Proceso de atención de enfermería a un paciente con rectorragia

 

AUTORES

1. Francisco Javier Contreras Fuentes. Enfermero Hospitalización Hospital General de la Defensa Orad y Gajías. Zaragoza, España.
2. Paula Olga Rus Fernández de Moya. Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Lucía Ruiz Cruz. Enfermera de Radiodiagnóstico de Urgencia Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Carmen Maya Ortega. Enfermera Hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Paula María Mantas Granados. Enfermera Hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Mujer de 75 años que acude a urgencias por rectorragias de un día de evolución. Se le hace una valoración exhaustiva según las necesidades de Virginia Henderson. Se realiza un plan de cuidados enfocado en los diagnósticos enfermeros que han sido hallados en la valoración.  Entre los cuidados destaca preparación para transfusión sanguínea o apoyo emocional.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia, ano.

ABSTRACT

A 75-year-old woman came to the emergency department for one day of rectorrhagia. She underwent an exhaustive assessment according to the needs of Virginia Henderson. A care plan was drawn up based on the nursing diagnoses found in the assessment. Care includes preparation for blood transfusion and emotional support.

KEY WORDS

Hemorrhage, rectum.

INTRODUCCIÓN

La rectorragia es la expulsión de sangre por el recto. La etiología es variada: Hemorroides, fisuras anales, enfermedad diverticular, tumores etc.¹.

En el caso de la paciente que se presenta a continuación, la rectorragia es debida a la neoplasia de recto. Esta hemorragia, procedente del colón, se denomina hemorragia digestiva baja. Se denomina hemorragia digestiva baja, al sangrado que procede desde la vávula ileocecal hasta el ano².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos del paciente:

Paciente de 75 años de edad que acude a urgencias por rectorragia. Desde el día anterior presenta dos episodios de rectorragia, la última de ellas abundante y con expulsión de coágulos. Afebril, no presenta vómitos y presenta molestias abdominales.

En triaje se le asigna un nivel III: Tiempo de espera máximo de una hora. Caso urgente, con estabilidad hemodinámica.Potencial riesgo vital³.

→Constantes vitales a la llegada:

•  Tensión arterial sistólica:90 mmHg, Tensión arterial diastólica:50 mmHg, Frecuencia cardiaca:100 pulsaciones/minuto, Temperatura 36,4ºC, Saturación de oxígeno: 94%.

 

→Antecedentes médicos:

•  Neoplasia recto, hernia inguinal derecha, diabetes mellitus, incontinencia urinaria de esfuerzo, hipertensión arterial y pseudofimósis. Se encuentra en lista de espera para ser intervenido del tumor colorrectal.

 

→Prescripciones activas:

•  Zomarist, Enalapril, Empagliflozina y Omeprazol.

 

En la exploración se observa  abdomen blando, depresible. No presenta signos de irritación peritoneal. Pañal con restos de sangre roja. Se solicita analítica:

→Hallazgos significativos de la analítica:

• Recuento de hematíes, hemoglobina y hematocrito a niveles inferiores de lo normal.

 

Valoración DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Para la evaluación inicial de la paciente se usará el Modelo de las 14 Necesidades de Virginia Henderson:

-NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

Eupneico.

Exfumador, dejó de fumar hace más de quince años aproximadamente.

Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones/minuto.

Saturación oxígeno: 94%.

-NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN

Sin dificultad para masticar, tragar o beber. No requiere ayuda para comer o beber. Habitualmente come en casa acompañado de su familia (hija, yerno, nietos).

Últimamente ha perdido un poco el apetito, debido a su situación anímica. A pesar de ello, no rechaza ningún tipo de alimento. Realiza 4 comidas diarias (desayuno, comida, merienda y cena).

Se encuentra bien hidratado. Ingiere alrededor de 2´5L de agua diaria.

Tiene Diabetes Mellitus, por lo que su dieta se basa en las recomendaciones de esta patología.

Cuenta con algunas prótesis dentales. La higiene bucal es muy buena.

Normopeso.

Datos asociados al sistema cardiocirculatorio: Hipotensión, debido a rectorragia. Normocardia.

-NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Presenta incontinencia urinaria de esfuerzo. Debido a ello usa pañal. Las características de la orina son normales.

En cuanto a la eliminación intestinal, suele defecar entre 4 y 5 veces a la semana. Heces con restos de sangre. Presenta rectorragia, lo cual es el motivo de consulta por el que acude al servicio de urgencias.

Existen antecedentes de cáncer en el tracto gastrointestinal, ya que su abuela y su tío sufrieron esta enfermedad.

A la hora de ir al baño necesita ayuda para trasladarse. Para sentarse y levantarse en la taza del váter también necesita ligera ayuda, aunque se limpia él sólo ya que le gusta mantener cierta autonomía.

-NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN

Su actividad física es mínima, aunque no nula. Por la mañana realiza pequeños paseos, con la ayuda de un andador y bajo la supervisión de una de sus hijas. Suele hacerlo  cinco días  a la semana, al menos durante media hora. Es muy tozudo, por lo que algunos días excede el tiempo de paseo presentando debilidad y fatiga.

Para moverse y trasladarse, como ya se ha mencionado anteriormente requiere de la ayuda de un andador y siempre bajo observación de algunos de sus familiares.

Ligera limitación en la deambulación y en la movilidad física.

La postura más habitual de su vida diaria es sentado.

-NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO

Por la noche duerme alrededor de 6-7 horas. Durante el día, realiza pequeñas siestas después de comer, alrededor de 15-30 minutos.Señala que le cuesta conciliar el sueño.

Recibe una puntuación de 27 en el cuestionario de Oviedo del sueño⁴.

-NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE

Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa y/o calzado.

Para ponerse camisas, camisetas o jerseys es independiente. Requiere de ayuda para ponerse y quitarse pantalones y calzado.

-NECESIDAD TERMORREGULACIÓN

Sin alteración observada.Normotermia.

-NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL

La frecuencia del baño es de cinco días a la semana. La hora del baño varía en función de la disponibilidad que tenga la hija ese día, por lo que algunos días es por la mañanas y otros días por la tarde.

Requiere ayuda para el baño. Como se ha mencionado anteriormente, le gusta mantener cierta autonomía, por lo que él mismo realiza la higiene de las partes del cuerpo a las que alcanza (pelo, torso, abdomen y zonas íntimas).

Para la higiene dental es totalmente independiente.

No tiene riesgo de desarrollar lesión cutáneas relacionadas con la dependencia, ya que obtiene una puntuación de 21 en la escala Braden⁵.

-NECESIDAD DE SEGURIDAD

No refiere alergias. Se encuentra consciente y orientado.

Presenta riesgo medio de caídas al obtener una puntuación de 2 en la escala Downton⁶.

-NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno. Las personas más importantes son sus hijas junto con sus nietos. Se considera una persona extrovertida y dicharachera. Suele compartir sus problemas con sus hijas, no le cuesta pedir ayuda siempre que lo necesita. Se siente perfectamente integrado en la casa de sus hijas, aunque al principio le costó bastante adaptarse. Actualmente, anímicamente no se encuentra en su mejor momento, su familia, en especial sus hijas, les sirve de apoyo.

-NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES

Es católico. La religión en muchas ocasiones le sirve de ayuda, especialmente en las circunstancias que está viviendo actualmente con el cáncer.

-NECESIDAD DE OCIO

Entre semana acude al hogar del jubilado. Allí realiza diversas actividades recreativas junto con sus amigos. Señala que su tiempo favorito son los juegos de mesa. También le gusta escuchar la radio.

-NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Es jubilado. Se siente realizado al pasar tiempo con su familia, sus nietos y sus amigos.

-NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Sabe leer y escribir. Es una persona bastante curiosa, por lo que constantemente está buscando conocimiento nuevo (labor que puede realizar gracias al uso de internet).

El paciente es dependiente leve, al adquirir 60 puntos en el Indice Barthel⁷.

La valoración cognitiva es normal.

PLAN DE CUIDADOS

Una vez valoradas las necesidades de la residente se procedió a dar nombre a cada uno de los diagnósticos enfermeros, utilizando para ello la taxonomía NANDA-NIC-NOC⁸:

-(00027) Déficit de volumen de líquidos.

-(00146) Ansiedad.

-(00017) Incontinencia urinaria de esfuerzo.

Fase planificación:

 

→Déficit de volumen de líquidos relaciona con pérdida activa del volumen de líquidos manifestado por hipotensión y rectorragia.

-Intervenciones NIC:

(4190) Punción intravenosa.

Actividades:

Consultar tratamiento pautado.

Mantener asepsia en el proceso.

Sugerir al paciente que, para facilitar la venopunción, se mantenga inmóvil.

Escoger aguja y calibre adecuados en función de la finalidad de su uso.

Aguja de gran calibre, 18G, para transfusión sanguínea.

Poner torniquete en la zona adecuada.

Sugerir ayuda del paciente, pidiéndole a este que abra y cierre el puño.

Pedir al paciente que abra y cierre el puño varias veces.

Retirar el torniquete tras la venopunción.

Fijar el catéter con un apósito transparente.

(4180) Manejo de la hipovolemia.

Actividades:

Monitorización del estado hemodinámico (Presión arterial, frecuencia cardiaca etc.).

Supervisar las pérdidas de líquido (hemorragia).

Prestar atención a los resultados de analítica (hemoglobina, hematocrito o prueba de sangre oculta en heces).

Vía intravenosa permeable.

Administración de hemoderivados.

Prestar atención a los signos de reacción transfusional.

(4140) Reposición de líquidos.

Actividades:

Tener a disposición un acceso intravenoso de gran calibre.

Administración de líquidos vía intravenosa según indicación médica.

Extracción de sangre para pruebas cruzadas.

Transfusión sanguínea (hemoderivados).

Vigilar la respuesta hemodinámica.

(4030) Administración de hemoderivado.

Actividades:

Confirmar indicación médica.

Constatar datos: Paciente y grupo sanguíneo correctos.

Vigilar signos de reacción transfusional.

Registrar el proceso.

-Objetivos NOC:

P.I= Puntuación inicial P.D=Puntuación deseada.

(0413) Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

[41301] Pérdida sanguínea visible P.I: 3 P.D:4

[41303] Sangre manifiesta por el ano P.I:3 P.D:4

[41309] Disminución de la presión arterial sistólica P.I:3 P.D:5

[41310] Disminución de la presión arterial diastólica P.I:3 P.D:5

[41316] Disminución de la hemoglobina (Hgb) P.I:3 P.D:5

[41317] Disminución del hematocrito (Hct) P.I:3 P.D:5

Todos estos indicadores se miden con “la ESCALA 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso” , siendo 1 grave y 5 ninguno.

(0802) Signos vitales: “Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal”⁴.

Indicadores:

[80205] Presión arterial sistólica P.I: 3 P.D:5

[80206] Presión arterial diastólica P.I:3 P.D:5

Todos estos indicadores se miden con “ESCALA 02 Grado de desviación de una norma o estándar establecido”, siendo 1 desviación grave del rango normal y 5 sin desviación del rango normal.

→Ansiedad relacionada con el cambio en el estado de salud manifestado por nerviosismo e inquietud.

-Intervenciones NIC:

(5270) Apoyo emocional.

Actividades:

Ser empático.

Mantener contacto con el paciente (abrazo, coger de la mano etc.).

Estimular al paciente para que exprese todo lo que siente.

(4920) Escucha activa.

Actividades:

Manifestar interés por el paciente.

Esquivar barreras para escucha activa (no interrumpir, minimizar sentimientos etc.).

(4700) Reestructuración cognitiva.

Actividades:

Asesorar al paciente con el fin de transformar afirmaciones y pensamientos irracionales en racionales, a encontrar emociones desagradables y factores estresantes. En resumidas cuentas, seguir los pasos establecidos para realizar una reestructuración cognitiva.

-Objetivos NOC:

(1211) Nivel de Ansiedad.

Indicadores:

[121133] Nerviosismo P.I: 3 P.D:4

[121105] Inquietud P.I:3 P.D:4

Todos estos indicadores se miden con “la ESCALA 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso”, siendo 1 grave y 5 ninguno.

-(1300) Aceptación estado de salud.

Indicadores:

[130017] Se adapta al cambio en el estado de salud P.I: 3 P.D:4

Todos estos indicadores se miden con “ESCALA 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta” siendo 1 nunca demostrado y 5 siempre demostrado.

DISCUSIÓN

Tras aplicar los respectivos cuidados y conseguir una adecuada estabilidad hemodinámica, el paciente es trasladado a cirugía digestiva, donde se hará un estudio más exhaustivo del caso.

En estos casos, es muy importante saber actuar de forma adecuada y en el menor tiempo posible, para que exista el menor número de secuelas posible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Elizalde JI. Un paciente con rectorragias. Medicina Integral [Internet]. 2001 May 1;37(9):377–82.
2. Quintana C, Reartes A. Revista Pediátrica Elizalde 37 PEDIATRÍA PRÁCTICA Definición Hemorragia digestiva.
3. Soler W., Gómez Muñoz M., Bragulat E., Álvarez A. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. Anales Sis San Navarra  [Internet]. 2010 ;  33( Suppl 1 ): 55-68
4. Servicio Andaluz de Salud. Cuestionario de Oviedo del sueño. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2019/PT5_CuestOviedo_Suenio.pdf
5. Servicio Andaluz de Salud. Escala de riesgo de UPP- Braden.  Disponible en:https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
6. Escala de Downton . Enfermería Creativa. 2019 Disponible en: https://enfermeriacreativa.com/2019/07/08/escala-de-downton/
7. Servicio Andaluz de Salud. Índice de Barthel. Area de Gestión Sanitaria Norte de Almería. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/servicios/mi/FICHEROS/documentos%20de%20interes/Neurologia/AB%20BARTHEL.pdf
8. NNNConsult. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/