Caso clínico: embarazo ectópico y aborto tubárico

2 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. Cristina Santos Marco. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
  2. Beatriz Franco Escura. Diplomada en Enfermería. Hospital General de la Defensa, Zaragoza. España.
  3. Carlos Agullo Elena. Diplomado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  4. Raquel Calavia Calvo. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.
  5. Beatriz Ventura Laborda. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.
  6. Silvia Navarro Rero. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Los embarazos ectópicos ocurren cuando el embrión se implanta fuera del útero, en la mayor parte de los casos la implantación ocurre en la trompa de Falopio. Existen varios factores de riesgo que pueden predisponer a este hecho como historia de infertilidad, antecedente de embarazo ectópico o edad materna de más de 35 años. Su diagnóstico es mediante ecografía y analítica sanguínea con niveles de gonadotropina coriónica humana. Su tratamiento suele ser quirúrgico, aunque en casos seleccionados puede ser conservador. Presentamos un caso de embarazo ectópico con tratamiento conservador que finaliza en aborto tubárico.

PALABRAS CLAVE

Embarazo ectópico, aborto.

ABSTRACT

Ectopic pregnancy occurs when an embryo implants outside of the uterus, in most cases implantation occurs in the fallopian tube. There are several risk factors that may predispose to this event, such as a history of infertility, previus ectopic pregnancy, or maternal age over 35 years. Diagnosis is through ultrasound and blood analysis with human chorionic gonadotropin levels. Treatment is usually surgical, although in selected cases it can be conservative. We present a case of ectopic pregnancy with conservative treatment that ended in tubal abortion.

KEY WORDS

Ectopic pregnancy, abortion.

INTRODUCCIÓN

Un embarazo ectópico es una gestación en la que el embrión se implanta fuera de la cavidad uterina. Alrededor del 95% de los embarazos ectópicos ocurren en las trompas de Falopio, siendo de estos la zona ampular de la trompa la más frecuente de implantación del óvulo fecundado, siendo el 5% restante en ovario, cérvix y cavidad peritoneal1.

Aunque aproximadamente la mitad de las mujeres a las que se les diagnostica no tienen factores de riesgo existen factores de riesgo como embarazo ectópico anterior, mayor de 35 años, tabaquismo, enfermedad inflamatoria pélvica, gestación con DIU, infertilidad, patología y/o cirugía en trompas de Falopio2.

Entre el 1-2% de los embarazos que se producen en EEUU son extrauterinos y suponen un 6% de las muertes ligadas a embarazos, aunque en los últimos 30 años el riesgo de muerte se ha reducido enormemente debido a las mejoras en el diagnóstico1,2.

Las mujeres con un antecedente de gestación ectópica tienen más probabilidades de complicaciones en un embarazo intrauterino futuro, con mayor incidencia de partos pretérmino, bajo peso al nacer y parto mediante cesárea, siendo mayor la probabilidad en mujeres con antecedente de embarazo ectópico que tienen más de 30 años4.

La clínica es inespecífica con dolor y hemorragia vaginal leve como síntomas principales, lo que puede conducir a un infradiagnóstico y desembocar en una rotura tubárica3. Cuando la trompa de Falopio se rompe se produce dolor intenso en cuadrantes inferiores de abdomen y pelvis, a la palpación abdominal y exploración pélvica bimanual, sobre todo a la movilización de cérvix, alteraciones vasomotoras y síncope por hemorragia intraperitoneal.

Se diagnostica mediante ecografía y pruebas de laboratorio en las que se analiza la gonadotropina coriónica humana (βHCG). La ecografía vaginal es esencial, aunque rara vez se puede ver embrión con actividad cardíaca fetal si es frecuente observar cavidad uterina vacía, masas en anejos y saco de Douglas con líquido libre. El uso de doppler aumenta la sensibilidad diagnóstica mostrando el signo clásico del “anillo de fuego” en la masa anexial. Aproximadamente el 95% de las gestaciones ectópicas se diagnostican antes de que se produzca rotura tubárica5.

El tratamiento puede ser quirúrgico, médico mediante inyección de metotrexato o expectante según clínica y concentración de βHCG sérica. Cuando la cifra es menor de 200 mIU/ml el 88% de los embarazos ectópicos se resuelven espontáneamente1.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 38 años que acude a urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda intenso de 48 horas de evolución y dolor tipo dismenorreico.

Antecedentes médicos: hernia de hiato, depresión, parto eutócico en semana 40 de gestación hace 8 años (G1P1).

Antecedentes quirúrgicos: no tiene.

Alergias: sin alergias conocidas.

Tratamiento actual: omeprazol, bromazepam, duloxetina.

Test de embarazo positivo ayer realizado en clínica privada con AS de βHCG de 393 mUI/ml.

Semanas de gestación: 7+1sg.

Ecografía del día anterior realizada en clínica privada: útero en retroversión, endometrio engrosado con imagen anecoica de 2 mm. Ovario derecho sin alteración. Ovario izquierdo impresiona imagen anecoica que pudiese corresponder con cuerpo lúteo. No hay líquido libre en Cavidad. Impresión diagnóstica: Embarazo incipiente.

Ciclos menstruales normales, 4/28.

Grupo y RH: 0 +.

TA: 125/82 FC: 72 lpm. Tª: 36,5°C. Sat.O2: 99%.

Buen estado general, normocoloreada, normohidratada, orientada en las 3 esferas.

Exploración: genitales externos normales, vagina con restos hemáticos escasos, cérvix de multípara, no sangrado activo.

Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa ilíaca izquierda, no signos de irritación peritoneal.

Ecografía vaginal: útero en retroversión, endometrio de 12mm, ovario derecho normal, ovario izquierdo con imagen anecogénica compatible con cuerpo lúteo y junto a él imagen redondeada de 15x12mm con captación Doppler en corona. Líquido libre en fosa ilíaca izquierda con una columna máxima de 1.5cm.

Para el dolor se canaliza vía venosa y se administra paracetamol 1gr.

Se realiza analítica con hemograma obteniéndose: Hb 13.7g/dl, Hto 40.7%, leucocitos 8500, plaquetas 191000.

Se realiza también análisis de βHCG: 220mUI/ml.

Ante mejoría del dolor con tratamiento pautado y disminución de cifra de βHCG se decide seguimiento en consultas externas con citación para dentro de 48 horas. Se pauta tratamiento con paracetamol 1gr cada 8 horas si precisa.

Se informa de signos de alarma por los que acudir nuevamente a urgencias.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación: Normoventilación y saturaciones adecuadas, sin alteración.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: Pirosis y reflujo gastroesofágico debido a la hernia de hiato. Vómitos alimentarios frecuentes de escasa cantidad con sensación nauseosa relacionado con la gestación.
  3. Necesidad de eliminación: Presenta desde hace 48 horas deposiciones de tipo diarreico.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Sin problemas para la deambulación. Movilidad actualmente reducida por dolor intenso en fosa ilíaca al caminar, manteniéndose preferentemente en sedestación o decúbito lateral izquierdo.
  5. Necesidad de sueño y descanso: sueño y descanso alterados por dolor con insomnio de conciliación por estado de ansiedad. Precisa medicación para dormir.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: No presenta alteraciones.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Mantiene termorregulación adecuada. Afebril.
  8. Necesidad de higiene y protección de la integridad de la piel: Buen estado de la piel y mucosas, higiene correcta, no lesiones.
  9. Necesidad de seguridad: Presenta dolor agudo en fosa ilíaca izquierda que requiere analgesia.
  10. Necesidad de comunicación y relaciones sociales: Refiere estado de ansiedad ante gestación de pronóstico incierto, embarazo no planificado. Expresa temor ante problemas fetales por medicación actual. Refiere estar casada y tener vida familiar con red de apoyo correcta.
  11. Necesidad de valores y creencias: cristiana no practicante.
  12. Necesidad de trabajo y autorrealización: Refiere trabajar como ingeniera en empresa de telecomunicaciones y estar cómoda en su puesto de trabajo. Hoy ha tenido que ausentarse de puesto por dolor intenso.
  13. Necesidad de entretenimiento: refiere anhedonia por proceso depresivo.
  14. Necesidad de aprendizaje: Presenta disposición para aprendizaje, atendiendo a las recomendaciones del equipo sanitario.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC6,7,8

Diagnósticos NANDA:

Dolor agudo (00132) r/c proceso inflamatorio en fosa ilíaca izquierda por embarazo tubárico m/p verbalización y actitud antiálgica.

Resultado NOC:

  • Control del dolor (1605).
  • Nivel del dolor (2102).

 

Intervención NIC:

  • Administración de analgésicos (2210).
  • Manejo del dolor (1400).

 

Actividades:

  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia antes de medicar a la paciente.
  • Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Observar signos no verbales de molestias.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

 

Ansiedad (00146) r/c pronóstico incierto de la gestación m/p verbalización de preocupaciones.

Resultado NOC:

  • Control de la ansiedad (1402).
  • Conocimiento: manejo del estrés (1862).

 

Intervención NIC:

  • Disminución de la ansiedad (5820).
  • Apoyo emocional (5270).

 

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional del paciente.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Animar a la paciente a que exprese sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio para disminuir la respuesta emocional.

 

Riesgo de sangrado (00206) r/c embarazo ectópico.

Resultado NOC:

  • Control del riesgo (1902).
  • Signos vitales (0802).

 

Intervención NIC:

  • Monitorización de signos vitales (6680).
  • Vigilancia (6650).

 

Actividades:

  • Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
  • Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata.
  • Monitorizar los signos vitales según corresponda.

 

RESULTADOS

Seguimiento posterior con nueva extracción de βHCG de 123 mUI/ml y ecografía en consulta: útero en retroversión con endometrio decidualizado en triple línea de 12mm. Imagen independiente de ovario izquierdo de 19,6x16mm compatible con embarazo ectópico.

Ante nuevo descenso de βHCG y mejoría del dolor se diagnostica de aborto tubárico y se indica nueva extracción de βHCG en 1 semana, obteniéndose 29,90mUI/ml.

La última analítica realizada una semana más tarde arroja cifra de 8 mUI/ml por lo que se da de alta a la paciente.

CONCLUSIÓN

Debe sospecharse embarazo ectópico ante gestantes en primer trimestre con dolor abdominal intenso y sangrado vaginal escaso.

El diagnóstico mediante ecografía y pruebas de laboratorio de forma precoz permite llevar a cabo un tratamiento médico, aunque de forma frecuente se necesita tratamiento quirúrgico. En determinados casos como el de este artículo se puede establecer un tratamiento expectante.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cunningham F.G, Leveno K.J, Bloom S.L, Hauth J.C, Rouse D.J, Spong C.Y, Williams obstetricia, 23º edición, México, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, 2011, páginas 238-256.
  2. Hendriks E, Rosenberg R, Prine L. Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2020 May 15;101(10):599-606. PMID: 32412215.
  3. Mullany K, Minneci M, Monjazeb R, C Coiado O. Overview of ectopic pregnancy diagnosis, management, and innovation. Womens Health (Lond). 2023 Jan-Dec;19:17455057231160349. doi: 10.1177/17455057231160349. PMID: 36999281; PMCID: PMC10071153.
  4. Chouinard M, Mayrand MH, Ayoub A, Healy-Profitós J, Auger N. Ectopic pregnancy and outcomes of future intrauterine pregnancy. Fertil Steril. 2019 Jul;112(1):112-119. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.03.019. Epub 2019 May 2. PMID: 31056305.
  5. Al Naimi A, Moore P, Brüggmann D, Krysa L, Louwen F, Bahlmann F. Ectopic pregnancy: a single-center experience over ten years. Reprod Biol Endocrinol. 2021 Jun 1;19(1):79. doi: 10.1186/s12958-021-00761-w. PMID: 34059064; PMCID: PMC8166577
  6. NANDA International. Diagnósticos enfermeros 2015-2017. Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier, 2016.
  7. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  8. Bulechek GM, Butcher HK, Dotcherman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª Ed. Madrid: Barcelona; 2018.

 

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