Caso clínico en el servicio de urgencias de un paciente con bronquitis.

15 diciembre 2021

AUTORES

  1. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Delia Guiral Borruel. Enfermera del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Silvia Manzanares Otal. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Sara Cinca Irache. Enfermera del Servicio UCI Médica en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Isabel Andrés Balsa. Enfermera del Servicio de Hemodiálisis en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La bronquitis es la inflamación de los conductos bronquiales, las vías respiratorias que llevan oxígeno a sus pulmones. Tipos: aguda y crónica. Para su diagnóstico se realizará una anamnesis completa y exploración de los signos y síntomas. Los principales objetivos del tratamiento de la bronquitis aguda y crónica consisten en aliviar los síntomas y hacer que sea más fácil respirar.

Se presenta el caso de un paciente joven que acude al servicio de urgencias por presentar bronquitis.

 

PALABRAS CLAVE

Bronquitis, pediatría, tos.

 

ABSTRACT

Bronchitis is inflammation of the bronchial ducts, the airways that carry oxygen to your lungs. Types: acute and chronic. For it´s diagnosis, a complete history and exploration of the signs and symptoms will be carried out. The main goals of treating acute and chronic bronchitis and make it easier to breathe.

The case of a young patient who goes to the emergency room for presenting bronchitis is presented.

 

KEY WORDS

Bronchitis, pediatrics, cough.

 

INTRODUCCIÓN

La bronquitis es la inflamación de los conductos bronquiales, las vías respiratorias que llevan oxígeno a sus pulmones. Esta causa una tos que en forma frecuente presenta mucosidad. También causa dificultad para respirar, jadeo y presión en el pecho.1

Tipos:

  • Bronquitis aguda: producida por causa infecciosa (90% por virus como: el adenovirus, virus de la gripe, parainfluenza, VRS, rinovirus, bocavirus, coxsackie herpes simple o 10% por bacterias como: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae). Los síntomas son tos productiva y en ocasiones dolor retroesternal con respiraciones profundas o tos. El curso clínico es generalmente autolimitado (10-14 días).
  • Bronquitis crónica: inflamación recurrente con deterioro secundario de la vía aérea. Los pacientes con bronquitis crónica tienen más secreciones de lo normal por aumento de producción y/o déficit de aclaramiento. Se da en niños con patología de base. Los agentes infecciosos más frecuentes son: en menores de 6 años Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, en mayores de 6 años Mycoplasma pneumoniae y en ciertas patologías de base crónicas (traqueostomía, etc.) Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus (incluido el meticilin-resistente).
  • Bronquitis bacteriana resistente: es causa de tos prolongada (húmeda, sin predominio diurno ni nocturno, y sin asociar otros síntomas).La clínica comienza habitualmente con un cuadro catarral y de infección respiratoria baja que puede asociar fiebre, cuyos síntomas se resuelven a excepción de la tos. Es producida por agentes infecciosos bacterianos, habitualmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis (frecuente infección polimicrobiana).2

Para su diagnóstico se usará una anamnesis completa (preguntas sobre la tos: cuánto tiempo la ha tenido, qué tipo de mucosidad o expectoración tiene y cuánto tose; sobre sus antecedentes médicos, si tuvo hace poco un resfriado o una gripe, si fuma o pasa tiempo con personas que fumen y si ha estado expuesto a polvo, gases, vapores o contaminación del aire) y la exploración de los signos y síntomas (auscultación del pecho en busca de sibilancias (silbidos o chillidos al respirar) o de otros sonidos anormales de los pulmones, examinar la mucosidad, analizar las concentraciones de oxígeno en la sangre y radiografía de tórax, unas pruebas de función pulmonar o unas pruebas de sangre).

Los principales objetivos del tratamiento de la bronquitis aguda y crónica consisten en aliviar los síntomas y hacer que sea más fácil respirar.3 Tratamiento:

  • Hidratación: es importante la ingesta de líquidos, preferiblemente de agua.
  • Antitérmicos (medicamentos que reducen la temperatura): en caso de presentar fiebre.
  • Antibiótico: solo si se sospecha que la causa es una bacteria y únicamente prescrito por el médico. En los niños, la amoxicilina es el fármaco de elección habitual.
  • Inhaladores: es el tratamiento que se administra a través de la vía respiratoria. Suelen recomendarse los que contienen corticoide y broncodilatador porque desinflaman y dilatan los bronquios, aumentando su calibre para facilitar el paso del aire.4

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude al servicio de urgencias lactante de 19 meses, diagnosticado de bronquitis, por persistencia de la clínica respiratoria (tos, rinitis mucosa de varios días y dificultad respiratoria) en tratamiento con Salbutamol y corticoide inhalado. Fiebre de 24 horas de evolución, pico máximo de 38°C. No ha realizado vómitos y deposiciones diarreicas. Orexia levemente disminuida, con buena tolerancia a líquidos. Diuresis conservada. Le han administrado Salbutamol (última dosis a las 5 am) y corticoide (última dosis a las 5 am). Ambiente epidémico familiar negativo (no contacto conocido con SARS-COV2 ni ha pasado dicha infección). Acude a la guardería.

Presenta alergias al huevo. No toma medicación habitual. Vacunación correcta. No antecedentes médicos quirúrgicos de interés.

En la exploración física se observa temperatura timpánica de 37,5°C y TEP inestable por dificultad respiratoria. Está activo y reactivo. Coloración de piel y mucosas normales, bien hidratado y con buena perfusión. Faringe eritematosa sin adenopatías. Oídos: signo del Trago bilateral negativo. Otoscopia: oído derecho con cerumen que impide visualización del tímpano y oído izquierdo con brillo timpánico conservado. Ruidos cardiacos rítmicos y no se escuchan soplos cardiacos. Buena entrada de aire pulmonar bilateral, normoventila en todos los campos con subcrepitantes dispersos. Disbalance toraco-abdominal. Frecuencia respiratoria 66 rpm. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se objetiviza defensa. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. No se observan hernias inguinales. Genitales externos normales. En la exploración no se visualiza exantema ni petequias.

Se le realizan las siguientes pruebas complementarias: toma de constantes, pcr (negativa), analítica completa y radiografía de tórax, PA y LAT (no se observan focos consolativos).

Tratamiento recibido en urgencias: pasa a sala de observación, monitorización constantes vitales, nebulización de salbutamol 1,6 mg + 250 mg de bromuro de ipratropio hasta 3 cc de suero fisiológico (3 veces la misma dosis separadas en el tiempo), estilsona 3 ml vía oral, paracetamol 1,6 ml vía oral, canalizar vía periférica y extraer analítica con hemograma, gasometría, bioquímica y hemocultivos.

Evolución: escala Anna pediatría 7, frecuencia cardiaca 165 p.m. y saturación de oxígeno basal 100%. Pasado un rato: escala Anna 5, frecuencia cardíaca 190 p.m., temperatura 38,8°C y saturación de oxígeno 100%. Pasado otro rato: frecuencia cardíaca 168 p.m., temperatura 37,2°C y saturación de oxígeno 96%.

Se explora al paciente tras la primera tanda de tratamiento broncodilatador con mejoría de la entrada de aire bilateral, normoventilación en ambos campos pulmonares con disminución de los subcrepitantes, frecuencia respiratoria 60 r.p.m., respiración abdominal, saturación de oxígeno 99%. Se decide otra tanda de tratamiento broncodilatador y tras su administración se reexplora y se observa buena entrada de aire bilateral, normoventilación en ambos campos pulmonares con subcrepitantes dispersos, frecuencia respiratoria de 56 r.p.m. y respiración abdominal y leve tiraje intercostal. Se decide nueva tanda de tratamiento broncodilatador y extracción de analítica debido a nuevo pico febril 38,8°C y observación de decaimiento. Se reexplora al paciente tras la tercera tanda de tratamiento broncodilatador y se observa buena entrada de aire bilateral, normoventilación en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos, frecuencia respiratoria 60 r.p.m. y mejoría de la dificultad respiratoria.

Se reevalúa al paciente y se observa mejoría auscultatoria y del trabajo respiratorio y frecuencia respiratoria de 40 r.p.m. Tras buena evolución del paciente se procede al alta domiciliaria con las siguientes recomendaciones: salbutamol en cámara MDI (4 puff c/4hhasta reevaluación por su pediatra), estilsona (7 mg/ml) 1,5 ml vía oral c/12h durante 3 días, abundantes lavados nasales con suero, se explican signos de alarma, control por su pediatra en 24 horas y si mala evolución acudir a urgencias.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración del paciente nos basaremos en el modelo de enfermería de Virginia Henderson y sus 14 necesidades:

Necesidad de respirar:

Adecuada entrada de aire bilateral, normoventila en todos los campos con subcrepitantes dispersos. Frecuencia respiratoria: 66 rpm.

Necesidad de comer y beber:

Bien hidratado. Leve disminución del apetito.

Necesidad de eliminación:

Diuresis conservada. No hay alteración en el patrón de eliminación.

Necesidad de moverse:

Sin alteraciones.

Necesidad de sueño y descanso:

Patrón de sueño alterado debido a sintomatología.

Necesidad de vestirse adecuadamente:

Sin alteraciones.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Temperatura timpánica 37,5°C.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Piel y mucosas normales. Bien hidratado y con buena perfusión.

Necesidad de conservar un entorno seguro:

Paciente activo y reactivo.

Necesidad de comunicarse:

Lenguaje conservado.

Necesidad de ejercer su religión:

Datos desconocidos.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Datos desconocidos.

Necesidad de ocio:

Datos desconocidos.

Necesidad de aprender:

Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

1. NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz m/p patrón respiratorio abdominal paradójico r/c bronquitis.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

NOC (0415) Estado respiratorio.

Indicadores:

(41501) Frecuencia respiratoria.

(41502) Ritmo respiratorio.

(41504) Ruidos respiratorios auscultados.

(41508) Saturación de oxígeno.

(41530) Fiebre.

(41531) Tos.

(41532) Vías aéreas permeables.

NIC (3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
  • Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
  • Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
  • Anotar aparición, características y duración de la tos.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

NIC (3140) Manejo de la vía aérea.

Actividades:

  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
  • Fomentar una respiración lenta y profunda, girándose y tosiendo.
  • Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en los niños (hacer pompas de jabón; soplar un silbato, armónica, globos; hacer un concurso soplando pelotas de pimpón, plumas, etc.).
  • Enseñar a toser de manera efectiva.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Administrar broncodilatadores, según corresponda.
  • Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

NIC (3250) Mejora de la tos.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
  • Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la espiración.
  • Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, según corresponda.

 

2. NANDA (00007) Hipertermia m/p taquicardia r/c bronquitis.

Dominio 11: Seguridad/protección.

Clase 6: Termorregulación.

NOC (0800) Termorregulación.

Indicadores:

(80001) Temperatura cutánea aumentada.

(80007) Cambios de coloración cutánea.

(80012) Frecuencia del pulso radial.

(80013) Frecuencia respiratoria.

(80014) Deshidratación.

(80019) Hipertermia.

NIC (3740) Tratamiento de la fiebre.

Actividades:

  • Controlar la temperatura y otros signos vitales.
  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
  • Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
  • Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).
  • Fomentar el consumo de líquidos.
  • Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acidobásico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).

 

CONCLUSIÓN

Nuestro objetivo durante su estancia en urgencias es conseguir unas cifras de frecuencia respiratoria y saturaciones adecuadas. Para ello, le administramos estilsona via oral y varias tandas de medicación inhalada.

Tras el tratamiento administrado, cesa el trabajo respiratorio de nuestro paciente y constantes adecuadas. Dada la buena evolución del paciente, se procede al alta domiciliaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. MedlinePlus. Bronquitis aguda [Internet]. 2011 [citado el 14 de noviembre de 2021]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/acutebronchitis.html
  2. Pérez Sanz J. Bronquitis y bronquiolitis. 2016; Pediatr Integral; 10 (1): 28-37.
  3. Fesemi.org. Bronquitis crónica y aguda [Internet]. [citado el 14 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.fesemi.org/informacion-pacientes/conozca-mejor-su-enfermedad/bronquitis-cronica-y-aguda
  4. Marca.com. Bronquitis [Internet]. 2009 [citado el 14 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/respiratorias/bronquitis.html
  5. Internacional N. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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