Caso clínico de una paciente diagnosticado de una úlcera por presión (UPP) grado III en la espalda.

AUTORES

1. Andrea Siller Chueca. Graduada Universitaria en Enfermería, facultad de ciencias de la salud de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Alicia Pérez Villalba. Graduada Universitaria en Enfermería, facultad de ciencias de la salud de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. María Muñoz Figueras. Graduada Universitaria en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Cristina Ballano Muñoz. Graduada Universitaria en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Juan Lafuente Romea. Graduado Universitario en Enfermería, facultad de ciencias de la salud de Zaragoza. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Andrea Vega Valderas. Graduada Universitaria en Enfermería, facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo, ejerciéndose una presión prolongada. Según su gravedad se diferencian en cuatro estadios. Entre sus localizaciones más habituales destacan el sacro, talones, coxis y trocánter.

Ante un paciente con UPP o con riesgo de padecerlas, se debe efectuar una valoración integral y continuada que hay que registrar en todo momento.

Existen factores de riesgo que favorecen su aparición, entre ellos destacan la inmovilidad y el envejecimiento. El riesgo se puede valorar con diferentes escalas como la de Norton. La prevención es el mejor tratamiento de las UPP ya que evitaría más del 95%.

Se debe actuar sobre la lesión en función de su antigüedad, localización, estadio, tejido al que afecta, dolor y exudado.

El tratamiento se basa en una limpieza rutinaria del lecho de la herida y en realizar cambios posturales para aliviar la presión.

Las curas varían según el estadio de la lesión o la existencia de una infección. Entre las más usadas se encuentran la cura húmeda y desbridamientos. También es importante elegir el apósito y tratamiento farmacológico correctos.

Las complicaciones pueden derivar de la propia úlcera o bien de una mala praxis. Las más frecuentes son dolor, celulitis, osteomielitis, sepsis y retraso en la curación.

Se presenta el caso clínico de una paciente mujer hospitalizada en Servicio de Medicina Interna del Hospital Miguel Servet por empeoramiento de los síntomas causados por la insuficiencia cardiaca que padece. Al ingreso, se puede evidenciar una úlcera por presión en la espalda de grado III con placa necrótica y exudado severo.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, UPP, proceso de atención de enfermería (PAE), diagnóstico de enfermería.

 

ABSTRACT

Pressure ulcers (UPP) are areas of skin damaged by staying in the same position for too long, exerting prolonged pressure. According to their severity they are differentiated into four stages. Among its most common locations are the sacrum, heels, coccyx and trochanter.

When faced with a patient with pressure ulcers or at risk of suffering from them, a comprehensive and continuous assessment must be carried out and must be recorded at all times.

There are risk factors that favor its appearance, including immobility and aging. The risk can be assessed with different scales such as Norton’s. Prevention is the best treatment for pressure ulcers since it would prevent more than 95%.

Action should be taken on the lesion based on its age, location, stage, tissue it affects, pain and exudate.

Treatment is based on routine cleaning of the wound bed and postural changes to relieve pressure.

The cures vary according to the stage of the injury or the existence of an infection. Among the most used are the wet cure and debridement. It is also important to choose the correct dressing and drug therapy.

Complications can derive from the ulcer itself or from malpractice. The most frequent are pain, cellulitis, osteomyelitis, sepsis and delayed healing.

The clinical case of a female patient hospitalized in the Internal Medicine Service of the Miguel Servet Hospital due to worsening of the symptoms caused by the heart failure that she suffers is presented. On admission, a grade III back pressure ulcer with necrotic plaque and severe exudate may be evident.

 

KEY WORDS

Pressure ulcer, UPP, nursing care process (PAE), nursing diagnosis.

 

INTRODUCCIÓN

Las UPP han sido un tema muy estudiado durante mucho tiempo, siendo una de las preocupaciones principales para enfermería.

Una UPP es cualquier alteración de la integridad cutánea, o lesión de la piel y de los tejidos subyacentes, que se origina debido a la aplicación prolongada y constante de una presión sobre un plano o prominencia ósea. La presión es el agente fundamental en el desarrollo de una úlcera, al igual que la fricción o el rozamiento¹.

Las podemos clasificar en función de su grado de lesión tisular, diferenciando de estadio I al IV.

La causa principal de la aparición de úlceras por presión es el efecto de una presión durante un largo periodo de tiempo, normalmente entre dos planos duros, uno de ellos la prominencia ósea y el otro externo al paciente. Esta presión continua provoca la oclusión de los vasos sanguíneos y linfáticos impidiendo que llegue la sangre suficiente a los tejidos. En el caso de que esta situación se prolonga durante más de 2 horas aparecen los primeros síntomas de enrojecimiento e inflamación (edema), derivando finalmente en la degeneración del tejido con necrosis tisular.

En ocasiones esta fuerza puede verse acompañada de otra diferente, la de fricción. El resultado de la suma de ambas produce una úlcera por cizallamiento. Estas a su vez, se ven influenciadas ocasionalmente por factores ambientales como la humedad, dando lugar a lesiones mixtas o combinadas.

Se estima que un tercio de las úlceras por presión son ocasionadas por dispositivos sanitarios diagnósticos o terapéuticos, como por ejemplo sondajes permanentes, férulas, catéteres, etc.^2,3.

Cualquier parte del cuerpo que esté desprovista de músculos o tejido adiposo y por lo tanto esté más expuesta a la fuerza de presión, será más susceptible a la formación de úlceras por presión.

De esta forma, según la postura las zonas más frecuentes son:

• Decúbito supino: occipucio, escápulas, codos, sacro, coxis y talones.
• Decúbito lateral: orejas, hombros, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, cara interna y lateral de las rodillas y maléolos.
• Decúbito prono: pómulos, nariz, mamas, crestas iliacas, genitales masculinos, rodillas y dedos de los pies.
• En sedestación: escápulas, coxis, isquion, trocánteres, talones y dedos de los pies.

 

También pueden encontrarse úlceras por presión en localizaciones no habituales relacionadas con dispositivos sanitarios^2,3.

Ante un paciente con UPP o con riesgo de padecerlas, se debe efectuar una valoración integral, es decir, un estudio bio-psico-social, acaparando al individuo entero, no solo a la zona afectada.

Realizar este primer paso de forma adecuada implica ejercer un trabajo interdisciplinar, lo que conlleva una comunicación continua entre el personal sanitario.

El registro de la evolución de la lesión de forma sencilla, concreta y clara en documentos fáciles de manejar y accesibles, es de importancia para dejar siempre constancia y para un correcto seguimiento de la misma y del estado del paciente, ya que ayuda en el tratamiento el cual puede verse modificado.

Para realizar una valoración apropiada se ha de seguir los siguientes pasos:

Valoración inicial del paciente:

• Historia y examen físico completos:
• Factores de riesgo UPP.
• Enfermedades.
• Edad avanzada.
• Hábitos tóxicos.
• Hábitos y estado de higiene.
• Tratamiento farmacológico.
• Valoración nutricional.
• Valoración psicosocial.

 

Valoración del entorno de cuidados.

Valoración de la lesión⁴.

Como instrumento de ayuda se cuenta con la “Hoja de Registro de UPP y Heridas crónicas”.

En este impreso se reúne la información necesaria para la valoración, planificación, ejecución y evaluación de las lesiones de la piel, en sus aspectos tanto de prevención como de tratamiento.

Se pueden encontrar diversos casos según el grado de deterioro de la piel. Los cuales se clasifican en estadios I, II, III, IV.

En el desarrollo de las úlceras por presión influyen diferentes factores de riesgo:

Fisiopatológicos:

• Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
• Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica, estasis venosa, trastornos cardiopulmonares.
• Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
• Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
• Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
• Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
• Déficit sensorial: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
• Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.

 

Derivados del tratamiento

• Inmovilidad impuesta por tratamiento.
• Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
• Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.

 

Situacionales y del entorno:

• Falta de higiene.
• Arrugas en la ropa.
• Objetos de roce.
• Inmovilidad por dolor, fatiga.
• Falta o mala utilización del material de prevención.
• Desmotivación profesional por falta de formación y/o información específica.
• Sobrecarga de trabajo.
• Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
• Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
• Deterioro de la propia imagen de la enfermedad⁵.

 

En la valoración de un paciente con riesgo de UPP, se debe tener en cuenta diversos factores, tales como: déficit de movilidad y/o sensibilidad, fricción y deformación, edema, humedad, edad avanzada, enfermedades sistémicas, uso de algunos medicamentos como corticoides, antiinflamatorios y antibióticos, deficiencia nutricional, comprometimiento neurológico y disturbios metabólicos.

El riesgo debe ser valorado de forma sistemática según los protocolos de cada hospital, después, deben definirse la forma de actuación, los resultados esperados y determinar si se precisan cambios en los tratamientos. La responsabilidad de enfermería se basa en poseer los conocimientos necesarios para que los pacientes obtengan el máximo beneficio.

Además, como instrumento para evaluar la posible aparición de este tipo de lesiones, se cuenta con numerosas escalas, entre las que destacamos: Braden, Norton, Waterlow, EMINA y Cubbin-Jackson.

La escala a la que recurre todo personal sanitario es Norton, que considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico.

Su puntuación total puede oscilar entre 5 y 20, siendo una puntuación menor de 12 indicadores de alto riesgo o úlceras en formación. Entre 12 y 14 puntos existe riesgo moderado. Puntuación mayor de 14 denota que no existe riesgo.

Gracias a estas aportaciones del campo de Enfermería se es capaz de evaluar el riesgo de aparición de UPP y actuar en consecuencia para evitar su desarrollo^6,7.

Elaborando un programa integral, se pueden reducir casi en su totalidad (>95%) la aparición de úlceras por presión. La prevención es sin duda el mejor método de tratamiento, pero para que sea efectivo deben elegirse y ponerse en marcha las medidas preventivas adecuadas al nivel de riesgo del paciente.

La atención debe centrarse en la población diana, encamados o limitados a una actividad sillón-sillón, así como pacientes con un bajo nivel de conciencia, alteraciones sensoriales, enfermedades agudas graves y malnutrición; en las edades extremas de la vida.

Las grandes áreas de la prevención son: valoración del paciente y del riesgo, control de los factores etiológicos y coadyuvantes.

• La valoración del paciente y del riesgo es primordial, para que sea efectiva se evaluará el riesgo que el paciente tiene de desarrollar estas lesiones; para ello se recomienda el uso de escalas de valoración del riesgo y se valorará periódicamente el estado de la piel para identificar precozmente signos de alarma como enrojecimiento, circulación, humedad, edema, temperatura, lesiones y dolor.
• Para el control de los factores etiológicos: presión, cizalla, roce y fricción, se recomienda realizar cambios posturales, movilización, utilización de superficies especiales de manejo de la presión y protección local; deben abordarse en conjunto ya que estudios demuestran que aislados no son tan eficaces.

 

Hay que mantener la piel limpia y seca evitando la humedad, por ello es fundamental la correcta valoración de la incontinencia, de la sudoración profusa, exudados y drenajes del paciente. También es importante una buena hidratación

• Los factores coadyuvantes no ocasionan lesiones, pero sí favorecen su aparición. Estos son una correcta nutrición e hidratación, mejorar la oxigenación tisular con AGHO, cuidado de la piel en riesgo y protección frente agresiones externas ⁽⁸⁾.

 

En cuanto al tratamiento, la primera medida a tomar ante una UPP es, la supresión total o parcial de la fuente de presión, para ello se deben realizar cambios posturales como máximo cada dos horas y utilizar sistemas para el alivio de la presión como colchones anti escara.

“El tratamiento consiste en una limpieza exhaustiva” de la lesión con gasas estériles y siempre con suero fisiológico, de forma abundante y enérgica. Es importante mantener húmedas las vendas para que no se adhieran a la herida evitando así dolores y su reaparición. A la hora de cambiar el vendaje, se limpia la herida con suero fisiológico y posteriormente cubrirla con hidrogeles e hidrocoloides humedecidos para impedir una infección.

Se debe tener precaución a la hora de usar ciertos desinfectantes cuya composición contenga alcohol o aceites pudiendo ocasionar una reacción alérgica. Está contraindicado el uso de pomadas y polvos.

A la hora de valorar la lesión, las características que hay que tener en cuenta son: la antigüedad de la lesión, su localización, su estadio, su tamaño, si presenta cavitación/tunelización, el tipo de tejido al que afecta, estado de la piel perilesional, la cantidad y tipo de exudado, así como los signos de infección sin olvidarse del dolor ⁽³⁾.

La cicatrización es un conjunto de mecanismos fisiológicos que pone en marcha el organismo para la reconstrucción de los tejidos dañados. Costa de 5 fases:

 

1. Hemostasia: vasoconstricción local seguida de una agregación plaquetaria de los vasos dañados, iniciándose al mismo tiempo la cascada de la coagulación.

2. Inflamación: fase simultánea a la hemostasia que puede durar semanas, meses o incluso años. Los neutrófilos y macrófagos son atraídos a la zona donde destruyen a las bacterias y restos necróticos mediante fagocitosis. Signos clínicos: eritema y edema.

3. Granulación: se crea tejido de granulación, que va rellenando el espacio ocupado por el tejido desvitalizado.

4. Epitelización: las células epiteliales empiezan a cubrir el tejido de granulación cuando este ha llegado al nivel de la piel.

5. Maduración: se forma un tejido nuevo que posee unas características similares a las del tejido no lesionado, pero con menos resistencia.

 

En las UPP las fases de la cicatrización se ven alteradas, ya que el proceso se queda estancado en la fase inflamatoria³.

Las curas varían según el estadio de la lesión o la existencia de una infección:

– Estadio I: limpieza de la zona con Mepentol y evitar la presión mediante cambios psoturales.

– Estadio II: la fenitoína podría ser capaz de mejorar la evolución de la úlcera.

– Estadio III y estadio IV: es necesario el empleo de la técnica del desbridamiento por la existencia de placa necrótica, exudado, material purulento, etc.

 

Cura húmeda:

Se ha demostrado que la cura húmeda tiene múltiples beneficios con respecto a la cura tradicional. Tal es así, que la cura húmeda previene la deshidratación y muerte tisular; favorece la eliminación de fibrina y tejido necrótico y promueve la cicatrización.

Desbridamiento:

Existen siete tipos diferentes:

• Desbridamiento quirúrgico o cortante: es el procedimiento más rápido y no selectivo. En aquellos casos en los que las úlceras tienen abundante tejido necrótico, hay avance de la celulitis, hay signos de purulencia o de sepsis secundaria a la infección, se realizará en quirófano.
• Desbridamiento químico o enzimático: es un procedimiento más lento y selectivo. Se emplea en úlceras de pequeño tamaño no infectadas, mediante el uso de productos fibrinolíticos y proteolíticos como colagenasas (Iruxol) o estreptoquinasa…
• Desbridamiento autolítico: es el procedimiento menos traumático y más selectivo de todos. Consiste en el uso de apósitos (hidrogeles) creando un ambiente húmedo, el cual es el idóneo para la curación de las UPP. Se puede combinar con el enzimático para lograr mejores resultados.
• Desbridamiento mecánico: procedimiento traumático y poco selectivo. Consiste en la retirada del tejido necrótico mediante cepillado o arrastre con gasas que pueden dañar el tejido sano. Es el más efectivo en presencia de biofilm en la herida.
• Desbridamiento hidrodetersivo: es una técnica selectiva y no traumática. Se utilizan apósitos de fibras hidrodetersivas para conseguir una mejor cicatrización.
• Desbridamiento osmótico: es una técnica selectiva basada en el intercambio de fluidos de distinta densidad aplicando soluciones hiperosmolares. La función de estas soluciones es absorber el exudado de forma más rápida.
• Terapia larval: utilización de larvas estériles de la mosca Lucilla Sericata. Las larvas sintetizan enzimas que disuelven el tejido necrótico para poder ser digerido por éstas^2,3.

 

APÓSITOS:

A la hora de elegir el apósito, es importante tener en cuenta la presencia de infección y cantidad de exudado además de considerar el estado del paciente.

 

OTRAS TERAPIAS:

Terapia de presión negativa: consiste en la aplicación de presión negativa (a través del vacío) para promover la cicatrización. Se recomienda en el tratamiento de úlceras profundas de estadio III y IV. Se debe tener cuidado en pacientes anticoagulados.

Electroestimulación: consiste en la colocación de electrodos con la finalidad de que la corriente eléctrica facilite el tratamiento de UPP crónicas que no evolucionan, así como en UPP de estadio III y IV ⁽³⁾.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

– Prontosan solución: solución que sirve para limpiar, hidratar y desinfectar UPP. Es indolora y es bien tolerada por los pacientes alérgicos.

– Prontosan gel: hidrogel que sirve para limpiar, hidratar y desinfectar UPP. Se recomienda usarla en úlceras por decúbito².

Las complicaciones de las UPP pueden derivar de la propia lesión o bien de una mala praxis en el manejo de las mismas. Las complicaciones más frecuentes son dolor, celulitis, osteomielitis, sepsis y retraso en la curación.

Dentro del dolor podemos diferenciar el nociceptivo y el neuropático. El control del dolor irá dirigido al tratamiento de la causa subyacente o de los factores locales que favorecen la aparición del dolor como son la isquemia, la infección, exudados, etc. Para un menor sufrimiento del paciente ante la cura de úlceras dolorosas se puede valorar la administración de analgésicos 30 minutos antes. La celulitis afecta a partes blandas y se puede extender rápidamente. Si el paciente presenta signos de fiebre, hipotensión, taquicardia o anorexia entre otros, pueden ser signos de sepsis y necesitar atención médica urgente.

La utilización de apósitos inadecuados, así como otras prácticas incorrectas pueden producir un retraso en la curación⁹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 94 años de edad hospitalizada en Servicio de Medicina Interna del Hospital Miguel Servet por empeoramiento de los síntomas causados por la insuficiencia cardiaca que padece. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Actualmente es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria y precisa cuidados continuos por parte de una mujer interna en su casa. Desde 2019, presenta un cuadro de deterioro cognitivo importante asociado con posible enfermedad de Alzheimer.

Exploración general:

Afebril de momento, tensión arterial 135/70 mmHg, frecuencia cardíaca 90 lpm, saturación de oxígeno basal 93%. Dependiente total para la realización de las actividades básicas de la vida diaria.

Al ingreso, presenta náuseas y falta de apetito, tos con mucosidad de color blanca, sibilancias y leve hinchazón en los miembros inferiores.

Además, en la espalda se puede apreciar una UPP grado III con 6,4 cm de alto, 4,7 cm de ancho y un perímetro de 27 cm². Presenta exudado severo, la piel perilesional se aprecia irritada y en el lecho de la úlcera se puede observar una placa necrótica con presencia de esfacelos.

Durante la realización de las curas y desbridamiento de la úlcera, la paciente muestra una actitud continua de dolor, pero debido a su deterioro cognitivo no se puede aplicar la escala de valoración del dolor EVA. Presenta un grado II en la escala FEDPALLA, lo que es indicativo de un buen pronóstico para la epitelización de la herida.

A continuación, se va a realizar un proceso de atención de enfermería utilizando para ello el modelo de valoración de enfermería de las 14 necesidades humanas de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NOC y NIC ^(10-12).

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Presenta desaturación de oxígeno (93%), sibilancias, tos con mucosidad de color blanca. Portadora de oxigenoterapia, aspiración de secreciones (según necesidad) y controles electrocardiográficos.
2. Alimentación e hidratación: presenta falta de apetito y por lo tanto una desnutrición y deshidratación importante. Tolera dieta basal.
3. Eliminación: presenta náuseas (no vómitos). Es portadora de sonda vesical y pañal por la incontinencia urinaria y fecal por las limitaciones funcionales.
4. Movimiento y mantenimiento de la postura: Dependiente total para las actividades básicas de la vida diaria, no deambula prácticamente, vida cama-sillón.
5. Sueño y descanso: No descansa bien. Prescripción médica de Zolpidem y ansiolíticos.
6. Vestirse y desvestirse: Necesita ayuda total para colocarse prendas y desvestirse.
7. Termorregulación: Afebril hasta la fecha. Se adapta bien a los cambios de temperatura ambientales.
8. Higiene/Piel: Precisa ayuda constante para asearse. Presenta una puntuación de 11 en la escala de Norton al ingreso y es evidenciable la pérdida de integridad de la piel. Edematización con fóvea en ambas extremidades inferiores.
9. Seguridad: Presenta delirios y deterioro cognitivo importante que hace que pueda ocurrir mayor riesgo de caídas. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
10. Comunicación: Se comunica con normalidad, aunque muchas veces no tenga coherencia el diálogo por los delirios.
11. Creencias y Valores: Se considera católica practicante.
12. Trabajar, realizarse: jubilada.
13. Ocio: Limitado. Su vida es cama-sillón, por lo que presenta dificultades para socializar.
14. Aprendizaje: no valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC

A continuación, se va a proceder a desarrollar aquellos diagnósticos relacionados con el tema en concreto del caso clínico, las UPP.

Objetivo final Curación total de la úlcera.

Objetivos intermedios Disminución del exudado y se muestran indicios de tejido de cicatrización.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (cizallamiento, inmovilidad física y presión) m/p alteración de la integridad de la piel.

DEFINICIÓN: alteración de la epidermis y/ de la dermis.

DOMINIO: 11

CLASE: 2

NOC:

• (1101) Integridad tisular: piel y membranas.
  • (110115) Lesiones cutáneas.
  • (110121) Eritema.
• (1102) Curación de la herida: por primera intención.
  • (110213) Aproximación de los bordes de la herida.
  • (110208) Eritema cutáneo circundante.

 

NIC:

• (3520) Cuidados de las úlceras por presión.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Describir las características de la úlcera a intervalos regular, incluyendo el tamaño, estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
• (3590) Vigilancia de la piel.
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• [00004] Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel

 

DEFINICIÓN: vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

DOMINIO: 11

CLASE: 1

NOC:

• (1902) Control del riesgo.
  • (190202) Controla los factores de riesgo ambientales.
  • (190220) Identificar los factores de riesgo.
• (1913) Severidad de la lesión física.
  • (191316) Deterioro de la movilidad física.
  • (191301) Abrasión cutánea.

 

NIC:

• (6610) Identificar los riesgos.
  • Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
  • Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
• (6550) protección contra las infecciones.
  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y mucosas.
• [00249] Riesgo de úlceras por presión r/c puntuación en la escala de Braden < 18

 

DEFINICIÓN: Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con cizallamiento.

DOMINIO: 11

CLASE: 2

NOC:

• (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
  • (020401) Úlceras por presión.
  • (020412) Tono muscular.
• (0602) Hidratación.
  • (60201) Turgencia cutánea.
  • (60215) Ingesta de líquidos.

 

NIC:

• (3540) Prevención de úlceras por presión.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
• (3500) Manejo de las presiones.
  • Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
  • Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y las prominencias óseas sin apoyar en la cama.
• [00133] Dolor crónico r/c afección isquémica m/p expresión facial del dolor y autoinforme de las características del dolor usando un instrumento estandarizado.

 

DEFINICIÓN: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin un final anticipado o previsible con una duración superior a tres meses.

DOMINIO: 12

CLASE:1

NOC:

• (1605) Control del dolor.
  • (160505) Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
  • (160513) refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
• (1843) Conocimiento: manejo del dolor.
  • (184304) estrategias para manejar el dolor crónico.
  • (184335) Beneficios de las modificaciones del estilo de vida para reducir el dolor.

 

NIC:

• (1400) Manejo del color.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los analgésicos correspondientes.
  • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
• (0840) Cambios de posición.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
• (00044) Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad m/p lesión tisular

 

DEFINICIÓN: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

DOMINIO:11
CLASE:2

NOC:

• (0407) perfusión tisular: periférica.
  • (040746) Rotura de la piel.
  • (040713) Dolor localizado en extremidades.
• (1004) Estado nutricional.
  • (100411) Hidratación.
  • (100401) Ingestión de nutrientes.

 

NIC:

• (3660) Cuidado de heridas.
  • Administrar cuidados de la úlcera cutánea si es necesario.
  • Cambiar apósito según cantidad de exudado y drenaje.
• (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Aplicar protectores para los talones, si es necesario.

 

CONCLUSIÓN

Tras realizar curas en ambiente húmedo días alternos y desbridamiento cortantes se ha observado en las primeras semanas una gran mejoría. Posteriormente, se ha ido adaptando paulatinamente el tratamiento según la evolución de la úlcera con apósitos hidrodetersivos lípidos coloides microadherentes, plata iónica en forma de pasta, cremas con miel de Manuka, alguna pomada enzimática…

En cuanto a la piel perilesional, se ha procedido a aplicar aceite ozonizado dando buenos resultados.

Tras cinco meses, se ha conseguido la epitelización total de la herida. A pesar de ello, se debe tener en cuenta que la paciente presenta un alto riesgo de desarrollar otra úlcera por presión en el futuro debido a su valor obtenido en la escala Norton. Es por ello que resulta importante dar unas buenas recomendaciones por parte del personal de enfermería para que no se vuelva a producir.

 

BIBLIOGRAFÍA

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