AUTORES
- María Consolación Hernanz Pérez. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
- Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza.
- Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
- Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Clínica HLA Montpellier. Zaragoza.
- Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Se describe un caso clínico de paciente deportista, que resulta en ingreso en la unidad de cuidados intensivos debido al diagnóstico de TEP. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente sin antecedentes médicos con disnea y fiebre. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.
PALABRAS CLAVE
Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, tromboembolismo.
ABSTRACT
A clinical case of a sports patient is described, resulting in admission to the intensive care unit due to a diagnosis of PTE. The aim of this article is to analyse the case of a patient with no medical history with dyspnoea and fever. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis is made of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment is made of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.
KEY WORDS
Nursing care, nursing diagnoses, thromboembolism, nursing diagnoses.
INTRODUCCIÓN
El siguiente artículo trata de un caso clínico de un paciente varón sin antecedentes de interés, deportista, que resulta en ingreso en la unidad de cuidados intensivos debido al diagnóstico de TEP.
OBJETIVO
El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente sin antecedentes médicos con disnea y fiebre. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).
METODOLOGÍA
La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basada en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 61 años que acude por disnea con fiebre, sin antecedentes personales ni familiares de interés.
Visto en su CS el viernes 16 por cansancio, disnea y sensación de taquicardia que aparecieron de repente mientras estaba en el trabajo. Desde entonces presenta disnea de mínimos esfuerzos, no dolor torácico. En ECG realizado el día 17/06 en su CS «Ondas T negativas de V1-V4.» Recetaron emconcor 2.5 y adiro pendiente de consulta con cardiología preferente.
Desde hace unos 2 días refiere tos con expectoración marronácea con febrícula de 37.5º por lo que pautaron amoxicilina.
Esta mañana estaba en casa cuando se ha ido a levantar de la cama ha sufrido un síncope precedido de sensación de mareo y sudoración profusa, no dolor torácico, habrá permanecido unos 10 min en el suelo, no pérdida de control de esfínteres, recuperación completa de la consciencia sin amnesia del episodio. Herida inciso contusa en ceja suturada en su CS.
Esta mañana ha tomado la primera dosis de amoxicilina 1 g pautado por su MAP.
Antecedentes personales:
- Intervenciones quirúrgicas: hernia discal.
Medicación actual:
- Amoxicilina 750 mg.
- Emconcor 2,5 mg.
- Adiro 100 mg.
Pruebas complementarias:
Centro de salud: Han realizado RX de tórax urgente con imagen mal delimitada en campo medio izquierdo.
Urgencias:
- AS: Dímero D 26000 + hipoxemia-hipocapnia en GSA, troponina Tus 49 y proBNP 1700. Sin leucocitosis.
- ECG: Ritmo sinusal, rítmico a 105 lpm, onda T negativa de V1-V4. Sin otras alteraciones agudas del segmento ST.
- Rx de tórax 2P Índice cardiotorácico en el límite de la normalidad. Aumento de la trama peribroncovascular y foco alveolar consolidativo mal definido en LSI. Se recomienda control Rx.
- No se aprecian signos de derrame pleural.
- ANGIOTAC: Se observan defectos de repleción en tronco pulmonar, arterias pulmonares derecha e izquierda y en ramas segmentarias y subsegmentarias de manera bilateral en relación con TEP
Tronco de arteria pulmonar (30 mm) y arterias pulmonares pulmonares derecha e izquierda (23 y 25 mm respectivamente) de calibre en el límite superior de la normalidad. - Se objetiva un discreto aumento de las cavidades derechas en relación con signos de sobrecarga derecha. Parénquima pulmonar con presencia de foco alveolar consolidativo mal definido en LSI y áreas de vidrio deslustrado en ambos lóbulos pulmonares izquierdos.
- Conclusión:
- TEP bilateral.
- Foco alveolar consolidativo mal definido en LSI y áreas de vidrio deslustrado en ambos lóbulos pulmonares izquierdos.
- Hemocultivos x2.
- Ag legionella y neumococo en orina.
- Serologías neumonías atípicas.
- Cultivo esputo.
- Se solicita angio TC.
Tratamiento recibido en urgencias:
- Ceftriaxona 2 g IV.
- Azitro 500 oral.
- HBPM 80 mg sc.
Exploración neurológica:
Pupilas isocóricas, normorreactivas a luz, no alteración de pares craneales, no alteraciones en campo visual, MOEs conservado, no dismetrías ni disdiadococineas. Marcha en el momento actual no valorable.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON1-3
NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:
En centro de salud: TA 133/102 mmHg y sat O2 98% basal.
En urgencias: Sat O2 a su entrada en urgencias 77% basal, se coloca ventimask.
Tensión Arterial: 150/104 mmHg , Frecuencia Cardiaca: 109 p.m., , CORP; BEG; eupneico con ventimask AL 31% FiO2
AC rítmica a 70 lpm sin soplos audibles.
AP:MVC sin ruidos patológicos.
NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Bien hidratado.
Bien nutrido.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
Abdomen: anodino.
NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
Deportista (30 km diarios en bici).
Extremidades inferiores (EEII): no edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios simétricos.
NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:
No valorable.
NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
No valorable.
NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:
Temperatura: 37,80 ºC, Timpánica.
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
Herida inciso contusa en ceja suturada.
NECESIDAD DE SEGURIDAD:
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
NECESIDAD DE COMUNICARSE:
No valorable.
NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
No valorable.
NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:
Trabaja en una granja con cerdos.
NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
No hábitos tóxicos.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
No valorable.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-3
0004 – Riesgo de infección relacionado con fiebre y herida contusa.
NOC:
- 3124 – Autocontrol: herida.
- 1902 – Control del riesgo.
- 1102 – Curación de la herida por primera intención.
NIC:
- 6540 – Control de infecciones.
- 3660 – Cuidados de las heridas.
- 6610 – Identificación de riesgos.
00298 –Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con la presencia de un trombo, manifestado por dolor y disnea.
NOC:
- 0005 – Tolerancia de la actividad.
NIC:
- 4310 – Terapia de actividad.
- 0180 – Manejo de la energía.
CONCLUSIÓN
Interconsulta solicitada al servicio de Cardiología por TEP bilateral, estable hemodinámicamente, troponina Tus 49, ondas T neg V1-V4.
AngioTC AAPP: defectos de repleción en tronco pulmonar, arterias pulmonares derecha e izquierda y en ramas segmentarias y subsegmentarias de manera bilateral en relación con TEP. Se objetiva un discreto aumento de las cavidades derechas en relación con signos de sobrecarga derecha.
Ecocardiograma a pie de cama: VI no dilatado, con leve hipertrofia concéntrica, hiperdinámico, cavidad pequeña que prácticamente colapsa en sístole. FEVI visualmente preservada sin asimetrías segmentarias de la contractilidad. VM de velos finos con calcificación anular posterior, con apertura conservada, ligera IM de jet central, sin estenosis. VAo trivalva, con apertura conservada e IAo ligera. Signo de McConell. TAPSE límite 17mm. Dilatación de VD (diámetro basal 57mm) con disfunción moderada (DSVD). Conclusión: hallazgos ecocardiográficos sugestivos de TEP con repercusión y sobrecarga de cavidades derechas cardíacas.
Subsidiario a trombectomía, sube a intervencionismo, posteriormente UCI médica.
Impresión diagnóstica:
Tromboembolismo pulmonar.
Se solicita ingreso en el servicio de Cuidados Intensivos UCI Médica.
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
