Caso clínico de paciente que presenta esputos hemoptoicos a estudio. Plan de cuidados de enfermería

AUTORES

1. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza
2. María Consolación Hernanz Perez. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza
3. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza
4. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza
5. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Clínica HLA Montpellier. Zaragoza

 

RESUMEN

Se describe un caso clínico de paciente al que se le ha realizado un estudio desde Atención Primaria y es derivado por su MAP al servicio de urgencias. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta esputos con hebras hemáticas aisladas. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, hemoptisis.

ABSTRACT

A clinical case is described of a patient who has undergone a study in primary care and is referred by his PCP to the emergency department. The aim of this article is to analyse the case of a patient presenting sputum with isolated haematic strands. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis is made of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment is made of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualized care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, haemoptysis, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

A continuación, se describe el caso clínico de un paciente derivado por su Médico de Familia, que en los días previos le ha realizado el siguiente estudio clínico: Rx de tórax (signos de broncopatía obstructiva crónica), Mantoux (negativo), AS (sin anemia ni alteraciones relevantes), muestras de esputo a Microbiología (con resultados negativos). Tras estos resultados le derivan al servicio de urgencias para completar el estudio.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta esputos con hebras hemáticas aisladas. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude acompañado de su mujer a Urgencias porque desde hace unos meses (no sabe precisar el tiempo exacto), se levanta por la mañana con sequedad faríngea y bucal y expulsa 2 ó 3 esputos hemoptoicos y hebras hemáticas (ayer por la mañana no ocurrió, hoy refiere que sí). Durante el resto del día no aparece esta sintomatología. No fiebre ni sensación distérmica. No odinofagia. No otalgia. No astenia ni pérdida de peso. Refiere leve cefalea tensional sin fotofobia ni sonofobia que calma con el paso del tiempo.

No dolor centrotorácico. No disnea en reposo ni con el ejercicio. Roncador crónico. Se encuentra en tratamiento con Eliquis por Ac x FA paroxística desde hace 3 años.

Antecedentes personales:

• HBP, Ac x FA paroxística.
• IQ: colecistectomía, amigdalectomizado, menisco derecho.

 

Medicación actual:

• Eliquis 5 mg 1.0 cada 12 horas;
• Volutsa 6/0,4 mg 1.0 cada 24 horas;
• Omeprazol 20 mg a demanda en el desayuno.

 

Exploración:

Paciente consciente en tiempo, persona y espacio, reactivo y colaborador. Buen estado general. Bien hidratado y nutrido.

Normocoloreado. Normoperfundido.

AC: rítmico, sin soplos ni extratonos.

AP: MVC en todos los campos pulmonares. No roncus ni sibilantes.

Faringe: levemente enrojecida, sin placas. No adenopatías laterocervicales ni supraclavicular​

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No hay masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente.

EEII: no signos de TVP ni insuficiencia venosa crónica. Destaca sequedad de piel en extremidades inferiores.

Pruebas complementarias:

Se solicita:

– Rx de tórax: no alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Signos de broncopatía crónica obstructiva.

– AS con coagulación: Compatible con la normalidad, no repercusión anémica ni alteraciones en la coagulación.

Diagnóstico principal:

Examen físico sin detectar patología urgente.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON^1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

Tensión Arterial: 125/62 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 78 p.m., Saturación de Oxígeno: 96%.

Su mujer cuenta que su marido realiza mucho esfuerzo para forzar la expectoración mucosa.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Refiere beber abundantes líquidos.

Bien nutrido.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Refiere estreñimiento que cede con «hierbas de la Farmacia» que no sabe precisar.

No presenta cambios de coloración ni residuos patológicos (sangre ni moco).

No alteraciones miccionales irritativas, dificultad al comienzo de la micción relacionados con HBP.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO

Autónomo.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO

No valorable.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

No valorable.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Temperatura: 36,30 ºC, Timpánica.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Necesidad mantenida, independiente en el cuidado de la piel e higiene.

NECESIDAD DE SEGURIDAD

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE

No valorable.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN

Ha trabajado en una Editorial, no tiene relación con productos tóxicos inhalados en su trabajo.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

No hábitos tóxicos.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Desea aprender sobre su proceso, ya que no le gustan las visitas a los médicos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00069 – Afrontamiento ineficaz relacionado con situación de vulnerabilidad de la persona, manifestado por incapacidad para cubrir las necesidades humanas en cuanto a la resolución de los problemas de salud.

Definición: Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles.

NOC

• 1300 – Aceptación estado de salud.
• 1302 – Afrontamiento de problemas.

 

NIC

• 5305 – Entrenamiento en salud.
• 5440 – Aumentar los sistemas de apoyo.

 

00182 – Disposición para mejorar el autocuidado manifestado por expresar deseos de garantizar el mantenimiento de su salud.

Definición: Patrón para la realización de actividades por parte de la propia persona que le ayude a alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.

NOC

• 1613 – Autogestión de los cuidados.
• 1614 – Autonomía personal.

 

NIC

• 5326 – Potenciación de las aptitudes para la vida diaria.
• 5540 – Potenciación de la disposición de aprendizaje.

 

CONCLUSIÓN

Paciente remitido con sospecha de hemoptisis, no confirmada en el Servicio de Urgencias, no signos de gravedad clínica. Permanece estable clínica y hemodinámicamente. Precisa control y seguimiento por su Médico de Familia.

Recomendaciones:

• Hidratación adecuada.
• Medidas higiénico – dietéticas comentadas.
• Seguimiento y control por su Médico de Familia.
• Sí incidencias o signos de alarma explicados, acudir a Urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.