES

1. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería, Zaragoza, España.
2. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, España.
3. María Consolación Hernanz Perez. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, España.
4. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, España.
5. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) afecta normalmente a miembros inferiores (MMII), pudiendo producir a su vez tromboembolismo pulmonar (TEP). El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente de 61 años que presenta edema en MMII con antecedentes de TEP y TVP. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, embolia, trombosis.

ABSTRACT

Deep vein thrombosis (DVT) usually affects the lower limbs (LMII) and can also cause pulmonary thromboembolism (PTE). The aim of this article is to analyse the case of a 61-year-old patient with oedema in the lower limbs with a history of PTE and DVT. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis of the data provided during the interview and the results of the complementary tests is carried out, an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, embolism, thrombosis.

INTRODUCCIÓN¹

La mayoría de las trombosis venosas profundas (TVP) ocurren en miembros inferiores, afectando a las venas safena, femoral, poplíteas y pantorrilla. La TVP se produce por un trombo que puede desprenderse en forma de émbolo, y viajar a otras localizaciones, como, por ejemplo, los pulmones, produciendo un tromboembolismo pulmonar (TEP).

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente de 61 años que presenta edema en MMII con antecedentes de TEP y TVP. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 61 años que acude al servicio de urgencias. Presenta antecedente de TEP en junio con TVP femoral derecha, que se encuentra en seguimiento por hematología y en tratamiento con tinzaparina a dosis terapéutica, asiste por cuadro de 5 horas de evolución consistente en sensación de presión y pesadez, asociado a edema en miembro inferior derecho, niega tos, niega disnea, niega fiebre.

Antecedentes personales:

• Antecedentes médicos: No refiere ningún antecedente médico. Se revisa historial clínico, antecedente de trombosis venosa profunda (TVP) femoral derecha + tromboembolismo pulmonar (TEP) riesgos intermedios + Infarto pulmonar LSI en junio en tratamiento. con Inohep 12000 desde esa fecha. Además, hipertensión arterial (HTA) y lumbociática.
• Intervenciones quirúrgicas: Hernia discal.

 

Medicación actual:

• Amoxicilina 750 mg.
• Emconcor cor 2,5 mg.
• Adiro 100 mg.

 

Pruebas complementarias:

Eco-doppler: Sistema venoso superficial permeable y compresible. Vena femoral común y superficial derecha con trombo organizado en su interior y flujo en su interior, vena poplítea permeable y compresible.
Impresión diagnóstica:

Trombosis venosa profunda MMII (TVP) femoral derecha

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON^2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Tensión Arterial: 145/91 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 89 p.m., Saturación de Oxigeno: 98 %.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Bien hidratado.

Bien nutrido.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Independiente y continente para la eliminación urinaria y fecal.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

MID: Edema desde muslo, pulsos distales presentes, llenado capilar conservado.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

Alerta, orientado.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No valorable en el momento de la asistencia sanitaria.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Ligera febrícula: temperatura: 37,20 ºC timpánica.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Mantiene integridad tisular.

Higiene adecuada.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Expresa gran nerviosismo por la posibilidad de tener un trombo.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00085 – Deterioro de la movilidad física relacionado con alteración de la perfusión venosa, manifestado por rango de movimiento limitado y limitación en la amplitud de movimientos.

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

• 0208 – Movilidad.
• 1828 – Conocimiento: prevención de caídas.
• 0401 – Estado circulatorio.

 

NIC:

• 6482 – Manejo ambiental: confort.
• 6490 – Prevención de caídas.
• 4066 – Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

 

00132 – Dolor agudo relacionado con agentes físicos, manifestado por comunicación verbal y conducta de protección.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad (leve a severa) con un final anticipado o previsible de una duración menor de 6 meses.

NOC:

• 2102 – Nivel del dolor.
• 1606 – Control del dolor.
• 1843 – Conocimiento: manejo del dolor.
• 1623 – Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

 

NIC:

• 1410 – Manejo del dolor: agudo.
• 2390 – Prescribir medicación.
• 2210 – Administración de analgésicos.
• 2314 – Administración de medicación: intravenosa.
• 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.

 

00146 Ansiedad relacionado con el estado de salud, manifestado por estado de vigilancia.

Definición: Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

NOC:

• 1211 – Nivel de ansiedad.
• 1402 – Autocontrol de la ansiedad.
• 1862 – Conocimiento: manejo del estrés.

 

NIC:

• 5820 – Disminución de la ansiedad.
• 5230 – Mejorar el afrontamiento.

 

00126 Conocimientos deficientes relacionado con la falta de información previa sobre sus antecedentes médicos, manifestado por seguimiento inexacto de las instrucciones iniciales.

Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, como puede apreciarse durante la entrevista clínica.

NOC:

• 1844 – Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.
• 1847 – Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.

 

NIC:

• 6614 – Identificación de riesgos.
• 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad.

 

CONCLUSIÓN

Se le dan las siguientes instrucciones al alta:

– Se citará en 1 mes en CCEE de cirugía vascular.

– Continuar tinzaparina en pauta indicada por hematología.

– Uso de medias de compresión.

– Se dan recomendaciones y signos de alarma para asistir por urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Toledano. R. Manejo de la trombosis venosa profunda y plan de cuidados. Rev Tú Cuidas; 2008.
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.