AUTORES
- Sara Gómez Zalba. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Sandra Sancho Royo. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Cristina Garza Conde. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Silvia Lázaro Guerrero. Enfermera en Centro de Especialidades Grande Covián, Zaragoza.
- Marina Sanz Poveda. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Lorena Navarro Hernández. Enfermera en Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
RESUMEN
Presentamos un caso de endocarditis infecciosa (EI) mitral en un varón de 49 años con hipertensión no controlada y sin tratamiento. Fue atendido en Urgencias por dolor abdominal y desaturación de oxígeno destacando una anemia significativa, leucocitosis y fallo renal agudo. Después de una extensa evaluación, se identificó infección por Brucella melitensis, lo que requirió tratamiento antibiótico y cirugía valvular de reemplazo.
La valoración de enfermería subrayó múltiples necesidades del paciente. Desde problemas respiratorios debido a la insuficiencia cardiaca hasta dificultades para la movilidad y el sueño, se destacaron áreas clave que requirieron atención; como restricción de líquidos debido a la insuficiencia cardiaca, asistencia para la higiene personal debido a su estado debilitado, así como un enfoque integral para brindar apoyo emocional y psicológico.
La endocarditis infecciosa, especialmente cuando está relacionada con la brucelosis, plantea desafíos significativos en el diagnóstico y tratamiento. Esta infección zoonótica transmitida por animales puede tener síntomas inicialmente inespecíficos, lo que dificulta su identificación temprana. Además, las complicaciones, como el daño renal, pueden ser graves y requerir además del tratamiento antibiótico, terapias de sustitución renal y en ocasiones cirugía cardíaca para mejorar las tasas de supervivencia.
En resumen, este caso ilustra la importancia del diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado en situaciones clínicas complejas. La atención integral y coordinada, junto con una evaluación exhaustiva de enfermería, desempeña un papel crucial en la atención efectiva y segura del paciente.
PALABRAS CLAVE
Endocarditis infecciosa, unidad de cuidados intensivos, brucelosis.
ABSTRACT
We present a case of infective endocarditis (IE) in a 49-year-old male with uncontrolled hypertension and no treatment. He presented to the Emergency Department with abdominal pain and oxygen desaturation, highlighting significant anemia, leukocytosis, and acute renal failure. After extensive evaluation, Brucella melitensis infection was identified, requiring antibiotic treatment and valve replacement surgery.
Nursing assessment underscored multiple patient needs. From respiratory issues due to heart failure to mobility and sleep difficulties, key areas requiring attention were highlighted; such as fluid restriction due to heart failure, assistance with personal hygiene due to his weakened state, as well as a comprehensive approach to provide emotional and psychological support.
Infective endocarditis, especially when related to brucellosis, poses significant challenges in diagnosis and treatment. This zoonotic infection transmitted by animals can have initially nonspecific symptoms, complicating early identification. Additionally, complications such as renal damage can be severe and may require, in addition to antibiotic treatment, renal replacement therapies and sometimes cardiac surgery to improve survival rates.
In summary, this case illustrates the importance of accurate diagnosis and appropriate treatment in complex clinical situations. Comprehensive and coordinated care, along with thorough nursing assessment, plays a crucial role in the effective and safe care of the patient.
KEY WORDS
Infectious endocarditis, intensive care unit, brucellosis.
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad exudativa e inflamatoria causada por la proliferación de microorganismos en el endotelio cardíaco con afectación de las válvulas (nativas o protésicas), formándose verrugas que se alojan en redes de fibrina1. Puede ser adquirida en la comunidad y asociada a los cuidados de salud. Los patógenos causantes de la infección, generalmente de origen bacteriano, llegan al endocardio por vía hemática y la vía de entrada está en relación con múltiples causas. Los gérmenes más frecuentes causantes de EI son los estreptococos y estafilococos (80-90% de los casos), pero muchos otros organismos pueden ser los responsables como enterococos, bacilos gramnegativos, microorganismos del grupo HACEK (especies de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) y los hongos2,3.
Su presentación puede ser aguda cuya evolución es de días o semanas y subaguda causada por gérmenes menos virulentos pero con síntomas más inespecíficos durante más tiempo, como consecuencia es más difícil el diagnóstico y se retrasa el tratamiento4,5.
Los síntomas iniciales son inespecíficos y a menudo se atribuyen a una enfermedad febril banal pues incluyen solamente fiebre (39 °C) que se presenta hasta en 95% de los casos; pueden manifestarse en forma intermitente astenia, mialgia y artralgia; otros síntomas son la anorexia, pérdida de peso, escalofríos, náusea, diaforesis nocturna, fatiga, lumbalgia. En otras ocasiones el cuadro clínico se inicia con manifestaciones embólicas al fragmentarse las vegetaciones y que dependerán del área afectada: dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen debido a infarto esplénico, dolor en la región costovertebral derecha o izquierda por infarto renal; además de síndromes neurológicos, los más frecuentes son la hemiplejía, embolias pulmonares, alteraciones inmunológicas, insuficiencia renal progresiva, hemorragias petequiales, manchas de Roth, manchas de Janeway y nódulos de Osler6,7.
El diagnóstico se confirma con hallazgos ecocardiográficos y hemocultivos; Duke estableció una serie de criterios que reúnen una sensibilidad y especificidad adecuadas para el diagnóstico de la EI, recientemente actualizados8,9.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 49 años, antecedentes de HTA no controlada y sin tratamiento habitual.
Atendido en Urgencias por dolor abdominal, desaturación de O2, afebril. Refiere astenia las semanas previas y disnea de medianos esfuerzos. Durante la estancia en dicho servicio presenta cuadro de hemoptisis y ausencia de diuresis.
Destaca en la exploración la palidez de mucosas, saturación de O2 del 80% y TA 200/100 mmHg. Afebril.
Se realiza analítica al ingreso : Hemoglobina 8 gr/dl, leucocitos 14 mil/mm3, plaquetas 125 mil/mm3. Glucosa 150 mg/dl, urea 50 mg/dl, creatinina 4.5 mg/dl, Na 144 mmol/l, K 5,2 mmol/l. INR 1,5.
La radiografía de tórax objetiva infiltrados alveolares bilaterales. TAC torácico con infiltrados bilaterales compatibles con SDRA versus proceso infeccioso. Ecocardiografía al ingreso: insuficiencia mitral leve moderada con fracción de eyección conservada, sin dilatación auricular.
Dado que presentaba fracaso renal agudo anúrico se planteó la posibilidad de que fuese un síndrome renopulmonar, se realizó estudio de autoinmunidad además de serología de virus respiratorios, antigenuria y hemocultivos resultando todo negativo.
El paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos donde fue precisó intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria así como hemodiafiltración venovenosa continua por anuria con cifras de urea/creatinina en ascenso.
Se tomó una biopsia renal con resultado negativa para glomerulonefritis, únicamente hallazgos de gran cantidad de hematíes en túbulos.
La evolución del paciente no era favorable, con persistencia de infiltrado alveolointersticial bilateral en radiografía de tórax y sin mejoría de la función renal. Se solicitó ecografía transesofágica qué objetivó insuficiencia mitral moderada-severa con vegetación, absceso y perforación a nivel del velo posterior (habían pasado 2 semanas desde el ingreso). Ante este hallazgo se amplía estudio de serologías, resultando positivas para Brucella melitensis (Rosa de Bengala y prueba de aglutinación positiva) e IgM de Leptospira, aunque la PCR de ambas fue negativa. No se obtuvo ningún cultivo positivo (hemocultivos, broncoaspirado, orina).
Se inició tratamiento dirigido con doxiciclina, trimetropin-sulfametoxazol y rifampicina con recuperación paulatina de su fallo renal, mejoría respiratoria analítica y radiológica, pero con gran dificultad en el proceso de weaning por insuficiencia cardíaca; 2 semanas más tarde del diagnóstico de EI se trasladó a un hospital con servicio de Cirugía Cardíaca donde se realizó recambio de válvula mitral sin incidencias. Posteriormente recuperó ad integrum la función renal, se logró decanulación (había sido precisa traqueostomía por intubación prolongada) y el paciente fue dado de alta a su domicilio 45 días después.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN: En el momento del ingreso el enfermo presenta disnea IV (incapaz de realizar cualquier ejercicio, apareciendo los síntomas con las actividades físicas menores como caminar, y no desaparecen con el reposo), crepitantes bilaterales, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Signos de insuficiencia cardíaca. Se observa tiraje intercostal e hiperactividad de los músculos accesorios de la respiración.
2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN: Lleva una dieta equilibrada, obesidad de predominio abdominal (IMC) de 30. Dieta enteral por sonda nasogástrica con restricción de sueros debido a la insuficiencia cardiaca. Buen estado de piezas dentales, mucosa y lengua.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Sondaje vesical, mínima diuresis, dependiente de hemodiafiltración contínua. Hábito intestinal normal, aspecto y consistencia de las heces normales.
4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA: En su domicilio el paciente se mantenía activo, trabajaba haciendo esfuerzos. Situación actual: encamado, debilidad generalizada con importante pérdida de masa muscular. El paciente presenta alteración de los parámetros cardiorrespiratorios ante la respuesta a cualquier actividad.
5. NECESIDAD DE DORMIR/DESCANSAR: Acostumbra a dormir 7-8 horas. El paciente está con tendencia al sueño, no descansa bien por la noche desde el ingreso
6. NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE: Requiere ayuda para vestirse.
7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN: Presenta fiebre desde el ingreso entre 38 y 39°C, sudoración leve.
8. NECESIDAD DE HIGIENE: Necesita ayuda para la higiene personal. Aspecto limpio y cuidado, presenta hematomas en extremidades superiores debido a las punciones y plaquetopenia.
9. NECESIDAD DE SEGURIDAD: No hábitos tóxicos, no alergias conocidas. El paciente ha recibido numerosas transfusiones de sangre.
10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN: Está desorientado en tiempo y espacio, también presenta en ocasiones agitación psicomotriz por lo que es necesario tratamiento farmacológico.
11. NECESIDAD DE CREENCIAS/VALORES: Se siente confortado en compañía de su mujer y hermana. No solicita asistencia religiosa.
12.NECESIDAD DE TRABAJAR/REALIZARSE: Refiere importante ansiedad y nerviosismo ante la incapacidad que le provoca la enfermedad, tiene miedo de poder perder el trabajo.
13. NECESIDAD DE RECREARSE: no alteraciones significativas.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE: no alteraciones significativas.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC
NANDA [00298] Disminución de la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p frecuencia cardíaca y tensión arterial anormal en respuesta a la actividad.
NOC [0005] Tolerancia de la actividad.
Indicadores:
[501] Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.
[502] Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad.
[504] Presión arterial sistólica en respuesta a la actividad.
[505] Presión arterial diastólica en respuesta a la actividad.
[508] Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
NIC [4046] Cuidados cardíacos: rehabilitación.
Actividades: instruir al paciente y a la familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardíacos (dejar de fumar, dieta y ejercicio), según corresponda e instruir al paciente y a la familia sobre el régimen de ejercicios, incluidos el calentamiento, la resistencia y la relajación, según corresponda.
NANDA [00108] Déficit de autocuidado en el baño r/c debilidad m/p dificultad para acceder al baño y dificultad para lavar el cuerpo.
Indicadores:
[20801] Mantenimiento del equilibrio.
[20803] Movimiento muscular.
[20804] Movimiento articular.
[20805] Realización del traslado.
NIC [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.
Actividades: determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio, facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios y animar a realizar programas de ejercicios de baja intensidad con oportunidades para compartir sentimientos.
NANDA [00210] Deterioro de la resiliencia r/c coexistencia de múltiples situaciones adversas m/p deterioro del estado de salud.
NOC [1309] Resiliencia personal.
Indicadores:
[130902] Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas.
[130906] Muestra un estado de ánimo positivo.
[130912] Busca apoyo emocional.
NIC [5270] Apoyo emocional
Actividades: Comentar la experiencia emocional con el paciente, animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza, favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional y permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
CONCLUSIONES
- La endocarditis infecciosa subaguda en ocasiones es un diagnóstico difícil, lo cual demora el tratamiento más adecuado.
- La afectación renal en la endocarditis por Brucella es poco frecuente y requiere habitualmente técnicas de sustitución renal contínuas.
- El tratamiento combinado con antibióticos y cirugía mejora la supervivencia.
- La valoración y diagnósticos de enfermería dan un enfoque integral en la atención que promueve eficacia de los cuidados, garantía de calidad y seguridad del paciente.
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