Ventilación mecánica invasiva en pediatría. Cuidados de enfermería.

25 mayo 2022

AUTORES

  1. Diana Merino Leiva. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Sara Viadas Nuñez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Valdefierro.
  3. Alejandro Hernández Fernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza.
  4. Elisabet Ortega Rey. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Calatayud Norte.
  5. Elena Badía Romano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Carlos Martín Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

En las unidades de cuidados intensivos pediátricos es habitual el uso de ventilación mecánica tanto invasiva como no invasiva. La respiración es una de las constantes más vulnerable en este grupo de edad1, Los valores de FR al igual que el resto de constantes vitales varían en función de la edad y el peso, además, la anatomía de la vía respiratoria del niño difiere notablemente a la del adulto. Conocer estas variables propias del paciente pediátrico, así como el manejo de los diferentes dispositivos (ventiladores) evita complicaciones y mejora el pronóstico del paciente. Se revisan diferentes conceptos clave en mecánica respiratoria y modalidades ventilatorias más habituales en pediatría, así como cuidados básicos de enfermería y prevención de posibles complicaciones.

 

PALABRAS CLAVE

Ventilación mecánica, pediatría, cuidados enfermería.

 

ABSTRACT

The use of both invasive and noninvasive mechanical ventilation is common in pediatric intensive care units. Respiration is one of the most vulnerable constants in this age group1. RF values, as well as other vital signs, vary according to age and weight, furthermore we need to consider that the airway anatomy of children differs substantially from that of adults.

Knowing these pediatric patient’s variables, as well as the management of the different devices (ventilators), avoids complications and improves the patient’s prognosis. Different key concepts in respiratory mechanics and the most common modes of ventilation in pediatrics are reviewed, in addition to basic nursing care and prevention of possible complications.

 

KEY WORDS

Mechanical ventilation, pediatric, nursing care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

DIFERENCIAS ANATOMO-FISIOLÓGICAS:

El concepto de ventilación mecánica hace alusión al aporte de aire de forma externa gracias a una diferencia de presión existente entre la vía aérea y el aire ambiente, en este caso el ventilador, para suplir la función respiratoria de una persona que no puede o no se desea que lo haga por sí misma2. Para entender la mecánica ventilatoria del niño es necesario primero conocer las diferencias anatómicas que éste presenta. La respiración en el neonato se produce exclusivamente a nivel nasal, hecho que favorece la lactancia ya que se sincroniza con la succión y la deglución. No obstante, las fosas nasales son pequeñas y poco vascularizadas, además los cilios poco desarrollados no facilitan una adecuada humedad o un filtro suficiente al aire inspirado3. La faringe presenta las trompas de Eustaquio más horizontalizadas lo que facilita la diseminación de infecciones hacia el oído. La lengua es más grande en comparación con la del adulto y produce obstrucción de la vía aérea con los cambios posturales3. El tamaño y diámetro de la vía aérea es más pequeño, lo que deriva en cuadros obstructivos graves con más facilidad. Otra característica fisiológica importante es el aumento de la complianza de la caja torácica en neonatos y lactantes pequeños en comparación con el adulto, su volumen de reposo (o punto volumétrico) es mucho menor que en el adulto, lo que se traduce en que su caja torácica es incapaz de evitar que sus pulmones pierden aire durante la espiración, produciendo de este modo el colapso alveolar4. Este hecho tiene repercusiones a la hora de programar los parámetros en el ventilador (PEEP)

 

CONCEPTOS BÁSICOS5:

VC: Volumen corriente o volumen tidal, es la cantidad de aire que se moviliza en cada ciclo respiratorio (inspiración+ espiración).

FR: Frecuencia respiratoria, número de ciclos por minuto. En el neonato será de 40-60 rpm, en el lactante de 30-40 rpm, en el niño de 20-30 rpm y en el adolescente de 12-15 rpm.

VM: volumen minuto, corresponde a la FR x VC

TI: tiempo inspiratorio, tiempo que programamos de entrada de aire en la vía respiratoria

I:E: Relación inspiración/espiración. Tiempo que dedicamos dentro de cada ciclo respiratorio a la inspiración y a la espiración.

Flujo: Velocidad con la que el aire entra en la vía respiratoria. Depende del volumen o la presión a la que esté programado el ventilador y del tiempo inspiratorio o de la relación I:E.

PEEP: Presión positiva al final de la espiración, evita el colapso alveolar, se puede programar en cualquier modalidad ventilatoria.

Trigger: Sensibilidad con la que el ventilador detectará el esfuerzo del paciente para iniciar o finalizar la inspiración, puede ser de presión o flujo.

 

MODOS VENTILATORIOS6

Habitualmente las modalidades pueden clasificarse en función de la variable independiente (por volumen o por presión) aunque la mayoría de ventiladores actualmente soportan modalidades duales y su uso cada vez es más común en las unidades de cuidados intensivos pediátricos. A continuación, exponemos algunas de las más usadas en el ámbito de la pediatría:

Ventilación controlada (por volumen o por presión): El ventilador controla todos los parámetros respiratorios, los ciclos no pueden ser iniciados por el paciente, se requiere un nivel de consciencia bajo. Se disminuye el gasto energético y se reduce el riesgo de hipo/hiperventilación.

Ventilación asistida/controlada: El ventilador realiza todas las respiraciones, dentro de las cuales hay programadas y espontáneas (dentro de una ventana en la que se permiten las respiraciones iniciadas por el paciente).

Ventilación con presión soporte: Todas las respiraciones son espontáneas, limitadas por presión y cicladas por flujo. Solo se programa sensibilidad del trigger y la presión soporte (presión necesaria para mantener la inspiración al nivel programado). Se usa habitualmente en el destete del paciente.

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): Se permiten respiraciones espontáneas entre las programadas del ventilador. Sincronizada hace referencia al periodo de espera del ventilador antes de iniciar una respiración programada para permitir al paciente iniciarlo por sí solo y de este modo, sincronizarse con su esfuerzo inspiratorio. Se usa también previo a la retirada de la ventilación mecánica.

CPAP: Presión continua en la vía aérea (tanto en inspiración como en espiración), sobre esa presión el paciente realiza el ciclo inspiratorio de forma espontánea, por tanto no se programa FR, ni Ti, ni relación I:E ni cualquier otro parámetro respiratorio.

Todas estas modalidades pueden llevarse a cabo de forma invasiva (mediante tubo endotraqueal o traqueostomía) o no invasiva (Interfase con mascarilla facial, nasobucal, Helmet…).

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Preparación para la intubación:

Generalmente precisa de sedación, analgesia y relajación muscular6. Enfermería deberá tener preparada la medicación pertinente además del equipo completo de intubación que consistirá, salvo intubación complicada en8:

  • Laringoscopio plano o curvo y del tamaño adecuadoanexo1. Previa comprobación de la luz.
  • Bolsa autoinflable: tres tamaños (neonatales 250ml, <8años 500ml y adultos 1600-2000)7, comprobar adecuado funcionamiento y conexión a toma de O2).
  • Mascarilla facial.
  • Tubo endotraqueal: comprobar tamaño según edad/pesoanexo2, y comprobar balón de neumotaponamiento si lo hubiera.
  • Pinzas de Magill.
  • Jeringa de 10 para inflar el balón.
  • Lubricante hidrosoluble.
  • Sondas de aspiración y equipo de aspiración.
  • Ventilador montado, comprobado y con los valores programados.
  • Fijaciones para el tubo endotraqueal.
  • Fonendoscopio.

Además, será necesario disponer de material de intubación dificultosa: guía, mascarilla laríngea, fiador)

Habitualmente se precisa también de sondaje nasogástrico para evitar la distensión gástrica o aspiración de contenido gástrico9.

 

CUIDADOS UNA VEZ INSTAURADA LA VENTILACIÓN MECÁNICA:

Una vez intubado el paciente, enfermería será la responsable de la adecuada monitorización de las constantes vitales y de los parámetros respiratorios, comprobar la adaptación del paciente al ventilador vigilando cambios en la frecuencia o profundidad respiratoria, así como el nivel de sedación mediante la escala de Glasgow o la valoración de las pupilas entre otros6.

Salvo contraindicación, la posición del paciente será de semifowler o fowler 30-45º, se realizarán las actividades de enfermería encaminadas a prevenir úlceras por presión (hidratación, cambios posturales si fuera posible, adecuada nutrición…) y en general los cuidados propios del paciente inconsciente (higiene adecuada, nutrición, eliminación…).

La fijación del tubo deberá evitar las extubaciones accidentales y será recomendable cambiar el sitio de fijación cada cierto tiempo para evitar heridas por presión en las zonas de apoyo del tubo. La comprobación de la posición del TET (Tubo Endotraqueal) deberá realizarse al menos una vez por turno y la aspiración de secreciones siempre que sea necesario pero intentando minimizar, siempre que sea posible, las intervenciones para evitar tanto las desconexiones como las posibles infecciones y microtraumas en la vía aérea.

Los filtros de los ventiladores se repondrán según protocolo establecido o siempre que sea necesario (aumento de la humedad), las tubuladuras se mantendrán sin agua en su interior y la cascada de humidificación dispondrá siempre de agua para tal uso.

 

MANEJO DA LAS ALARMAS DEL VENTILADOR9

Además de conocer los diferentes parámetros del ventilador, será necesario identificar las diferentes alarmas que puedan surgir durante el manejo del paciente sometido a ventilación mecánica.

  • Alarma de presión alta: Comprobar adecuada colocación del TET y de las tubuladuras (posibles acodamientos), comprobar y aspirar secreciones del paciente si fuera necesario. Considerar si el estado de consciencia del paciente es el adecuado (posible mordedura del TET).
  • Alarma de presión baja: Comprobar si hay desconexiones o fuga del TET (comprobar neumotaponamiento si lo hubiera).
  • Volumen corriente inspirado y espirado: Si no coinciden comprobar agua en las tubuladuras por condensación, aumento del espacio muerto por humidificadores, conexión de nebulizadores, fuga del TET, etc…
  • Volumen minuto alto: observar adaptación y nivel de consciencia del paciente.
  • Volumen minuto bajo: Fugas de aire, demasiada sedación…
  • Frecuencia respiratoria alta: Valorar si el paciente tiene nivel de consciencia por debajo del requerido para la modalidad respiratoria, mala adaptación, dolor…
  • Frecuencia respiratoria baja y/o apnea: Valorar si la sedación es superior a la requerida o si la Frecuencia respiratoria no es adecuada a la modalidad elegida.

 

CONCLUSIONES

El manejo del paciente intubado pediátrico requiere un conocimiento por parte del equipo de enfermería, tanto de las particularidades fisiológicas de este tipo de paciente como de los principios básicos de la ventilación mecánica en general. Conocer los modos ventilatorios más habituales, los parámetros más importantes, así como la identificación de las alarmas y su rápida intervención mejorarán el pronóstico del niño y evitarán posibles complicaciones. La complejidad y extensión del tema, así como la abundancia de bibliografía al respecto, hacen pensar en la posible necesidad de establecer programas de formación específicos para el área de enfermería, que establezcan unos conocimientos básicos e imprescindibles para el manejo adecuado del paciente pediátrico sometido a ventilación mecánica. Los cuidados de enfermería se basarán en el conocimiento de esos principios además de los generales del paciente con bajo nivel de consciencia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Antonio José Ibarra Fernández. Cuidados del paciente con ventilación mecánica invasiva. Cuidados Intensivos pediátricos y neonatales. Post 4 de octubre del 1016. Disponible en: https://ajibarra.org/D/post/capitulocuidadosdelpacienteconvent/.
  2. Dr. Pablo Jorge Pérez.Coordinador Grupo de Trabajo RCP de la Sociedad Española de Cardiología. Disponible en: https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/tratamientos/ventilacion-mecanica.html.
  3. Carlos A. Asenjo, Ricardo A. Pinto. CARACTERÍSTICAS ANÁTOMO-FUNCIONAL DEL APARATO RESPIRATORIO DURANTE LA INFANCIA. Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 28, Issue 1,2017,Pages 7-19,ISSN 0716-8640. Disponible en: (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864017300020).
  4. Modesto I Alapont V, Vidal Micó S, Ibiza Palacios E, Álvarez Montañana P. Unidad de Reanimación y Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Infantil Universitari “La Fe”. Manual de ventilación mecánica. 2ª edición.
  5. Jesús López-Herce y Ángel Carrillo. Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles. Revista Anales de Pediatría, Vol 6, núm 6, pág 321-329, diciembre 2008. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-ventilacion-mecanica-indicaciones-modalidades-programacion-S1696281808755975.
  6. Mery Álvarez Guerrero, Sara Alexandra Guamán Méndez, Jessica Viviana Quiñonez Cuero, Cuidados de Enfermería en pacientes con ventilación mecánica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Revista Cambios, enero-junio 2019, nº18. Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/08/1015168/revista_cambios_enero_junio_2019_n18_1_96-110.pdf.
  7. Vallejo T. Mantenimiento de la vía aérea y ventilación en el paciente crítico en medio extrahospitalario. Trabajo de fin de grado: Universidad de La Rioja [Internet] 2017 Jun 15 [citado 2019 Mar 11];1:1-76. Disponible en: https://biblioteca.unirioja. es/tfe_e/TFE002605.pdf.
  8. Laura Rodríguez Álvarez, Elvira Sánchez López, Eva Barroso Santamaría. Cuidados de Enfermería en la intubación endotraqueal. Septiembre 2016. Revista Electrónica de Portales Médicos. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-de-enfermeria-intubacion-endotraqueal/.
  9. Cristina Quesada Ramos, Julio García-Maribona Rodríguez-Maribona, Antonio José Ibarra Fernández. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NIÑOS CON VENTILACIÓN MECÁNICA.

 

ANEXOS

ANEXO1:

EDAD RNPT/RNT <1 AÑO <2 AÑOS <5 AÑOS >5 AÑOS
FORMA Recta Recta/curva Curva Curva Curva
TAMAÑO 00-0 1 1-2 2 2-3

 

ANEXO2:

EDAD RNPT RNT <6MESES 6-12 MESES <2 AÑOS >2 AÑOS
TAMAÑO EG/10

Normalmente s/balón

EG/10

Normalmente s/balón

3,5-4 4 4-4,5 s/balón: 4+(edad/4)

c/balón:

3,5 + (edad/4)

<1kg: 2-2,5

1-2kg: 3

>2 kg: 3,5

 

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