Paciente que presenta ictericia obstructiva en el contexto de neoplasia maligna de cabeza de páncreas

AUTORES

1. María Consolación Hernanz Perez. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
2. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza.
3. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
4. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Clínica HLA Montpellier. Zaragoza.
5. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Se describe un caso clínico de paciente oncológico pluripatológico. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que acude tras 1 semana de fiebre, dolor e ictericia. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, ictericia obstructiva

ABSTRACT

A clinical case of an oncological patient with multiple pathologies is described. The aim of this article is to analyse the case of a patient who presents after 1 week of fever, pain and jaundice. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan following the NANDA – NIC – NOC taxonomy are carried out.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, obstructive jaundice, obstructive jaundice.

INTRODUCCIÓN

El siguiente artículo trata de un caso clínico de un paciente oncológico con múltiples patologías y polimedicado.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que acude tras 1 semana de fiebre, dolor e ictericia. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basado en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 64 años que Refiere clínica de 7 días de evolución de pico febril de 37.9ºC con sensación de distermia que cedió con paracetamol 1 gr, hace 2 días coluria, leve dolor en zona lumbar e hipocondrio derecho que cede con nolotil e ictericia. No prurito, no alteración en el nivel de consciencia, no disnea ni dolor torácico ni sensación de palpitaciones. No náuseas ni vómitos, ni intolerancia oral.

Antecedentes personales:

• HTA.
• DM tipo 2.
• Obesidad leve.
• EPOC.
• SCACEST anterior.
• Ictus isquémico agudo.
• Cardiopatía isquémica crónica con FEVI moderadamente deprimida.
• EAC severa de TCU y 3 vasos revascularización completa.
• TVP poplítea derecha paraneoplásica.

 

Medicación actual:

• Fentanilo 12 mcg/hora 1.0 cada 72 horas.
• Synjardy 12,5 mg/1000 mg 2 cada 1 día.
• Nolotil 575 mg 1.0 cada 8 horas.
• Capenon hct 20/5/12,5mg 1.0 cada 24 horas.
• Analgilasa 500mg/30mg/10mg 3 cada 1 día.
• Kreon 25000 u 6 cada 1 día.
• Kreon 35.000u 7 cada 1 día.
• Carevalan 6,25/5mg 1 cada 1 día.
• Eplerenona 25 mg 1 cada 1 día.
• Foster nexthaler 100/6 mcg/inhalación 1 inhal 1.0 cada 12 horas.
• Zolpidem 10 mg 1 cada 1 día.
• Omeprazol 20mg 2 cada 1 día; kreon 10000 6 cada 1 día.
• Ozempic 0,25 mg 0.5 cada 7 días.
• Acetilsalicilico acido 100 mg 1 cada 1 día.

 

Exploración:

BEG. Consciente, orientado, alerta. Muy buen estado general. Eupneico en reposo. Ictericia mucocutánea +++ (piel y conjuntiva). Mucosa oral hidratada.

Auscultación cardíaca: RCR, Ritmico, no soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Normoventilación, sin ruidos sobreagregados.

Abdomen: Blando, depresible, ligera hepatomegalia no dolorosa. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. No defensa abdominal. Peristaltismo conservado. Puño percusión renal negativa. RHA +, murphy negativo.

Extremidades inferiores: no edemas.

Pruebas complementarias:

• Analítica Sanguínea: glucosa: 113, Cr: 0.73, urea: 20, BT: 11.8*(0.5)a predominio directo (10.6), AST:141*(86), ALT: 145 (133), GGT: 2113 (798), FA:1133 (408), LDH: 188, sodio:138, potasio: 3.75, PCR: 85.2*, PCT: 0.37, ph:7.42, HCO3: 24.4, CO2: 385, lactato: 2.3. Hb:13.4, leucocitos: 8300, neutrófilos: 6600, plaquetas: 322 000. INR: 1.64*, actividad de protrombina: 49%.
• Orina: sin alteración en el sedimento.
• Hemocultivos x2: en curso.
• Ecografía abdominal: pendiente.

 

Impresión diagnóstica:

• Alteración del perfil hepático a predominio colestasis de probable causa tumoral (infiltración de prótesis biliar)
• ADC de páncreas E IV (hepáticas) en 3Lº en progresión.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON^1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Tensión Arterial: 130/71 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 71 p.m., Saturación de Oxígeno: 96%.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

No náuseas ni vómitos.

Bien hidratado.

Bien nutrido.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

No tiritona. No dolor abdominal. Diarreas de aspecto más claro.

Hábito deposicional normal diarreico desde diagnóstico (toma fortasec a diario).

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Dolor en hipocondrio derecho que aumenta con el reposo y mejora con la actividad.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

No valorable en el momento de la valoración.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No valorable en el momento de la valoración.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Fiebre de 37,9 hace 2 días.

Temperatura: 36,00 ºC, Timpánica.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Buena higiene, mantiene la integridad cutánea.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No valorable en el momento de la valoración.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable en el momento de la valoración.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable en el momento de la valoración.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Ex-fumador

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable en el momento de la valoración.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00007 – Hipertermia relacionado con vesícula biliar con barro y colelitiasis (se identifica en pruebas de imagen), manifestado por aumento de la temperatura corporal.

NOC:

• 0800 Termorregulación.

 

NIC:

• 3900 Regulación de la temperatura.

 

00113 – Dolor crónico relacionado con enfermedad oncológica, manifestado por alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas e informes verbales de dolor.

NOC:

• 1606 – Control del dolor.
• 1306 – Dolor: respuesta psicológica adversa.

 

NIC:

• 1415 – Manejo del dolor: crónico
• 2210 – Administración de analgésicos
• 5618 – Enseñanza: procedimiento/tratamiento
• 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad
• 6482 – Manejo ambiental: confort

 

00004 – Riesgo de infección relacionado con febrícula alta, defensas secundarias inadecuadas y enfermedad neoplásica.

NOC:

• 0702 – Estado inmune.
• 1924 – Control del riesgo: proceso infeccioso.
• 0703 – Severidad de la infección.
• 1842 Conocimiento: control de la infección.

 

NIC:

• 6540 – Control de infecciones.
• 6610 – Identificación de riesgos.
• 6550 – Protección contra las infecciones.

 

CONCLUSIÓN

• Inicia en urgencias ATB de amplio espectro P/T 4/0.5 gr IV.
• Hipotensión asintomática por lo que se pauta SF 0.9% 1000 cc.
• Pendiente ecografía abdominal.
• Ingreso a cargo de oncología médica para tratamiento de soporte, antibioticoterapia y colocación de nueva prótesis biliar.
• No subir a planta de hospitalización hasta realizar ecografía abdominal.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.