Caso clínico: el duelo.

24 abril 2022

AUTORES

  1. Susana López Ortiz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Dolores Calderón Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Hombre de 73 años que ha enviudado recientemente (hace 5 meses) por lo cual no ha superado la pérdida de su mujer.

 

PALABRAS CLAVE

Duelo, depresión, muerte.

 

ABSTRACT

A 73-year-old man recently widowed (5 months ago) for which he has not overcome the loss of his wife.

 

KEY WORDS

Duel, depression, death.

 

INTRODUCCIÓN

Etimológicamente, la palabra duelo proviene del latín dolus que significa dolor, desafío o combate entre dos, mientras luto proviene de lugere que quiere decir llorar. En nuestro medio, duelo y luto suelen ser empleadas como sinónimos, aunque en realidad, duelo hace referencia a los sentimientos subjetivos y reacciones afectivas provocados por la muerte de un ser querido, mientras luto se referirá a la expresión social del comportamiento y a las prácticas posteriores a la pérdida1.

El duelo es el proceso de adaptación que permite restablecer el equilibrio personal y familiar roto con la muerte del ser querido. Resulta especialmente relevante cuando se pierde a alguien muy importante y, pese a ser algo natural, puede suponer un gran dolor, desestructuración o desorganización.

El duelo se caracteriza por la aparición de pensamientos, emociones y comportamientos causados por la muerte del ser querido.

«Cuando alguien importante muere, una parte de nosotros muere con él» y esto, inevitablemente, provoca dolor. A pesar del sufrimiento que causa, el duelo es normal y ayuda a adaptarse a la pérdida, prepara para vivir sin la presencia física de esa persona y mantiene el vínculo afectivo de forma que sea compatible con la realidad presente2.

La duración del duelo es muy variable dependiendo de cada persona y situación. La mayoría de artículos clásicos refieren una duración inferior a un año. Otros más recientes consideran que la persona que ha tenido una pérdida importante comienza a recuperarse en el segundo año.

La muerte de un ser querido es considerada como el acontecimiento vital más estresante que puede afrontar el ser humano. Algunos estudios concluyen que las personas en duelo tienen una morbimortalidad superior a la población general. Se ha mostrado que tras una pérdida mayor las dos terceras partes de las personas en duelo evolucionan con normalidad y el resto padece alteraciones en su salud física, mental o ambas. El duelo puede aumentar el riesgo de enfermedades psicosomáticas, cardiovasculares y de suicidio y una cuarta parte de los viudos o viudas padecen depresión o ansiedad en el primer año tras la pérdida. Otros autores refieren que un tercio de las consultas en atención primaria tienen orígenes psicológicos y que, de ellas, una cuarta parte se identifican como el resultado de algún tipo de pérdida3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos Biográficos y familiares:

Hombre de 73 años, mecánico jubilado, ha enviudado recientemente (hace 5 meses) por lo cual no ha superado la pérdida de su mujer.

Tiene dos hijos, el mayor de 53 años, casado que vive en Madrid donde atiende un negocio hostelero lo cual no le permite visitar habitualmente a su padre. Su hijo menor, de 47 años y también casado reside en Zaragoza, aunque la mala relación con la nuera impide una relación más cercana.

Tiene dos nietas del hijo mayor y un nieto del hijo menor a los cuales no visita tan a menudo como le gustaría por iguales circunstancias.

 

VALORACIÓN

Valoración clínica:

Campo médico patológico:

Aunque su principal problema es la Diabetes Mellitus (diagnosticada y tratada desde los 32 años), esta se ha visto relegada por el duelo insuperable que muestra por la muerte de su esposa y el anhelo de una relación más cercana con el resto de la familia (especialmente por sus nietos). No obstante, el tratamiento con insulina sigue siendo llevado correctamente debido a la larga convivencia con la enfermedad.

Asimismo, presenta una hiperplasia benigna de próstata diagnosticada hace año y medio y cuya intervención quirúrgica ha sido relegada en numerosas ocasiones por el estado de salud de su esposa.

Presenta una correcta adherencia al tratamiento farmacológico prescrito para la misma.

 

Campo sociológico:

Tras el fallecimiento de su mujer, los hijos se ofrecieron a hacerse cargo de él por turnos de 6 meses, sin embargo, éste rechazó el ofrecimiento aduciendo que con 73 años y sus problemas de salud, no estaba para estar de viaje y cambiar de domicilio continuamente.

Es por ello que vive solo en casa la cual muestra buen grado de limpieza, sin embargo, el paciente muestra progresiva despreocupación por la alimentación (tarea de la cual se ocupaba su esposa) y la higiene personal además de otros cuidados que ahora han quedado desiertos, actualmente acude una señora dos días a la semana que se ocupa de las tareas de la casa.

La vida social del paciente se ha visto seriamente afectada, pues además de dar largos paseos con su mujer, irse de vacaciones una o dos veces al año, ambos acudían habitualmente todos los fines de semana a los bailes que organizaba el Centro Cívico del barrio. Con la pérdida de su esposa sale escasamente a comprar y al Centro de Salud.

A pesar de contar con numerosas amistades en el Centro Cívico que lo visitan y le llaman para ofrecerse a pasear con él o bien para animarle a que vuelva a acudir a los bailes, hasta el momento ha declinado la idea diciendo que “sin su mujer ya no es lo mismo”.

 

Campo psicológico:

A la pregunta de cómo se siente, responde que:

  • “Desganado, si salgo a la calle es por necesidad”.
  • “Además si pudiera estaría en la cama todo el día, me levanto continuamente por la noche para ir al baño y porque llevo una temporada en la que tengo frecuentes pesadillas en las que por descuido en la cocina acabó incendiando la casa. Nunca tuve interés por la cocina, ella lo hacía tan bien…”.

A la solicitud de que si puede acuda acompañado por algún familiar para la próxima visita, responde que:

  • “Mi hijo mayor y su mujer están muy ocupados en el bar en Madrid y en estos tiempos no se puede tener el negocio cerrado. Mi hijo menor está continuamente viajando y su mujer lo haría con desagrado, no tengo buena relación”.

A la pregunta de si podría ser acompañado por otro familiar, responde que:

  • “Aparte de mis hijos y nietos no tengo más familia. Mis nietos son pequeños y todavía no quiero que me vean así. Les echo mucho de menos”.

 

Exploración física:

  • Peso: 80,3 kg (se aprecia un repentino aumento de 3,3 kg de peso).
  • IMC: 27,6 (sobrepeso).
  • Talla: 1,70m.
  • Glucemia: 136 mg/dl en ayunas (ligeramente mayores a las 2 últimas revisiones).
  • Tensión arterial: 145/80 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 66 ppm.
  • Frecuencia respiratoria: 17rpm.
  • Estado epitelial y mucosa: coloración normal con ligera deshidratación.
  • Úlcera diabética de grado 1.

 

Actitud ante la enfermedad o etapa vital:

Su Diabetes es plenamente aceptada por el paciente debido a su padecimiento desde la juventud, aunque muestra indiferencia frente a las complicaciones de la misma (como su patología de pie diabético).

Se aprecia una falta de superación del duelo por la pérdida del cónyuge.

Asimismo, al preguntar al paciente sobre la familia, se aprecia cierto grado de tristeza y nostalgia especialmente con la mención de los nietos a los que echa de menos, sobre todo desde la pérdida de su esposa.

Tiempo libre:

Comenta que desde el fallecimiento de su mujer ha dejado de salir a dar el paseo habitual de todas las tardes y acudir a las fiestas semanales de los viernes en el Centro Cívico.

Mantiene el contacto con sus amistades debido a las constantes visitas de estos.

 

Valoración funcional física:

Valoración de las actividades básicas de la vida diaria:

Índice de Barthel:

  • Resultado: 95/100.
  • Interpretación: Muy leve dependencia (siendo 100 la independencia total).

Valoración para las actividades instrumentales de la vida diaria:

Escala de Lawton y Brody:

  • Resultado: 5/8.
  • Interpretación: ligera dependencia (siendo 8 la independencia total).

 

Valoración de las necesidades básicas:

Alimentación:

Descuidada tras el fallecimiento de su mujer la cual se encargaba de cocinar.

Debido a esta ausencia abusa de precocinados y fritos que aceleran la evolución de sus patologías.

Eliminación:

El patrón eliminatorio fecal es normal.

El patrón de eliminación urinario está alterado debido a su hiperplasia prostática.

Reposo-sueño:

Su alterado patrón urinario le hace levantarse frecuentemente durante la noche afectando a su descanso nocturno.

Asimismo, desde la muerte de su esposa tiene frecuentes pesadillas relacionadas con un posible incendio en su domicilio relacionándolo con su inexperiencia en la cocina.

Higiene:

Aspecto descuidado con barba de varios días, pelo largo y grasiento, uñas largas en manos y pies lo cual ha derivado en la aparición de la úlcera apreciada en el pie derecho.

Su vestimenta se aprecia descuidada (sin planchar y sucia).

Sintomatología:

Piel y mucosas normales salvo la zona afectada del pie.

Ligero aumento de niveles de glucemia.

Repunte de 3,3kg en su peso.

 

Uso de medicación:

El régimen terapéutico prescrito para el tratamiento de su diabetes (insulina sc) e hiperplasia es llevado por el paciente de manera correcta.

Valoración funcional mental:

Valoración cognitiva:

Test de Shulman:

  • Resultado: 7/9 (dibuja incorrectamente las agujas).
  • Interpretación: función cognitiva normal.

Valoración afectiva:

Escala Goldberg:

Subescala de ansiedad:

  • Resultado: 4/9.
  • Interpretación: en el límite de la ansiedad (siendo 9 ansiedad máxima).

Subescala de depresión:

  • Resultado: 6/9.
  • Interpretación: depresión (siendo 9 depresión máxima).

Valoración funcional social:

Valoración de la habilidad social:

Índice de Barber:

  • Resultado: 1/9.
  • Interpretación: anciano en posibilidad de “alto riesgo” (siendo 1 punto o mas suficiente para tal calificación).

Valoración de la situación familiar:

Test de Apgar:

  • Resultado: 2/10.
  • Interpretación: familia muy disfuncional (siendo 10 la máxima funcionalidad familiar).

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Dentro de los diagnósticos enfermeros hemos destacado los más relevantes teniendo en cuenta toda la situación global del paciente, desarrollando dos de ellos referidos al tema que nos ocupa.

1. Duelo inadaptado r/c muerte de cónyuge m/p indicios de soledad con rechazo a las relaciones sociales.

2. Procesos familiares interrumpidos r/c cambio en las relaciones familiares m/p distanciamiento de estas.

3. Patrón de sueño perturbado r/c su preocupación m/p tarda mucho en dormirse y se despierta a menudo.

4. Integridad de la piel deteriorada r/c Diabetes Mellitus m/p lesión ulcerosa.

 

1. (00301) Duelo inadaptado r/c muerte de cónyuge m/p indicios de soledad con rechazo a las relaciones sociales.

Trastorno que se produce después de la muerte de un ser querido, en el que la experiencia de angustia que acompaña al duelo no sigue las expectativas socioculturales.

Características definitorias principales:

  • Añoranza por la persona fallecida.
  • Expresa angustia por la persona fallecida.
  • Dificultad para expresar la pérdida.
  • Recuerdos dolorosos persistentes.

Objetivo (NOC):

(1304) Resolución de la aflicción: Acciones personales para ajustar pensamientos, sentimientos y conductas a la pérdida real o inminente.

Intervención (NIC):

(5290) Facilitar el duelo: Ayuda en la resolución de la pérdida significativa.

Actividades:

  • Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida, tanto pasados como actuales.
  • Ayudar al paciente a identificar estrategias personales de afrontamiento.

Objetivo (NOC):

(2600) Afrontamiento de los problemas de la familia: capacidad de la familia para controlar los factores estresantes que comprometen los recursos familiares.

Intervención (NIC):

(7110) Fomentar la implicación familiar: Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente.

Actividades:

  • Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
  • Identificar las preferencias de los miembros de la familia para implicarse con el paciente.
  • Identificar las expectativas de los miembros de la familia respecto del paciente.
  • Observar la estructura familiar y sus roles.
  • Animar a los miembros de la familia a mantener relaciones familiares, según cada caso.

 

2. (00060) Procesos familiares interrumpidos r/c cambio en las relaciones familiares m/p distanciamiento de estas:

Romper la continuidad del funcionamiento familiar que no apoya el bienestar de sus miembros.

Características definitorias principales:

  • Respuesta afectiva alterada.
  • Patrón de comunicación alterado.
  • Relaciones interpersonales alteradas.
  • Disminución de la disponibilidad de apoyo emocional.

Objetivo (NOC):

(1305) Modificación psicosocial. Cambio de vida: Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un acontecimiento importante de la vida.

Intervención (NIC):

(5230) Mejorar el afrontamiento: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan interés y objetivos comunes.
  • Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
  • Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones.

Objetivo (NOC):

(2601) Clima social de la familia: Capacidad de una familia para proporcionar un entorno favorable caracterizado por relaciones y objetivos de los miembros de la familia.

Intervención (NIC):

(7130) Mantenimiento de los procesos familiares: Minimizar los efectos de la alteración de los procesos familiares.

Actividades:

  • Determinar la alteración de los procesos familiares típicos.
  • Animar a establecer un contacto continuado con los familiares según corresponda.
  • Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias de normalización de la situación.
  • Ayudar a los miembros de la familia a utilizar mecanismos de apoyo existentes.
  • Minimizar la ruptura de la rutina familiar facilitando hábitos y rituales familiares, tales como comidas privadas juntos o debates familiares para la comunicación y la toma de decisiones.

 

3. (00198) Patrón de sueño perturbado r/c su preocupación m/p tarda mucho en dormirse y se despierta a menudo:

Despertares limitados en el tiempo debido a factores externos.

Características definitorias principales:

  • Dificultad para mantener el estado de sueño.
  • Expresar insatisfacción con el sueño.
  • Despertar involuntario.

Objetivo (NOC):

(0004) Sueño: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Intervención (NIC):

(1850) Mejorar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

  • Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
  • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Controlar la ingesta de alimentos y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
  • Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.
  • Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.

 

4. (00046) Integridad de la piel deteriorada r/c Diabetes Mellitus m/p lesión ulcerosa:

Epidermis y/o dermis alterada.

Características definitorias principales:

  • Superficie de la piel alterada.
  • Color de la piel alterado.

Objetivo (NOC):

(1103) Curación de la herida: por segunda intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Intervenciones (NIC):

(3660) Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.

– Remitir al dietista, según corresponda.

(5603) Enseñanza: cuidados de los pies: Preparar al paciente de riesgo y/o allegados para proporcionar cuidados preventivos de los pies.

Actividades:

  • Determinar las prácticas actuales de cuidados de los pies.
  • Proporcionar información relacionada con el nivel de riesgo de lesión.
  • Recomendar que sea un podólogo quien arregle las uñas de los pies y los callos, según proceda.
  • Dar información escrita de las pautas del cuidado de los pies.
  • Determinar la capacidad para llevar a cabo los cuidados de los pies (es decir, agudeza visual, movilidad física y criterio).
  • Recomendar que se explore diariamente toda la superficie de los pies y entre los dedos buscando la presencia de enrojecimiento, tumefacción, calor, sequedad, maceración, sensibilidad dolorosa y zonas abiertas.
  • Recomendar el lavado diario de los pies con agua caliente y un jabón suave.
  • Recomendar que se sequen completamente los pies después de lavarlos, especialmente entre los dedos.
  • Aconsejar cuando es adecuada la visita a un profesional sanitario (p.ej., la presencia de lesión infectada o que no se cura).

 

EJECUCIÓN

Se cita al paciente tras una semana de la pérdida de su esposa para:

Intentar ayudarle y explicarle las actividades anteriores que van a favorecer e intentar mejorar su estado de salud, ayudándole a ir superando poco a poco el duelo.

En esta entrevista se observa, se valora la capacidad del paciente y su disposición para colaborar en la realización de dichas actividades, así como las diferentes estrategias para lograrlo, anotando sus logros a corto plazo, teniendo en cuenta las diferentes fases de recaída y rechazo por las que va a ir atravesando la persona.

En cuanto al patrón alimentario, le damos una dieta escrita de 1500 Kcal, explicándole de forma muy breve y clara los alimentos que debe comer. En una semana lo volveremos a citar para un nuevo control y seguimiento.

Para tratar la úlcera la observamos, valoramos el estadio y realizamos la cura. Seguimos el control y la cura cada 2 días en una semana. A los 8 días cambiamos el tratamiento ya que la valoración de la úlcera es más negativa. Controlamos y curamos diariamente otros 15 días, vendando la zona para proteger.

 

PLAN DE CUIDADOS

Establecemos con el paciente unas pautas a seguir, para mejorar su estado de salud, interviniendo sobretodo las necesidades de soledad, duelo, actitud frente a esta etapa vital, tiempo libre, alimentación y cuidados personales todo ello influido por la incapacidad para afrontar esta nueva situación de soledad debido a la pérdida de su esposa.

Dentro de las pautas a seguir:

  • Se le anima a que tome iniciativa en las relaciones con su entorno, siendo él mismo el que llame a sus amistades.
  • Cuando reciba visitas, es un buen momento para exteriorizar y aprovechar a expresar todos sus sentimientos negativos, llore, intentando exteriorizar sus pensamientos e ideas pues le ayudarán a sentirse mejor.
  • Visitar el Centro Cívico de su barrio.
  • Salir a la compra, a pasear y relacionarse con la gente, con el entorno, el día se le hará más corto.
  • Ir a hablar con sus hijos, estrechando lazos de comunicación entre la familia, visitando a sus nietos, haciendo pequeños esfuerzos e ir superando el día a día.
  • Participar en actividades sociales positivas, ir a la asociación del barrio, informarse de los programas de actividades que desarrollan.

Todo esto le ayudará a lograr una interacción personal significativa para poder conseguir un cierto equilibrio entre la dependencia e independencia personal e ir recuperando su vida social previa.

No obstante, se le concierta una cita con:

  • Psiquiatra para dentro de unas cinco semanas.
  • La enfermera responsable del grupo de apoyo para el tratamiento de la depresión, para dentro de dos semanas, de manera domiciliaria.

En cuanto al patrón alimentario le damos una dieta de 1500 Kcal, aconsejando 6 comidas diarias, tres principales (desayuno, comida y cena) y tres intermedias (almuerzo, merienda y recena). Evitando azúcares, alcohol, hidratos de carbono de rápida absorción, es decir teniendo en cuenta el problema de diabetes.

La úlcera se cura cada dos o tres días. Luego diariamente durante 15 días pues empeora y cambiamos el tratamiento, vendamos para proteger el lecho ulceral.

 

EVALUACIÓN

La evaluación es la etapa más importante del proceso enfermero pues supone el control y los resultados de todo el trabajo que hemos realizado.

Valorar hasta qué punto se han logrado los objetivos propuestos, si las actividades son las adecuadas a las características del paciente o hay que volver hacia etapas anteriores volviendo a replantear todo el trabajo de nuevo o modificar algunos parámetros.

De todas las actividades propuestas de acuerdo con los objetivos, nos dimos cuenta que la evaluación no fue del todo negativa, se produjeron algunos logros. Sobre todo, aprovechando la visita de algunos amigos.

Además, el paciente consiguió ir una mañana a acompañar a su primo a ver a un familiar fuera de la ciudad, con lo cual, estuvo tres días ocupado. Según nos cuenta el paciente, tuvo algún momento de nostalgia, pero le vino muy bien para hablar de lo ocurrido, exteriorizar sentimientos y sentirse mejor.

Otra tarde aprovechó para acudir al Centro Cívico del barrio, al que acudía a menudo con su esposa, para ver a sus amigos. También a medida que se encontraba mejor salía a hacer recados, ir al banco y a comprar al supermercado. Dice que hay días que no tiene ganas de comer, pero poco a poco se va obligando. A medida que va logrando los objetivos, le íbamos citando por períodos más largos.

También con la ayuda de la medicación su estado psíquico y físico fue mejorando, además dos fines de semana al mes acude a ver a sus nietos, reforzando así sus lazos familiares.

En cuanto a la alimentación no es del todo positiva, todo ello depende de la disposición y las ganas de colaborar que tenga. Volveremos a citar a la semana siguiente para insistir en su educación dietética y aclarando las dudas que tenga para lograr una implicación del paciente en la realización de la dieta y mejorar su alimentación.

En el aspecto de la úlcera, la evaluación no era del todo positiva al principio debió presentar mejor aspecto, pero seguimos insistiendo al paciente. Al mes va mucho mejor debido al cambio de tratamiento que hizo que mejorara mucho más, logramos que aumentará el tejido de granulación en el lecho ulceral y reducir el tamaño de la úlcera.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guillem Porta V, Romero Retes R, Oliete Ramírez E. Manifestaciones del duelo. En: Camps Herrero C, Sánchez P, editores. Duelo en Oncología. Madrid. Sociedad Española de Oncología Médica; 2007. p.63.
  2. Lacasta Reverte M.A, Novellas Aguirre de Càrcer A. Guía para familiares en duelo. Girona. Alfinlibros; 2008. p. 7-8.
  3. Lacasta Reverte M.A, García Rodríguez E. EL DUELO EN CUIDADOS PALIATIVOS. En Libro de Resúmenes del 2º Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Santander. 1998. p. 112-117.
  4. Herdman TH, editora. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Edit. Elsevier. 2021.
  5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Barcelona: Elsevier 2019.
  6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6º ed. Barcelona: Elsevier. 2019.

 

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