Caso clínico de paciente con hemotórax

 

AUTORES

1. Marquina Nájera Lérida. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en Hospital General de la Defensa de Zaragoza. 
2. María del Pilar Lorén López. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de heridos de guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza. 
3. Alba López Español. Graduado en Enfermería por la Universidad de Lérida. Unidad de de heridos de guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza. 
4. Pedro Jesús Moreno Nágera. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Alba Gimeno Aguilar. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de heridos de guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. Rafael García Gracia. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Ortogeriatría del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza.

 

RESUMEN

Un hemotórax es la acumulación de sangre en la cavidad pleural. El paciente presenta un hemotórax derecho espontáneo. Entre los síntomas destacan: disnea, respiración rápida y superficial, dolor torácico, ansiedad, etc. Para realizar el diagnóstico de esta enfermedad es indispensable la realización de una radiografía de tórax. Para su tratamiento es necesario colocar una sonda pleural cuyo objetivo es detener el sangrado y extraer la sangre y el aire de la cavidad pleural. Para ello la sonda se introduce a través de la pared torácica entre las costillas y se deja puesta durante unos días para que el pulmón consiga volver a su estado natural. En caso de que no fuese efectivo el sondaje sería necesario realizar una toracotomía. El hemotórax espontáneo se suele dar en varones jóvenes, delgados y con buen estado de salud^1,2.

PALABRAS CLAVE

Hemotórax, Patient.

ABSTRACT

A hemothorax is the accumulation of blood in the pleural cavity. The patient presents with a spontaneous right hemothorax. Symptoms include: dyspnea, rapid and shallow breathing, chest pain, anxiety, etc. To make the diagnosis of this disease it is essential to perform a chest X-ray. For its treatment it is necessary to place a pleural probe whose objective is to stop the bleeding and to extract the blood and air from the pleural cavity. For this purpose the tube is inserted through the chest wall between the ribs and left in place for a few days so that the lung can return to its natural state. If the catheterization is not effective, a thoracotomy is necessary. Spontaneous hemothorax usually occurs in young, thin, healthy males^1,2.

KEY WORDS

Hemothorax, patient.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 

Varón de 37 años de edad que acude a urgencias por disnea y dolor torácico durante la madrugada. Tras ser diagnosticado de hemotórax derecho espontáneo entra en quirófano y le ponen un Pleur-Evac para conseguir extraer la sangre de la cavidad pleural. Tras esto ingresa en la unidad de cirugía torácica. Vive en el domicilio con su padre y su madre. Su madre ejerce de cuidadora principal durante su estancia en la unidad. El paciente es totalmente independiente con un índice de Barthel de 100 puntos a su llegada. No presenta ninguna alergia medicamentosa conocida y es fumador activo (25 cigarrillos/día) desde los 14 años. Padeció COVID-19 en abril del 2021 y solo tiene una dosis puesta de la vacuna. En cuanto a los antecedentes personales presenta diabetes mellitus tipo 1.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON³

1. Necesidad de respirar normalmente.

Necesidad alterada. Presenta dificultad para respirar debido al hemotórax que sufre. Fuma 25 cigarros al día desde los 14 años. La vía aérea es totalmente permeable. TA: 109/74, FC: 80, SA02: 93, FR: 16

2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada.

Necesidad no alterada. No presenta ninguna dificultad para masticar, tragar o beber. No precisa de ayuda para realizar las acciones, por tanto es independiente. No presenta ninguna intolerancia ni alergia a medicamentos ni  alimentos. Suele comer en casa y realiza 5 comidas al día. Ingiere al día 1,5 litros de agua.

3. Necesidad de eliminar los desechos corporales

Necesidad no alterada. Es independiente para ir al WC. Frecuencia de eliminación intestinal: 1 o 2 veces al día cada día. Características heces: formadas y color normal. No presenta hemorroides. Frecuencia eliminación urinaria: 3-4 veces/ día. Características orina: normales, correcta coloración y densidad. Porta sonda vesical tras intervención quirúrgica. No presenta incontinencia urinaria ni intestinal. No sudoración excesiva.

4. Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada

Necesidad no alterada. No requiere ayuda para moverse. No presenta rigidez de articulaciones. Habitualmente practica fútbol.

5. Necesidad de reposo y sueño

Necesidad alterada. Presenta dificultad para conciliar el sueño y se siente cansado al despertarse desde que le ocurrió el hemotórax. No toma ninguna medicación para dormir.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse

No alterada. Su vestuario y calzado habitual es cómodo. No requiere ayuda para ponerse o quitarse la ropa y calzado. Presenta buen aspecto físico.

7. Necesidad de termorregulación

Necesidad no alterada. Temperatura corporal: 36,8ºC. No presenta cianosis. En casa tiene medios para combatir el calor y el frío.

8. Necesidad de higiene corporal y piel

Necesidad no alterada. Correcta higiene corporal y bucal. No presenta riesgo de UPP. Es totalmente independiente para realizar la higiene corporal. La piel y mucosas presentan una buena coloración y están bien hidratadas.

9. Necesidad de seguridad

Necesidad alterada. Se le han administrado todas las vacunas necesarias para su edad. Se protege frente a las ETS. El nivel de seguridad en casa, trabajo y barrio es adecuado. Hábitos tóxicos: fuma 25 cigarros al día desde los 14 años. Tiene diabetes mellitus tipo 1, por lo que se trata con insulina asparta (rápida) y con insulina glargina (lenta). Presenta dolor en el costado tras la inserción de la sonda. Escala numérica del dolor: mide el nivel de dolor del 0 al 10 siendo el 0 ausencia de dolor y el 10 máximo dolor. Puntuación paciente  6 dolor moderado.

10. Necesidad de comunicación

Necesidad no alterada. Su cuidadora principal es su madre. Se comunica satisfactoriamente con las personas de su alrededor. Su situación no ha provocado ninguna alteración en sus relaciones. No suele compartir sus problemas. Le cuesta de vez en cuando pedir ayuda.

11. Necesidad de valores y creencias

Necesidad no alterada. Sus creencias no influyen en su alimentación ni en sus cuidados de salud.

12. Necesidad de trabajar/realizarse

Necesidad no alterada. Vive con su padre y con su madre. Trabaja fuera de casa como pintor. Se siente una persona útil.

13. Necesidad de ocio

Necesidad no alterada. En su tiempo libre le gusta jugar al fútbol y pasar tiempo con sus amigos. El tiempo que dedica al ocio suele ser los fines de semana.

14. Necesidad de aprendizaje

Necesidad no alterada. Tiene estudios secundarios. No presenta ninguna dificultad para el aprendizaje. Cuando desea saber algo sobre su salud recurre al médico.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

Etiqueta diagnóstica (NANDA): [00132]Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor, conducta expresiva.

• Resultados e indicadores (NOC).

 

[1605] Control del dolor.

Establece los objetivos para el alivio del dolor con el profesional sanitario: 2- Raramente demostrado

Utiliza analgésicos como se recomienda: 3- A veces está demostrado.

[2102] Nivel del dolor.

Indicador de sudoración: 3- Desviación moderada del rango normal.

Gemidos y gritos: 3-Moderado.

• Intervenciones (NIC).

 

NIC: Administración de analgésicos.

Actividades:

– Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.

– Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).

– Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.

– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

– Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.

– Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

NIC: Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.

– Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).

– Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.

– Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.

 

Etiqueta diagnóstica (NANDA): [00004] Riesgo de infección r/c tabaquismo.

• Resultados e indicadores (NOC).

 

[1625]Conducta de abandono del consumo de tabaco.

Expresa el deseo de dejar de fumar: 2- Raramente demostrado.

Desarrolla estrategias efectivas para eliminar el consumo de tabaco: 2- Raramente demostrado

[1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

Reconoce los factores de riesgo personales de infección: 3- A veces está demostrado.

Reconoce las consecuencias asociadas a la infección: 3- A veces demostrado.

• Intervenciones (NIC).

 

NIC: Control de infecciones.

Actividades:

– Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

– Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

– Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.

– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

NIC: Protección contra las infecciones.

Actividades:

– Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

– Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

– Fomentar un aumento de la movilidad y la realización de ejercicio, según corresponda.

– Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.

 

Etiqueta diagnóstica (NANDA): [00095] Insomnio r/c dolor m/p alteración del estado anímico.

• Resultados e indicadores (NOC).

 

[0004] Sueño.

Calidad del sueño: 2- Sustancialmente comprometido.

Dolor: 2- Sustancial.

• Intervenciones (NIC).

 

NIC: Mejorar el sueño.

Actividades:

– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.

– Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

– Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

– Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

NIC: Control del estado de ánimo.

Actividades:

– Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).

– Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.

– Ayudar al paciente a identificar los aspectos de los factores precipitantes que se pueden o no cambiar.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cortes-Telles A, Morales-Villanueva CE, Figueroa-Hurtado E. Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Rev Biomed [Internet]. 2016 [citado el 25 de mayo de 2024];27(3):119–26. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2007-84472016000300119
2. Hemotórax [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 25 de mayo de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000126.htm
3. Chozas JMV. Necesidades Básicas de Virginia Henderson: Teoría en Enfermería [Internet]. Enfermería Actual. 2022 [citado el 23 de mayo de 2024]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/