Caso clínico en el servicio de urgencias de un paciente con vómitos.

15 diciembre 2021

AUTORES

Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Delia Guiral Borruel. Enfermera del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Silvia Manzanares Otal. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Sara Cinca Irache. Enfermera del Servicio UCI Médica en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Isabel Andrés Balsa. Enfermera del Servicio de Hemodiálisis en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Los vómitos son una manifestación clínica común de múltiples procesos, motivo frecuente de consulta tanto en pediatría de atención primaria como en las urgencias pediátricas de un hospital.

El tratamiento depende de la situación clínica y la etiología.

Se presenta el caso de un paciente joven que acude al servicio de urgencias por presentar vómitos aislados.

PALABRAS CLAVE

Vómitos, deshidratación, pediatría.

ABSTRACT

Vomiting is a common clinical manifestation of multiple processes, a frequent reason for consultation in both primary care pediatrics and pediatric emergencies in a hospital.

The diagnosis of a child whose main manifestation is vomiting is often a difficult clinical challenge. The diagnostic process should be based on clinical history and general physical examination.

Treatment depends on the clinical situation and etiology.

The case of a young patient who comes to the emergency department for isolated vomiting is presented.

KEY WORDS

Vomiting, dehydration, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

Los vómitos son una manifestación clínica común de múltiples procesos, motivo frecuente de consulta tanto en pediatría de atención primaria como en las urgencias pediátricas de un hospital. Pueden presentarse tanto en trastornos leves y autolimitados como en entidades graves, en enfermedades agudas o de evolución crónica y prolongada y aparecen en patologías que afectan a diferentes sistemas y aparatos del organismo.¹

El vómito se define como la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca. Debe distinguirse de la regurgitación (desplazamiento sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral) y de la rumiación o mericismo (trastorno psicoafectivo y disfuncional por el cual el niño se complace en degustar y deglutir el alimento retornado desde el estómago voluntariamente).²La náusea es una sensación desagradable, generalmente epigástrica, que suele preceder al vómito.

Características del vómito:

Inicio:
Agudo: Infecciones, invaginación intestinal (II), estenosis hipertrófica de píloro (EHP), hipertensión intracraneal (HTIC).
Crónico: Reflujo gastroesofágico (RGE), alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV), síndrome de vómitos cíclicos (SVC). Los vómitos que persisten más de dos semanas, no justificados, deben hacer sospechar un tumor del sistema nervioso central (SNC).
Intensidad o fuerza del vómito:
Sin esfuerzo: RGE, regurgitación.
Proyectivo: en escopetazo, sin náuseas: EHP, lesiones del SNC, obstrucción intestinal, enfermedad metabólica.
Predominio de horario:
Matutino: HTIC, embarazo, uremia, SVC. La cefalea y los vómitos que despiertan por la noche o son matutinos son signos de HTIC.
Cíclico: Errores innatos del metabolismo, SVC, migraña, feocromocitoma, porfiria intermitente aguda, disautonomía familiar.³

Los vómitos son especialmente frecuentes en los recién nacidos y lactantes en relación con la inmadurez (centros nerviosos, peristaltismo, escasa capacidad gástrica, inmadurez de la barrera antirreflujo, etc.), frecuentes errores dietéticos, malformaciones e infecciones, alimentación líquida, postura horizontal y aerofagia fisiológica.²

El diagnóstico de un niño cuya manifestación principal es el vómito, es en muchas ocasiones un difícil reto clínico. El proceso diagnóstico debe fundamentarse en la historia clínica (edad, evolución en el tiempo, forma de presentación, características del vómito, síntomas asociados o procesos intercurrentes, valoración de la alimentación y valoración dinámica familiar y escolar) y la exploración física general (estado general, nutrición, signos de deshidratación, signos meníngeos, fontanela a tensión, ictericia, alteración del esmalte de dientes, parótidas hipertróficas, olor extraño, postura, irritabilidad paradójica, repercusión nutricional, exploración abdominal para valorar signos de irritación peritoneal (abdomen agudo), presencia de hernias, cicatrices quirúrgicas (bridas), distensión abdominal con peristaltismo visible y borborigmos aumentados (obstrucción intestinal, EHP), palpación de oliva en hipocondrio derecho, tumoración (cáncer, “morcilla” de invaginación, fecalomas) y tacto rectal (no de rutina).¹

El tratamiento de los vómitos depende de la situación clínica y la etiología. Tras descartar enfermedad grave y valorar estado de hidratación, se puede probar tolerancia oral con líquidos, lentamente con pequeñas cantidades. Se pueden utilizar las soluciones de rehidratación oral (SRO) en pequeñas cantidades (5-10 ml) en intervalos de unos 15 minutos. Si está con lactancia materna, se aconseja mantenerla. Una vez comprobada la tolerancia, iniciar alimentación suave hasta la recuperación, sin forzar a comer. No se recomienda una alimentación astringente. No están indicados de entrada, fórmulas sin lactosa, hidrolizado de proteínas, fórmulas de soja ni la dilución de las fórmulas infantiles. Informar y tranquilizar a los padres.³No es aconsejable el empleo de fármacos antieméticos sin antes haber indagado la etiología.²

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente joven de 13 años que acude al servicio de urgencias por deposiciones diarreicas y vómitos de 3 días de evolución asociada a febrícula de 24 horas (desde hoy afebril). Hoy ha realizado 5 vómitos (el último hace 2 horas) sin tolerancia posterior y 2 deposiciones blandas sin productos patológicos. No clínica catarral. Diuresis conservada. Orexia disminuida. Ambiente epidémico familiar negativo. Ayer realizaron test en su centro de salud y salió negativo.

No presenta alergias medicamentosas conocidas y no tiene tratamiento médico habitual. Antecedentes médicos: bien vacunado e intervenciones quirúrgicas apendicectomia y hernia inguinal.

En la exploración física se observa una tensión arterial 94/52, frecuencia cardiaca 95 p.m., temperatura 36,6 °C, saturación de oxígeno 98% y una glucosa de 60. TEP estable, activo y reactivo. Cloración de piel y mucosas: palidez cutánea, bien hidratado y buena perfusión. Mucosas húmedas, pulsos presentes y relleno capilar <2 segundos. No se hallan hallazgos en la exploración de la faringe y no se palpan adenopatías. En la exploración de oídos: signo de trago bilateral negativo y otoscopia sin hallazgos. No hay rigidez de nuca ni signos meníngeos. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos, eupneico y sin dificultad respiratoria. Abdomen blando, depresible y no doloroso a la palpación. No se objetiva defensa. Blumberg negativo. No se palpan masas ni visceromegalias. Burney negativo. Peristaltismo conservado. No se observan hernias inguinales. En la inspección no se observa exantema ni petequias. Escala Gorelick: deshidratación. Valoración Total: 1. Se le realiza analítica completa.

Tras administrar ondansetrón vía oral realiza un vómito, por lo que se decide extraer analítica y rehidratación intravenosa. Se inicia tolerancia con suero oral. Se reevalúa al paciente, presenta buen estado general y buena tolerancia oral, por lo que se procede al alta domiciliaria.

Tratamiento inicial recibido en urgencias: ondansetrón 4 mg vía oral, bolo suero fisiológico 570cc a pasar en 30 minutos, suero glucosalino a ritmo de 80cc/hora intravenoso y ondansetrón 4 mg intravenoso.

Tratamiento al alta: si dolor paracetamol 500mg c/8hrs, abundante hidratación sobre todo si presenta vómitos o deposiciones diarreicas, si presenta vómitos: realizar reposo gástrico durante 1 hora, posteriormente iniciar tolerancia con suero oral/agua con jeringa de 5 mililitros cada 5/10 minutos y si tolera iniciar alimentación baja en grasa y azúcares, si diarrea dar suero oral/agua posterior a cada deposición, se entrega hoja informativa sobre vómitos, se les dice los signos de alarma: llanto sin lágrima, pérdida de turgencia de piel y debilidad, control por su pediatra y si mala evolución o empeoramiento de los síntomas volver a urgencias.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración del paciente nos basaremos en el modelo de enfermería de Virginia Henderson y sus 14 necesidades:

NECESIDAD DE RESPIRAR:

Saturación al 98%, normoventila en ambos campos pulmonares. No dificultad respiratoria.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:

Apetito disminuido. Deshidratación.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Eliminación urinaria normal. Deposiciones blandas o diarreas.

NECESIDAD DE MOVERSE:

Independiente para las actividades de la vida diaria.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Alterada por sintomatología.

NECESIDAD DE VESTIRSE ADECUADAMENTE:

Autónomo en su vida diaria.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

Afebril (36,3°C).

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Palidez cutánea. Mucosas húmedas. Bien hidratado.

NECESIDAD DE CONSERVAR UN ENTORNO SEGURO:

Paciente consciente y orientado.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Sin alteraciones.

NECESIDAD DE EJERCER SU RELIGIÓN:

Datos desconocidos.

NECESIDAD DE TRABAJAR:

Estudiante.

NECESIDAD DE RECREO Y OCIO:

Datos desconocidos.

NECESIDAD DE APRENDER:

Sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

1. NANDA (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional m/p vómitos.

Dominio 3: Eliminación e intercambio.

Clase 2: Función gastrointestinal.

NOC (1618) Control de náuseas y vómitos.

Indicadores:

(161801) Reconoce el inicio de náuseas.

(161802) Describe factores causales.

(161808) Utiliza medicación antiemética según las recomendaciones.

(161815) Bebe pequeñas cantidades de líquidos.

NIC (1570) Manejo del vómito.

Actividades:

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado.
Determinar la frecuencia y la duración del vómito, utilizando escalas como la Escala Descriptiva de Duke, o el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
Conseguir un historial completo previo al tratamiento.
Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.
Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
Proporcionar alivio (p. ej., poner toallas frías en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el episodio del vómito.
Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.

2. NANDA (00013) Diarrea m/p deshidratación.

Dominio 3: Eliminación e intercambio.

Clase 3: Eliminación.

NOC (0501) Eliminación intestinal.

Indicadores:

(50101) Patrón de eliminación.

(50102) Control de movimientos intestinales.

(50111) Diarrea.

NIC (0460) Manejo de la diarrea.

Actividades:

Determinar la historia de la diarrea.
Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea.
Observar la turgencia de la piel con regularidad.
Medir la producción de diarrea/defecación.
Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida).

3. NANDA (00027) Déficit de volúmenes de líquidos m/p alteración de la turgencia de la piel.

Dominio 2: Nutrición.

Clase 5: Hidratación.

NOC (0601) Equilibrio hídrico.

Indicadores:

(60101) Presión arterial.

(60105) Pulsos periféricos.

(60107) Entradas y salidas diarias equilibradas.

(60112) Edema periférico.

(60116) Hidratación cutánea.

(60117) Humedad de membranas mucosas.

NIC (4120) Manejo de líquidos.

Actividades:

Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
Administrar líquidos, según corresponda.
Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.

4. NANDA (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c vómitos y diarrea m/p palidez cutánea.

Dominio 2: Nutrición.

Clase 1: Ingestión.

NOC (1014) Apetito.

Indicadores:

(101401) Deseo de comer.

(101405) Energía para comer.

(101406) Ingesta de alimentos.

(101407) Ingesta de nutrientes.

NIC (1020) Etapas de la dieta.

Actividades:

Establecer una dieta absoluta, si es necesario.
Colaborar con otros miembros del equipo de cuidadores para que la dieta avance lo más rápidamente posible sin que se produzcan complicaciones.
Hacer avanzar la dieta desde la dieta líquida absoluta, dieta líquida espesa, dieta blanda, a dieta normal o especial, según la tolerancia, para adultos y niños.
Observar la tolerancia a la progresión de la dieta.
Encontrar formas de incluir las preferencias del paciente en la dieta prescrita.
Hacer que el ambiente en el que se ofrece la comida sea lo más agradable posible.

CONCLUSIÓN

Nuestro objetivo durante su estancia en urgencias es mantener al paciente bien hidratado mediante fluidoterapia, y que comience a tolerar por vía oral sin que se produzca un nuevo episodio de vómito. Dada la buena evolución del paciente, se procede al alta domiciliaria con una serie de pautas a seguir.

BIBLIOGRAFÍA

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