Caso clínico disnea en paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

AUTORES

1. Andrea Vega Gámiz, enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. África Ibáñez Prieto, enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Marta Alfaro Almajano, enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Noelia Manjón González, enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ignacio Cabanes Lizaga, enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Violeta Pueyo Uruel, enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye una de las principales causas de morbimortalidad y representa una carga significativa para los sistemas de salud a nivel global. Aunque tradicionalmente se ha atribuido su origen principalmente al tabaquismo, en la última década se ha evidenciado que aproximadamente la mitad de los casos de EPOC ocurren en personas que nunca han fumado. La etiología de la enfermedad está relacionada con la inhalación prolongada de agentes nocivos, como el humo del tabaco y contaminantes ambientales, pero también con factores no tabáquicos que varían según el contexto geográfico y socioeconómico, incluyendo exposiciones laborales, asma mal controlada, infecciones respiratorias previas y desarrollo pulmonar insuficiente en la infancia.

Los mecanismos fisiopatológicos en no fumadores implican inflamación crónica, estrés oxidativo, remodelación estructural de las vías aéreas y envejecimiento acelerado del tejido pulmonar. Clínicamente, estos pacientes suelen presentar una sintomatología menos grave, con menor presencia de enfisema y obstrucción moderada del flujo aéreo en comparación con fumadores.

Las exacerbaciones constituyen eventos agudos caracterizados por un empeoramiento súbito de los síntomas respiratorios, frecuentemente desencadenadas por infecciones virales o bacterianas que agravan la inflamación sistémica y local. Estas crisis se asocian con un deterioro acelerado de la función pulmonar, disminución de la calidad de vida y aumento en la mortalidad, además de un impacto económico sustancial en los sistemas sanitarios. La identificación de pacientes con alta susceptibilidad a exacerbaciones es clave para el diseño de estrategias preventivas y terapéuticas eficaces que reduzcan la progresión y la carga de la EPOC.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disnea, fumadores.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a leading cause of morbidity and mortality worldwide and imposes a substantial burden on healthcare systems globally. Although tobacco smoking has traditionally been considered the primary etiological factor, recent evidence indicates that approximately half of COPD cases occur in individuals who have never smoked. The pathogenesis of the disease is associated with prolonged inhalation of harmful agents, including tobacco smoke and environmental pollutants. However, non-tobacco-related risk factors also play a significant role and vary according to geographic and socioeconomic contexts. These factors include occupational exposures, poorly controlled asthma, previous respiratory infections, and impaired lung development during childhood.

In non-smokers, the underlying pathophysiological mechanisms involve chronic inflammation, oxidative stress, structural remodeling of the airways, and accelerated aging of pulmonary tissue. Clinically, these patients often present with milder respiratory symptoms, a lower extent of emphysema, and less severe airflow obstruction compared to smokers with COPD.

Exacerbations represent acute events marked by a sudden worsening of respiratory symptoms, frequently triggered by viral or bacterial infections that exacerbate both systemic and local airway inflammation. These episodes are associated with a more rapid decline in lung function, decreased quality of life, and increased mortality. Moreover, exacerbations impose a significant economic impact on healthcare systems. Identifying patients with a high susceptibility to exacerbations is crucial for developing effective preventive and therapeutic strategies aimed at slowing disease progression and reducing the overall burden of COPD.

KEY WORDS

Pulmonary disease, chronic obstructive, dyspnea, smokers.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa una de las principales causas de enfermedad, fallecimiento y demanda de servicios sanitarios a nivel global¹. Durante años, se consideró que el tabaquismo era la principal causa de la EPOC. Sin embargo, en la última década ha aumentado la conciencia sobre la relevancia de otros factores de riesgo no vinculados al consumo de tabaco. La evidencia actual muestra que una proporción considerable de personas diagnosticadas con EPOC nunca han fumado, y que estos casos representan aproximadamente la mitad del total mundial².

Su origen se relaciona principalmente con la inhalación de sustancias perjudiciales, especialmente el humo del tabaco y la exposición a contaminantes ambientales. Las causas no relacionadas con el tabaco varían según la zona geográfica y pueden incluir la contaminación del aire, exposiciones laborales a sustancias nocivas, asma mal controlada, inhalación de humo de tabaco ajeno, infecciones respiratorias previas y condiciones socioeconómicas desfavorables. Además, un desarrollo pulmonar insuficiente en la infancia, relacionado con exposiciones tempranas perjudiciales, se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar EPOC en la edad adulta².

No obstante, se ha ido reconociendo progresivamente que múltiples factores, presentes a lo largo de la vida, también contribuyen al riesgo de aparición y avance de la EPOC¹. En personas no fumadoras, los mecanismos propuestos que podrían explicar la aparición de la enfermedad incluyen procesos inflamatorios, estrés oxidativo, cambios estructurales en las vías respiratorias y envejecimiento acelerado del tejido pulmonar. En comparación con los fumadores, quienes nunca han fumado y desarrollan EPOC tienden a presentar síntomas respiratorios más leves, menor grado de enfisema, obstrucción menos severa del flujo aéreo y menos enfermedades asociadas².

Existen determinadas complicaciones en esta enfermedad como son las exacerbaciones, que representan un agravamiento repentino de los síntomas respiratorios que puede tener un impacto negativo considerable en la salud del paciente. Estos episodios, de naturaleza muy variable, suelen estar relacionados con un aumento de la inflamación tanto a nivel sistémico como en las vías respiratorias, así como con alteraciones fisiológicas. Su aparición frecuente se vincula a una progresión más rápida del deterioro pulmonar, un empeoramiento de la calidad de vida y una mayor tasa de mortalidad³.

En la mayoría de los casos, estas exacerbaciones son provocadas por infecciones víricas o bacterianas que afectan el tracto respiratorio inferior y agravan la respuesta inflamatoria. Algunos pacientes presentan una mayor predisposición a sufrir estas agudizaciones, lo cual se traduce en una evolución más agresiva de la enfermedad. Además, las exacerbaciones suponen un coste elevado para los sistemas de salud, lo que convierte su prevención y control en una prioridad dentro del manejo terapéutico de la EPOC³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Valoración inicial:

Paciente de 71 años que acude al servicio de urgencias por presentar sensación de falta de aire que ha ido aumentando progresivamente en los últimos 6 meses. Refiere dificultad para respirar al subir escaleras, caminar distancias cortas y, más recientemente, incluso en reposo. La disnea se acompaña de tos crónica con expectoración mucosa, especialmente por las mañanas. También refiere sibilancias ocasionales y sensación de opresión torácica. No ha presentado fiebre ni hemoptisis.

Anamnesis:

Antecedentes médicos: Tabaquismo durante 40 años, aproximadamente 1 paquete/día (dejó de fumar hace 2 años), diagnosticada de EPOC hace 5 años, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo 2.

Medicación habitual: Tiotropio 2.5 mcg 2 inhalaciones una vez al día, Salmeterol/Fluticasona 1 inhalación cada 12 horas, Enalapril 10 mg cada 12 horas, Hidroclorotiazida 25 mg una vez al día, Metformina 850 mg cada 12 horas con las comidas.

Exploración física:

Estado general: Lúcida, consciente, disneica en reposo, con uso de musculatura accesoria.

Signos vitales:

• TA: 135/80 mmHg
• FC: 120 lpm (taquicardia sinusal)
• FR: 26 rpm
• SatO₂: 85% en aire ambiente
• Tª: 36,1ºC
• Glucemia: 200 mg/dl
• Peso: 100 kg
• Altura: 160 cm
• IMC: 39.06 (sobrepeso tipo II)
• Tórax: Tórax en tonel, murmullo vesicular disminuido bilateralmente

Sibilancias espiratorias difusas.

Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos.

No edemas.

Valoración por necesidades según Virginia Henderson

1. Necesidad de respiración: Alterada. La paciente presenta disnea y saturación 85% en aire ambiente con gran trabajo respiratorio.
2. Necesidad de alimentación/hidratación: Alterada. Mal control de diabetes por malos hábitos alimenticios. Escasa ingesta de líquido (800ml de agua/día). IMC elevado (obesidad tipo II).
3. Necesidad de eliminación: Alterada. Estreñimiento crónico (realiza deposición cada 4-5 días). Correcta eliminación urinaria.
4. Necesidad de movilización: Alterada. Baja tolerancia para actividades físicas por disnea de esfuerzo.
5. Necesidad de sueño y reposo: Alterada. Disnea durante la noche.
6. Necesidad de vestirse/desvestirse: No alterada. Uso de ropa correcta holgada.
7. Necesidad de termorregulación: No alterada. Afebril.
8. Necesidad de higiene y piel: No alterada.
9. Necesidad de seguridad: Alterada. La paciente presenta un alto estado de ansiedad.
10. Necesidad de comunicación: No Alterada.
11. Necesidad de creencias y valores: No alterada.
12. Necesidad de trabajar/realizarse: No alterada. Jubilada, pero realiza actividades que le satisfacen.
13. Necesidad de ocio: No alterada. Realiza actividades recreativas con su familia.
14. Necesidad de aprendizaje: Alterada. Conocimientos deficientes sobre enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS

NANDA (00030) Alteración del intercambio gaseoso r/c cambios de la membrana alveolar-capilar m/p disnea

NOC 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

[040211] Saturación de O2

NIC 3203 Oxigenoterapia.

Actividades:

• Administrar oxígeno según prescripción médica.
• Proteger las zonas de la piel que se pueden lesionar por fricción del sistema de oxígeno (pabellón auricular, fosas nasales…).
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas fomentando la tos o por aspiración.

NANDA 0027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS r/c conocimientos insuficientes de la necesidad de líquidos m/p aumento en la frecuencia cardiaca.

NOC Equilibrio hídrico.

[060107] Entradas y salidas diarias equilibradas.

NIC 2080 manejo de líquidos/electrolitos.

Actividades

• la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno.
• Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrólitos (sequedad, cianosis e ictericia).
• Pesar a diario y valorar la evolución.

NANDA 00001 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p obesidad.

NOC [1621] CONDUCTA DE ADHESIÓN: DIETA SALUDABLE.

[162101] Establece objetivos dietéticos alcanzables.

NIC [5614] ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
• Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general. Recordar que es una dieta para perder peso, con un objetivo limitado en el tiempo. Recordar objetivos menores como la ganancia de buenos hábitos para la salud.
• Informar al paciente acerca de cuánto tiempo se debe seguir la dieta.

NANDA 000126 Conocimientos deficientes r/c interpretación errónea de la información m/p seguimiento inexacto de las instrucciones.

NOC 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

[180315] Beneficios del control de la enfermedad.

NIC 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre el proceso de la enfermedad.
• Describir el proceso de la enfermedad.
• Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar las complicaciones de la enfermedad.

CONCLUSIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) continúa representando un importante desafío para los sistemas de salud debido a su alta prevalencia, cronicidad y potencial para generar exacerbaciones graves. El caso clínico expuesto pone de manifiesto la complejidad de esta patología, especialmente en pacientes con antecedentes de tabaquismo prolongado, comorbilidades crónicas y deficiente adherencia al tratamiento. La paciente, con un diagnóstico previo de EPOC y múltiples factores de riesgo como obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y mal control dietético, presentó una exacerbación caracterizada por disnea severa, hipoxemia y deterioro funcional progresivo.

Este escenario clínico subraya la importancia de una valoración integral basada en el modelo de necesidades humanas de Virginia Henderson, que permitió identificar alteraciones no solo respiratorias, sino también nutricionales, hidroelectrolíticas, emocionales y educativas. El plan de cuidados implementado, fundamentado en taxonomías enfermeras estandarizadas (NANDA, NIC, NOC), permitió establecer intervenciones específicas orientadas a mejorar el intercambio gaseoso, corregir el déficit de líquidos, promover hábitos alimentarios saludables y potenciar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad.

Las exacerbaciones en EPOC no solo representan episodios agudos con riesgo vital, sino también hitos que aceleran la progresión de la enfermedad y comprometen significativamente la calidad de vida. Por ello, su prevención mediante educación terapéutica, control de comorbilidades y seguimiento individualizado debe constituir una prioridad en la práctica clínica. Además, el abordaje integral y multidisciplinar, con especial protagonismo del personal de enfermería, resulta clave para garantizar una atención centrada en la persona, que mejore los resultados en salud y reduzca la carga global de la EPOC.

BIBLIOGRAFÍA

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