Caso clínico de un paciente en diálisis incremental

AUTORES

1. Patricia Gallego Collado. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.
2. Heloisa Rivas Menezes. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Erika Saz Rodríguez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ruth Milagros Agüero Cardenas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Gloria Palomar Valero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Iñigo Loza Navarro. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La hemodiálisis incremental (HDI) es una modalidad de inicio de hemodiálisis adaptada a las necesidades del paciente y a su función renal residual (FRR). La preservación de la función renal residual se ha convertido en uno de los objetivos del tratamiento con hemodiálisis. Para realizar este tratamiento se debe tener en cuenta diferentes criterios de inclusión. Se deben realizar periódicamente analíticas de sangre, orina y control de peso, lo que nos permitirá ajustar el tratamiento según resultados. Hacer partícipe en todo momento al paciente es clave para lograr con éxito un buen seguimiento.

PALABRAS CLAVE

Hemodiálisis incremental, función renal residual, NANDA, NIC, NOC, enfermería, diagnósticos, calidad de vida.

ABSTRACT
Incremental hemodialysis (IHD) is a modality for starting hemodialysis adapted to the needs of the patient and their residual renal function (RRF). The preservation of residual renal function has become one of the goals of hemodialysis treatment. To carry out this treatment, different inclusion criteria must be taken into account. Blood, urine, and weight control tests must be carried out periodically, which will allow us to adjust the treatment according to the results. Involving the patient at all times is key to successfully achieving good follow-up.

KEY WORDS

Incremental hemodialysis, residual renal function, NANDA, NIC, NOC, nursing, diagnoses, quality of life.

INTRODUCCIÓN

La hemodiálisis incremental (HDI) es una modalidad de inicio de hemodiálisis adaptada a las necesidades del paciente y a su función renal residual (FRR). Cada vez se concede mayor relevancia a la función renal residual ya que permite un mejor manejo del volumen de líquidos y contribuye a conseguir una mayor eliminación de medianas y grandes moléculas, tiene efectos beneficiosos sobre la corrección de la anemia, la inflamación, el estado nutricional, el control de la hipertensión arterial y sobre la calidad de vida, y es un potente predictor de supervivencia. La preservación de la función renal residual se ha convertido en uno de los objetivos del tratamiento con hemodiálisis^1,2,3.

Los criterios de inclusión en hemodiálisis incremental son: aclaramiento de urea mayor o igual de 2,5 ml/min (kru), volumen de orina superior a 1000ml en 24 horas, ausencia de signos de sobrecarga hídrica, ya sea con o sin tratamiento diurético, ausencia de insuficiencia cardiaca y hemodiálisis adecuada con Kt/V>1,2¹.

Las pruebas que se realizan para el control y seguimiento de estos pacientes son: la función renal residual mediante el filtrado glomerular estimado como la media de los aclaramientos de urea y creatinina en orina de 24 horas, cada dos meses. Se realiza una gasometría venosa para el control de la acidosis y de niveles de iones. Vigilancia estricta de hiperhidratación y tensión arterial. Se deben utilizar membranas de alto flujo (HD online) y realizar una bioimpedancia una vez al mes^1,3.

Para regular los diferentes parámetros a tener en cuenta en la diálisis incremental se utilizarán diferentes fármacos. Hipotensores, diuréticos para regular el volumen de orina en 24 horas, bicarbonato en caso de acidosis y quelantes de fósforo y potasio según el resultado en el control de la gasometría venosa^,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 46 años en tratamiento de diálisis desde hace 7 meses. Tras varios meses, se le comunica la posibilidad de comenzar diálisis incremental dos días a la semana. Manifiestan cierto temor por sus dudas acerca del tratamiento y del control de volumen.

Antecedentes: enfermedad renal crónica secundaria a poliquistosis autosómica dominante. Abuelo, tío y padre (trasplantado en 2002) afecto de poliquistosis. Hipertensión arterial y fumador.

Alergias no conocidas. Portador de FAVI radiocefálica izquierda distal, buen funcionamiento.

Medicación actual: Hierro cada 2 semanas, calcifediol, paricalcitol, bicarbonato, doxazosina, lercanidipino, sevelamer.

Una vez al mes se realiza control de gasometría venosa, de la función renal residual mediante orina de 24 horas y bioimpedancia. En el último control los datos de la gasometría son: pH: 7.38, HCO3 24.8mmol/l, EB -0.4, Na 137 mmol/l, K 3.7 mmol/l, glucosa 127 mg/dl. El volumen de orina de 24 horas es de 2050 ml, urea en orina: 673,17 mgr/dl, urea en sangre 149 mgr/dl y KrU 5,77 sobre una superficie corporal de 1,92.

Estado nutricional adecuado, seguimiento con la nutricionista para mejorar algunos aspectos relevantes de la alimentación en diálisis. Camina a diario con sus dos perros y juega al pádel dos veces a la semana.

Exploración general: Tensión arterial 131/85 mmHg, frecuencia cardiaca 63 ppm, temperatura 36,3ºC, saturación basal 100%, talla 174 cm y peso 77,5 kg. Paciente muy colaborador e involucrado en el seguimiento de su tratamiento.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación. Manifestación de independencia. Dato a considerar: saturación basal 100%.
2. Necesidad de nutrición e hidratación. Manifestaciones parciales de dependencia: buen estado nutricional, pero en seguimiento con nutricionista para mejorar hábitos alimenticios en tratamiento de diálisis. Dato a considerar: Buen control de la ingesta de líquidos.
3. Necesidad de eliminación. Manifestación de independencia: buen control de la diuresis.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Manifestación de independencia: camina diariamente con sus dos perros.
5. Necesidad de descanso y sueño. Manifestación de independencia.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. Manifestación de independencia.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Manifestación de independencia: Afebril.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Manifestación de independencia: autónomo para realizar las actividades de la vida diaria.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno. Manifestación de independencia.
10. Necesidad de comunicarse. Manifestación de independencia.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. Datos a considerar: ateo.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Dato a considerar: laboralmente inactivo.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Manifestación de independencia: le gusta ir a jugar al pádel y ver series en la televisión.
14. Necesidad de aprendizaje. Dato a considerar: el paciente está involucrado en el seguimiento de su tratamiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA:

(00148) TEMOR r/c comienzo en hemodiálisis incremental m/p nerviosismo y verbalización del miedo.

Definición: Respuesta emocional básica e intensa generada por la detección de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inmediata.

NOC:

Nivel de ansiedad (1211): Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Indicadores: Inquietud, indecisión, nerviosismo.

Modificación psicosocial: cambio de vida (1305): Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un acontecimiento importante de la vida. Indicadores: expresa optimismo sobre el futuro, expresa confianza en la gestión del cambio.

NIC:

Asesoramiento (5240): Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el afrontamiento, la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.

Actividades:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
• Establecer metas.

 

Enseñanza procedimiento/tratamiento (5618): Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

Actividades:

• Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
• Enseñar al paciente cómo cooperar durante el tratamiento.
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.

 

NANDA:

(00025) RIESGO DE DESEQUILIBRIO DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS r/c personas con condiciones internas que afectan a las necesidades de líquidos. Definición: Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

NOC:

Función renal (0504): Capacidad de los riñones para regular los líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a través de la formación de orina. Indicadores: Balance de ingesta y diuresis en 24 horas, edema, hipertensión arterial.

Control del riesgo (1902): Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables. Indicadores: reconoce los factores de riesgo personales, se compromete con estrategias del control del riesgo y modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

NIC:

Manejo de líquidos/electrólitos. (2080): Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.

Actividades:

• Pesar a diario y valorar la evolución.
• Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
• Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.

 

Identificación de riesgos (6610): Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

Actividades:

• Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
• Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
• Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.

 

NANDA:

(00195) RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO r/c disfunción renal. Definición: Susceptible de cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud.

NOC:

Severidad de la hiperpotasemia (0609): Gravedad de los signos y síntomas por el aumento del potasio sérico. Indicadores: Debilidad muscular, aumento del potasio sérico y cefalea.

Equilibrio electrolítico y ácido-base (0600): Equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los compartimentos intracelular y extracelular. Indicadores: Bicarbonato sérico, creatinina sérica, debilidad muscular.

NIC:

Terapia de hemodiálisis (2100): Manejo del paso extracorpóreo de la sangre del paciente a través de un dializador. Actividades:

• Explicar el procedimiento de la hemodiálisis incremental y su finalidad.
• Colaborar con el paciente para ajustar las regulaciones de la dieta, limitaciones de líquidos y medicamentos para regular los cambios de líquidos y electrólitos entre los tratamientos.
• Colaborar con el paciente para ajustar la duración de la diálisis, las regulaciones dietéticas y las necesidades acerca del dolor y las distracciones para conseguir resultados óptimos en el tratamiento.

 

Manejo del equilibrio ácido-básico: acidosis metabólica (1911): Favorecer el equilibrio ácido-básico y prevenir las complicaciones secundarias a unos niveles séricos de HCO3 menores de lo deseado o a unos niveles de ion hidrógeno mayores de lo deseado.

• Monitorizar los desequilibrios electrolíticos asociados con la acidosis metabólica (p. ej., hiponatremia, hiperpotasemia o hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), según corresponda.
• Administrar agentes de HCO3 orales o parenterales, según corresponda.
• Instruir al paciente y/o la familia sobre las acciones aplicadas para tratar la acidosis metabólica.

 

NANDA:

(00163) DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA NUTRICIÓN r/c expresa deseo de mejorar la nutrición. Definición: Patrón de consumo de nutrientes, que puede ser reforzado.

NOC:

Estado nutricional: determinaciones bioquímicas (1005): Componentes del líquido del organismo e índices químicos del estado nutricional. Indicadores: albúmina sérica, creatinina sérica y creatinina en orina de 24 horas.

Conducta de adhesión: dieta saludable (1621): Acciones autoiniciadas para controlar y optimizar un régimen dietético y nutricional equilibrado. Indicadores: Equilibra la ingesta y la eliminación de líquidos, utiliza las pautas nutricionales recomendadas para planificar las comidas.

NIC:

Manejo de electrólitos (2000): Fomento del equilibrio de electrólitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles séricos de electrolitos anormales o indeseados.

Actividades:

• Observar si los electrólitos en suero son anormales.
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.
• Disponer una dieta adecuada para el desequilibrio de electrólitos del paciente.

 

Manejo del peso (1260): Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades:

• Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
• Animar al individuo a controlar el consumo de las cantidades diarias adecuadas de agua.
• Determinar el peso corporal ideal del individuo.

 

NANDA:

(00161) DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS r/c Expresa deseo de mejorar el aprendizaje. Definición: Patrón de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición, que puede ser reforzado.

NOC:

Autocontrol enfermedad renal (3108): Acciones personales para la gestión de la enfermedad renal, su tratamiento y para prevenir la progresión de la enfermedad y las complicaciones. Indicadores: Participa en las decisiones de atención sanitaria, controla la ingesta y la diuresis y busca información sobre los métodos para mantener la función renal.

Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza (3012): Grado de percepción positiva de las instrucciones proporcionadas por el personal de enfermería para mejorar el conocimiento, la comprensión y la participación en los cuidados. Indicadores: Explicación de las responsabilidades de autocuidado para el tratamiento y Explicación de las razones para el tratamiento.

NIC:

Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618): Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito. Actividades:

• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.
• Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
• Enseñar al paciente cómo cooperar durante el tratamiento.

 

Enseñanza: dieta prescrita (5614): Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita. Actividades:

• Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
• Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita.
• Instruir al paciente sobre la forma de planificar las comidas adecuadas^,4.

 

EJECUCIÓN

Para llevar a cabo el plan de cuidados, se contará principalmente con personal de enfermería, quienes cuentan con colaboración médica y nutricionista. Enfermería trasladará todos los conocimientos al paciente para eliminar sus posibles dudas, instruirá acerca de todos los cuidados y recomendaciones necesarios para ayudar a mejorar su calidad de vida. Así como, llevará un registro de la evolución del paciente tanto del avance de los conocimientos como del proceso al incorporarse en la diálisis incremental. El papel de enfermería y la confianza que adquiera el paciente será imprescindible para que el plan de cuidados se ejecute con éxito.

EVALUACIÓN

El temor tras comunicarle la posibilidad de comenzar diálisis incremental ha ido disminuyendo conforme se ha ido informando al paciente en qué consistía y las ventajas que podría encontrar. Se han ido resolviendo todas las dudas y haciendo partícipe al paciente en el control de su tratamiento.

El control de la ingesta y eliminación de líquidos se ha realizado adecuadamente. El paciente ha sido consciente en todo momento de la importancia del control de la sobrecarga de líquidos.

Se ha mejorado sobre los hábitos alimenticios y aceptado las recomendaciones para un mayor control de los electrólitos.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la hemodiálisis incremental puede ser una opción terapéutica, debido a que preserva la función renal residual (FRR). La preservación de la FRR, conlleva a un mejor control hidroelectrolítico y facilita la corrección de la anemia. Además, mejorará la calidad de vida de los pacientes, debido a que asisten a las sesiones de hemodiálisis con menos frecuencia, sin detrimento de la calidad de su tratamiento, e incluso preservando la FRR, evitando los episodios de hipotensión, que podrían ir disminuyendo la FRR y con ello, la sobrevida de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández Lucas Milagros, Teruel José Luis. Hemodiálisis incremental como forma de inicio del tratamiento sustitutivo renal. Nefrología (Madr.) [Internet]. 2017 Feb [citado 2023 Abr 26] ; 37( 1 ): 1-4. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952017000100001&lng=es. https://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.08.002.
2. Cabrera Walter Eduardo, Santa Cruz Francisco Vicente. Hemodiálisis incremental. ¿Una propuesta terapéutica?. An. Fac. Cienc. Méd. (Asunción) [Internet]. 2020 Dec [cited 2023 Apr 26] ; 53( 3 ): 147-152. Available from: http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1816-89492020000300147&lng=en. https://doi.org/10.18004/anales/2020.053.03.147.
3. Fernández-Lucas Milagros, Teruel-Briones José L., Gomis-Couto Antonio, Villacorta-Pérez Javier, Quereda-Rodríguez-Navarro Carlos. Mantenimiento de la función renal residual en hemodiálisis: experiencia de 5 años de un régimen de diálisis incremental. Nefrología (Madr.) [Internet]. 2012 [citado el 26 de abril de 2023]; 32(6): 767-776. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952012000800010&lng=es. https://dx.doi.org/10.3265/Nefrologia.pre2012.Jul.11517
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 27 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda