Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en un paciente con un infarto agudo de miocardio tras una angioplastia

21 septiembre 2023

AUTORES

María Muñoz Figueras. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad San Jorge. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Cristina Ballano Muñoz. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad San Jorge. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Juan Lafuente Romea. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Andrea Vega Valderas. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Andrea Siller Chueca. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Alicia Pérez Villalba. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La enfermedad coronaria constituye la primera causa de muerte en todo el mundo, lo que supone el fallecimiento de más de 7 millones de personas al año. La incidencia de Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST (IAMCEST) varía en función del país que estudiemos, no obstante, en Europa se ha observado una disminución de la mortalidad aguda gracias a la terapia de reperfusión, la intervención coronaria percutánea, el tratamiento antitrombótico moderno o los tratamientos dirigidos a la prevención secundaria¹.

Los pacientes que sufren IAMCEST tienen una gran morbilidad, por lo que deben de ser correctamente valorados física y emocionalmente. En este artículo se presenta el caso de un paciente que tras sufrir un evento cardíaco permanece ingresado en una unidad de pacientes agudos. Se ha elaborado un plan de cuidados de enfermería basado en las 14 necesidades del modelo de Virginia Henderson. Para describir los diagnósticos se ha utilizado la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Infarto de miocardio, diabetes mellitus, angioplastia, tabaco.

ABSTRACT

Coronary heart disease is the leading cause of death worldwide, killing more than 7 million people each year. The incidence of ST elevation Acute Myocardial Infarction (STEMI) varies depending on the country we study, however, in Europe a decrease in acute mortality has been observed thanks to reperfusion therapy, percutaneous coronary intervention, modern antithrombotic treatment or treatments aimed at secondary prevention¹.

Patients suffering from STEMI have a great morbidity, so they must be correctly assessed physically and emotionally. This article presents the case of a patient who, after suffering a cardiac event, remains admitted to an acute patient unit. A nursing care plan has been developed based on the 14 needs of the Virginia Henderson’s model. To describe the diagnoses, the taxonomy NANDA, NIC, NOC has been used.

KEY WORDS

Myocardial infarction, diabetes mellitus, angioplasty, tobacco.

INTRODUCCIÓN

El Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST es un síndrome coronario agudo que aparece de forma brusca como consecuencia de la isquemia del músculo del corazón. Se debe a una obstrucción de las arterias que lo irrigan, que puede ser parcial o total². Habitualmente sucede por la aparición de un coágulo de sangre en las arterias, que ya presentan acumulación de colesterol, lípidos y otras células inflamatorias que se van acumulando con el tiempo. Como consecuencia, se provoca una llegada insuficiente de oxígeno a las células del corazón, que acaban muriendo³.

El tratamiento consiste en la realización de un cateterismo cardíaco y angioplastia. Gracias a este procedimiento, se coloca un Stent en la pared de la arteria coronaria obstruida que la abre y restablece el aporte de sangre de forma adecuada³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 68 años comienza de forma repentina con un dolor opresivo localizado en el tórax. La intensidad del dolor aumenta de forma progresiva y se produce un síncope. Recupera la conciencia, pero cada vez hay mayor dificultad respiratoria, fatiga, sudoración y angustia. Se realiza un ECG de 12 derivaciones que muestra un Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST (SCACEST): se observa elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF y onda T positiva. También existe un bloqueo AV de tercer grado o completo, que cursa con bradicardia. Acude al servicio de Hemodinámica y se restablece el flujo sanguíneo en la arteria coronaria derecha y tras la intervención queda ingresado en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos (UCCAR).

Al llegar a la UCCAR el paciente presenta una tensión arterial de 130/75 mmHg, una frecuencia cardiaca de 70 lpm, saturación de O² de 98% con gafas nasales, una frecuencia respiratoria de 13 rpm, una glucemia de 185 mg/dl y una temperatura corporal de 36,2ºC. No refiere dolor.

Es portador de una vía venosa periférica en la extremidad superior izquierda, sondaje vesical y una pulsera de compresión radial en la muñeca derecha, por donde se ha accedido a la arteria. También lleva gafas nasales a 2 litros y tiene una monitorización cardiaca constante.

Presenta antecedentes personales de Hipercolesterolemia familiar, obesidad y Diabetes Mellitus tipo II. Es consumidor habitual de tabaco (ocho cigarrillos al día) y no tiene alergias conocidas. El paciente queda ingresado en la unidad para su vigilancia hasta que se estabilice su patología cardiaca.

Tratamiento pautado:

1500 ml de Suero Fisiológico cada 24 horas.
Omeprazol 40 mg cada 24 horas.
Adiro 100 mg cada 24 horas.
Ticagrelor 90 mg cada 12 horas.
Insulina lenta Lantus cada 24 horas.
Insulina rápida Actrapid antes de las comidas.
Rosuvastatina 10 mg cada 24 horas.
Ezetimiba 10 mg cada 24 horas.
Si dolor Morfina 3 mg en bolo.
Si dolor Solinitrina en perfusión continua según tensión arterial.

El paciente no podrá iniciar la tolerancia de agua hasta pasadas dos horas de la intervención.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR

A pesar de que no se ha diagnosticado ninguna patología respiratoria, el paciente presenta una saturación de oxígeno basal de 95%, probablemente debido al consumo ininterrumpido de tabaco durante 40 años. Su frecuencia respiratoria es adecuada y no existen ruidos respiratorios. Destaca que a medida que ha ido cogiendo peso, siente fatiga de forma cada vez más habitual.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER

Nunca ha vigilado el tipo de dieta que lleva, ni ha reducido todos aquellos alimentos que se encuentran poco recomendados para su enfermedad. Describe comidas ricas en grasas, abusa de la sal y el azúcar, y los alimentos fritos y embutidos son habituales en la dieta. Sí que bebe una cantidad adecuada de agua y no consume alcohol.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Es un paciente continente, que no precisa ayuda para acudir al baño, ni necesita dispositivos de higiene. Tiene un hábito intestinal adecuado.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA

A medida que el paciente ha ido aumentando peso a lo largo de los años, ha comenzado a sentir más molestias articulares cuando se mueve, no obstante, a día de hoy no limitan su movimiento.

NECESIDAD DE DESCANSO

Habitualmente descansa con normalidad, durmiendo una media de seis horas.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

No existen manifestaciones de dependencia.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Se encuentra en normotermia.

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO INTEGRIDAD CUTÁNEA

El paciente tiene buenos hábitos de higiene personal, se ducha todos los días y no presenta ninguna dependencia.

NECESIDAD EVITAR PELIGROS ENTORNO

El paciente no concibe como una problemática el hecho de fumar desde hace tanto tiempo. Refiere que: “8 cigarrillos al día no son muchos”. El paciente sí que se toma el tratamiento farmacológico que le pautaron al diagnosticarle la enfermedad de Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia familiar, pero no ha mejorado la alimentación, ni dejado de fumar.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

No necesita ningún dispositivo de ayuda como audífonos o dentadura. La dinámica familiar que existe con su mujer es buena, pero no incentiva los cambios de hábitos que debería hacer.

NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES

Se desconoce la ideología del paciente.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Jubilado desde hace 10 años y con una pensión media, se encuentra cómodo con su situación económica.

NECESIDAD DE OCIO Y RECREO

El matrimonio suele realizar actividades fuera de casa todos los días. No tienen hijos pero sí un círculo amplio de amistades.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Este episodio ha supuesto un antes y un después en la percepción que tenía de su propia enfermedad. Padecer un infarto le ha dado la voluntad suficiente para empezar a aprender cómo deben de ser sus cuidados.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICO:

[00206] Riesgo de sangrado relacionado con intervencionismo cardiaco (hemodinámica).

RESULTADOS

[0401] Estado circulatorio:

[40101] Presión arterial sistólica.
[40102] Presión arterial diastólica.
[40145] Fuerza del pulso radial derecho.
[40151] Relleno capilar.
[40154] Palidez.
[40157] Temperatura de la piel disminuida.

INTERVENCIONES:

[4070] Precauciones circulatorias:

Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado.
Centrarse en los pacientes de riesgo (p. ej., diabéticos, fumadores, ancianos, hipertensos e hipercolesterolémicos) para realizar evaluaciones periféricas exhaustivas y una modificación de los factores de riesgo.
No medir la presión arterial en la extremidad afectada.
Evitar lesiones en la zona afectada.

[4020] Disminución de la hemorragia:

Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca de una hemorragia.
Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si está indicado.
Explorar para detectar la presencia de hemorragia de las mucosas, la aparición de hematomas ante traumatismos mínimos, hemorragia de los sitios de punción y la presencia de petequias.
Mantener un acceso i.v. permeable.
Instruir al paciente sobre las restricciones de actividades.

DIAGNÓSTICO:

[00182] Disposición para mejorar el autocuidado relacionado con enfermedad arterial coronaria y hábito tabáquico manifestado por angustia en el proceso patológico y verbalización del deseo de cambiar.

RESULTADOS

[3104] Autocontrol: enfermedad arterial coronaria:

[310401] Acepta diagnóstico.
[310402] Busca información sobre métodos para manejar la enfermedad.
[310405] Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito.
[310414] Informa de los síntomas de empeoramiento de la enfermedad.

[1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco:

[162504] Identifica las consecuencias negativas del consumo del tabaco.
[162508] Se compromete con estrategias de eliminación del tabaco.
[162514] Obtiene asistencia de un profesional sanitario.

INTERVENCIONES:

[4040] Cuidados cardiacos:

Monitorizar al paciente desde los puntos de vista físico y psicológico según las normas del centro.
Monitorizar el estado cardiovascular.
Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrolitos).

[2380] Manejo de la medicación:

Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.

[4490] Ayuda para dejar de fumar:

Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.
Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina (por ejemplo, cefaleas, mareos, náuseas, irritabilidad e insomnio).
Asegurar al paciente que los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina son temporales.
Ayudar al paciente a desarrollar métodos prácticos para resistir las ansias de fumar (p. ej., pasar tiempo con amigos no fumadores, frecuentar lugares donde no se permita fumar, ejercicios de relajación).

DIAGNÓSTICO:

[00232] Obesidad relacionada con alimentación inadecuada manifestada por leve dolor articular y fatiga.

RESULTADOS:

[1627] Conducta de pérdida de peso:

[162701] Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso.
[162702] Selecciona un peso diana saludable.
[162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable.

INTERVENCIONES:

[1280] Ayuda para disminuir el peso:

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.

CONCLUSIONES

El plan de cuidados que se ha establecido al inicio del ingreso en la UCCAR se ha podido llevar a cabo sin la necesidad de realizar grandes modificaciones.

El primer objetivo consiste en evitar el sangrado del acceso radial que se ha utilizado en el servicio de hemodinámica. Debido a que la valoración inicial de la perfusión distal ha creado dudas acerca de si era correcta, la reevaluación de la extremidad superior se ha realizado de forma más constante hasta que se ha comprobado que todo estaba bien.

A pesar de la medicación administrada, el paciente se ha encontrado muy inquieto por todo el proceso patológico que está experimentando, por lo que ha sido necesario insistir mucho en el hecho de no mover el brazo y se ha optado por alargar un poco más el tiempo de descompresión de la pulsera.

La monitorización cardiaca y la valoración de signos y síntomas que determinen una disminución del gasto cardiaco no han arrojado a la luz ninguna señal de alarma y el ingreso ha podido continuar sin incidencias. Todo ello ha quedado registrado en la historia clínica del paciente, en el evolutivo de la enfermera correspondiente.

Uno de los objetivos más relevantes en el plan de cuidados ha sido educar a nuestro paciente en el manejo de la medicación. En un inicio el paciente se ha mostrado inquieto ante todos los fármacos nuevos que se han pautado. El tratamiento que llevaba previamente era muy sencillo y refiere muchas dudas acerca de si va a poder acordarse de todo. Por ello, no se ha esperado al último día para elaborar estrategias que ayuden al paciente a acordarse de la medicación y a sentirse más seguro en su autocuidado (con el fin de reducir ese estado de ansiedad).

Ha sido a raíz de este hecho cuando se ha empezado a vigilar más el estado anímico del paciente y se ha detectado un estado un tanto depresivo. Existe el pensamiento de que la enfermedad cardiaca va a cambiar por completo el estilo de vida que llevaba el paciente, han aparecido miedos y muchas dudas. Como consecuencia, se ha incorporado como nuevo objetivo la necesidad de atender la salud emocional del paciente.

Ante el cambio de hábitos que supone mejorar la alimentación y eliminar el consumo de tabaco el paciente se ha mostrado muy receptivo, puesto que le hace sentir que aún puede hacer muchas cosas para mejorar su estado de salud.

Ya se ha programado la ayuda que recibirá de su centro de salud para dejar de fumar, así como todos los consejos nutricionales adaptados a su estado de salud.

BIBLIOGRAFÍA