Caso clínico de paciente con disnea.

AUTORES

1. África Ibáñez Prieto. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Carlos Manuel Tapia Pina. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Lorena Brusel Estaben. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

En la insuficiencia cardíaca congestiva el corazón no bombea la sangre como debería, y ésta se acumula en el cuerpo.

 

Las causas podrían ser HTA o enfermedad de la arteria coronaria, y los síntomas cansancio y debilidad, piernas inflamadas, palpitaciones o dolor en el pecho; y algunas de sus complicaciones fibrilación auricular o ventricular, taquicardia o insuficiencia renal.

 

Este es uno de los principales problemas de salud pública en los países de nuestro entorno, por lo que es importante crear un plan de cuidados para estos pacientes.

 

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados de enfermería, disnea, insuficiencia cardiaca Congestiva (ICC).

 

ABSTRACT

In congestive heart failure, the heart does not pump blood as it should, and blood accumulates in the body.

 

The causes could be hypertension or coronary artery disease, and symptoms are tiredness and weakness, swollen legs, palpitations, or chest pain; and some of its complications are atrial or ventricular fibrillation, tachycardia or kidney failure.

 

This is one of the main public health problems in neighboring countries, so it is important to create a care plan for these patients.

 

KEY WORDS

Nursing care plan, breathlessness, congestive heart Failure (CHF).

 

INTRODUCCIÓN

La paciente de 78 años con demencia senil, ingresa porque avisa al 061 por cuadro de disnea, fatiga, escalofríos y sin fiebre ni dolor torácico. Incluso llega a sufrir un pre-síncope. La mujer se encuentra consciente durante su estancia en el hospital.

 

La paciente, con diagnóstico médico de insuficiencia cardíaca congestiva y diagnóstico enfermero de proceso respiratorio agudo (el cual explicaremos detenidamente en puntos posteriores) y perteneciente a Medicina Interna General, y se encuentra en la unidad de oftalmología.

 

Durante el resto de su estancia en la planta, se encuentra orientada y reactiva ante estímulos y respondiendo aparentemente de forma coherente. Le resulta difícil deambular debido al gran cansancio que sufre por la disnea y, por tanto, con ayuda de alguien, es capaz de andar apenas unos dos metros. Se le administra oxígeno todo el tiempo mediante gafas nasales a 2 lpm y debe de tener el cabecero incorporado 35º.

 

La paciente siempre se encuentra acompañada por su hijo o su hija, y por ello le son transmitidos estímulos positivos.

 

La finalidad es que la paciente consiga deambular con ayuda una mayor distancia. Para poder conseguirlo, seguiremos las actividades propuestas en los diagnósticos identificados.

 

VALORACIÓN GENERAL

A. SITUACIÓN ACTUAL:

Datos personales y familiares:

– Sexo: Femenino.

– Edad: 79.

– Estado civil: Casada.

– Núcleo familiar: Una hija y un hijo.

– Zona rural /urbana: Zona rural.

 

B. PATOLOGÍAS ASOCIADAS:

-Antecedentes (enfermedades crónicas- ingresos hospitalarios):

• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Cistocele.
• Deterioro de la memoria (2018).
• Cataratas.
• Infarto cerebral de ACM izquierda.
• Demencia vascular.
• HTA.
• Diabetes.

 

-Enfermedad o situación de desequilibrio actual.

La disnea es uno de los motivos más frecuentes de consulta en neumología. Como dicho síntoma es subjetivo, ya que engloba la falta de aire, la dificultad para respirar y el ahogo, no es equivalente a insuficiencia respiratoria, que obedece a distintas causas y, por tanto, resulta muy inespecífico.

 

Insuficiencia cardíaca congestiva significa que el corazón no bombea la sangre como debería y, por tanto, como el fluido puede retroceder hacia los pulmones, se comienzan a acumular fluidos.

 

El método de diagnóstico es mediante ECG, ecocardiograma o análisis de sangre y orina.

 

Las causas en este caso podrían ser HTA o enfermedad de la arteria coronaria, y los síntomas cansancio y debilidad, resultando difícil cualquier actividad normal, tos, falta de aire en el descanso o cuando realiza cualquier tipo de actividad como caminar hasta la puerta y subir las escaleras, desvelarse durante la noche por la falta de aire, piernas inflamadas, palpitaciones e incluso dolor en el pecho. ¹

 

Este es uno de los problemas principales de salud pública entre países de nuestro entorno, y su incidencia y prevalencia van en ascenso debido al aumento de la edad de la población. La morbimortalidad de la insuficiencia cardiaca congestiva no ha descendido. ²

 

Explicaremos también las posibles complicaciones de la ICC.

 

C. MEDICACIÓN HABITUAL:

-Medicación prescrita por el médico:

• Atorvastatina 80 mg, cada 24 horas, en la cena (20h),
• Bemiparina sódica 10 mil UI cada 24 horas, en la cena (20h),
• Ceftriaxona 2 g vial IV, cada 24 horas, en el desayuno (9h),
• Furosemida 20 mg/2 ml IV en ampollas, cada 24 horas, en el desayuno (9h),
• Haloperidol 2,5 mg IV en ampollas, cada 24 horas, a las 23h,
• Hierro (II)- Ferroglicina 100 mg en cápsulas, cada 24 horas, a las 9h,
• Memantina 10 mg en comprimidos, cada 12 horas, a las 21h y 9h,
• Nebivolol 5 mg en comprimidos, cada 24 horas, en el desayuno (9h),
• Omeprazol 20 mg en cápsulas, cada 24 horas, en el desayuno (9h),
• Paracetamol 1g/100 ml IV, cada 8 horas, a las 17h, 1h y 9h.

-Terapias alternativas:

No realiza terapias alternativas.

 

D. RELACIÓN CON EL ENTORNO:

-Sanitario: Médico y enfermera.

-Familiar: Se encuentra acompañada por su hijo, su hija, su hermana y su marido.

-Social: No la visitan amigos o vecinos.

 

E. ENTREVISTA ALIMENTARIA:

-Alimentos ingeridos en las últimas 24 horas (nº de comidas-nutrientes).

Desayuno: Café con leche desnatada, pan, fruta.

Almuerzo: Lentejas, pollo asado, fruta.

Merienda: Leche, galletas diabéticas, fruta.

Cena: Sopa de verduras, pescado, yogurt natural.

-Ingesta de líquidos (elemento y cantidad).

• 500 ml de suero glucosalino al día y tres vasos de agua al día.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON (NECESIDADES ALTERADAS)

1. Necesidad de respirar normalmente. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Dificultad para respirar: Esfuerzos moderados.

* Edemas.

* Medicación respiratoria: Oxígeno, Aerosoles.

2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Capacidad funcional para la alimentación: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

3. Necesidad de eliminar los desechos corporales. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Uso del WC: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Nivel funcional para la actividad / movilidad: Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa-calzado: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

* Disnea de esfuerzo.

5. Necesidad de dormir y descansar. NO ALTERADA

6. Necesidad de elegir la ropa adecuada. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Nivel funcional para la actividad / movilidad: Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa-calzado: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. NO ALTERADA

8. Necesidad de mantener la higiene corporal. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Capacidad funcional para el baño / higiene general: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

* Riesgo úlceras por presión: No.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Presencia de alergias: Medicamentos: Intolerancia codeína.

*Nivel de conciencia: Consciente.

*Nivel de orientación: Orientado.

10. Necesidad de comunicarse con los otros. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Dificultad en la comunicación: Dificultad de expresión.

11. Necesidad de actuar con arreglo a la propia fe. NO ALTERADA

12. Necesidad de trabajar para sentirse realizado. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Incapacidad para realizar esfuerzos debido a la disnea.

13. Necesidad de participar en diversas formas de entretenimiento. NO ALTERADA

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Dificultad en el aprendizaje: Dificultad para el entendimiento.

 

CAPACIDAD FUNCIONAL para la realización de las AVD (Actividades de la Vida Diaria):

El índice de Barthel nos indica el nivel de limitación funcional y dependencia. El paciente presenta un total de 55.0 puntos en esta escala, lo que indica dependencia severa.

 

ESCALA DE DOLOR VISUAL NUMÉRICA (EVN).

La puntuación de la escala es de 2, lo que significa que el dolor es controlado.

 

Escala de riesgo de úlceras por presión. EMINA.

La puntuación en EMINA es de un 2.0, lo cual nos indica un riesgo bajo de presentar úlceras por presión.

 

ETAPA DIAGNÓSTICA Y DE PLANIFICACIÓN: PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS IDENTIFICADOS ⁴

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN 1: Patrón respiratorio ineficaz (00032)

Diagnóstico enfermero ⁴	Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p disnea.
Objetivo final	La paciente será capaz de realizar sus actividades de la vida diaria en 14 días sin sufrir disnea.
Objetivo intermedio	La paciente comprenderá la necesidad de usar gafas nasales en 7 días.
Resultados NOC ⁵	Estado respiratorio: Ventilación.	Definición	Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
		Indicadores	Frecuencia respiratoria (1-4). Profundidad de la respiración (1-4). Utilización de los músculos accesorios (2-4). Disnea de esfuerzo (2-4).
Intervenciones NIC ⁶	Oxigenoterapia.	Definición	Administración de oxígeno y control de su eficacia.
		Actividades	Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado. Administrar oxígeno suplementario según órdenes. Vigilar el flujo de litros de oxígeno. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

Justificación de las intervenciones: La respiración es la primera necesidad básica y, por ello, resulta obvia la razón por la que necesita de una buena oxigenación. Para ello es importante que las vías aéreas se encuentren permeables, el buen uso de un sistema de oxígeno y la valoración de su eficacia.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN 2: Intolerancia a la actividad (00094)

Diagnóstico enfermero ⁴	Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo.
Objetivo final	La paciente conseguirá andar más de 5 metros con ayuda y sin sentir fatiga en 30 días.
Objetivo intermedio	La paciente deambula con ayuda 2 metros sin sentir fatiga en 15 días.
Intervenciones NOC ⁵	Tolerancia a la actividad.	Definición	Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.
		Indicadores	Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad (1-4). Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad (1-4). Resistencia de la parte inferior del cuerpo (1-4). Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD)(1-4).
Intervenciones NIC ⁶	Terapia de actividad.	Definición	Prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.
		Actividades	Enseñar al paciente y a la familia a realizar la actividad deseada o prescrita. Instruir a la familia para que ofrezca un refuerzo positivo para la participación en actividades. Ayudar en las actividades físicas habituales (p. ej., deambulación, transferencias, giros y cuidado personal), si es necesario. Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y el refuerzo.

Justificación de las intervenciones: Debido a la disnea que sufre la paciente, se le hace difícil realizar ejercicio. Sin embargo, es muy importante debido a que la causa de la disnea son los trombos que hay en sus pulmones, y para que no se vuelvan a formar nuevos trombos es necesario el movimiento. Para conseguirlo, debemos de crear un plan de ejercicios, enseñarselo a la paciente y a sus familiares y motivar en su realización.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN 3: Deterioro de la memoria (000131)

Diagnóstico enfermero ⁴	Deterioro de la memoria r/c deterioro neurológico m/p incapacidad para recordar acontecimientos.
Objetivo final	La paciente recordará acontecimientos inmediatos y remotos de forma precisa en 30 días.
Objetivo intermedio	La paciente será capaz de explicar una situación pasada en 15 días.
Intervenciones NOC ⁵	Memoria.	Definición	Capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada.
		Indicadores	Recuerda información inmediata de forma precisa (3-5). Recuerda información reciente de forma precisa (2-4). Recuerda información remota de forma precisa (3-5).
Intervenciones NIC ⁶	Entrenamiento de la memoria.	Definición	Mejorar la memoria.
		Actividades	Recordar experiencias pasadas con el paciente, según corresponda. Proporcionar entrenamiento de orientación, como que el paciente repase información y fechas personales, según corresponda. Llevar a cabo técnicas de memoria adecuadas, como imaginación visual, dispositivos mnemotécnicos, juegos de memoria, pistas de memoria, técnicas de asociación, realizar listas, utilización de ordenadores, utilización de etiquetas con nombres o repasar la información.

Justificación de las intervenciones: Para que el plan de cuidados funcione, el paciente debe recordar cada paso a realizar, y para ello es importante ejercitar la memoria. Es necesario usar técnicas adecuadas, recordando experiencias o fechas.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Superar la disnea es difícil según la literatura científica, pero para ello, hay que realizar ejercicios para que el cuerpo pueda tolerar la actividad con una cantidad de aire menor y conservar la energía. Si la persona que lo sufre se encuentra acompañada, será más fácil su recuperación. En este caso, el proceso es lento aun con ayuda.

 

A continuación, se resaltan algunas de las limitaciones y dificultades, como por ejemplo la dificultad de realizar actividades, ya que aumenta la disnea, la dificultad para retener la información sobre el plan de cuidados y la no prescripción de ejercicios por parte de fisioterapeutas.

 

Estas son acciones que hacen que la mejoría de la paciente sea más lenta aún de lo que sería en condiciones óptimas. Por ello, debemos trabajar en ello en la práctica clínica.

 

Al notar una mejoría en los procesos fisiopatológicos de la paciente, le dan el alta y acaba su estancia en el hospital. Así que sus cuidados continuarán en casa junto a su familia.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cáncer C. Insuficiencia cardiaca congestiva – Chemocare [Internet]. Chemocare.com. 2019 [citado 3 Marzo 2019]. Disponible en: http://chemocare.com/es/chemotherapy/side-effects/Insuficiencia-cardiaca-congestiva.aspx
2. Anguita Sánchez M et al. Prevalencia de la insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1041-9.
3. Complicaciones de la insuficiencia cardíaca | NorthShore [Internet]. Northshore.org. 2019 [citado 3 Marzo 2019]. Disponible en: https://www.northshore.org/healthresources/encyclopedia/encyclopedia.aspx?DocumentHwid=tx4095abc&Lang=es-us
4. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Barcelona: Elsevier.
5. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., & Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
6. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.