Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.89.23.002
AUTORES
- Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- Pablo Castejón Huynh, Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
RESUMEN
Se presenta un caso clínico de una paciente con EPOC grave asociada a déficit congénito de alfa-1 antitripsina, genotipo homocigoto ZZ, que ha desarrollado enfisema severo, bronquiectasias, insuficiencia respiratoria e hipertensión pulmonar. A pesar del tratamiento convencional y la infusión de prolastina, la paciente experimentó un deterioro progresivo que condujo a la suspensión del reemplazo proteico y la implementación de cuidados paliativos domiciliarios. El caso resalta la importancia de una atención integral, personalizada y el manejo sintomático en fases avanzadas de esta enfermedad genética.
PALABRAS CLAVE
EPOC, déficit de alfa-1 antitripsina, genotipo Pi*ZZ, enfisema pulmonar, cuidados paliativos, atención domiciliaria, insuficiencia respiratoria crónica.
ABSTRACT
A clinical case is presented of a patient with severe COPD associated with a congenital alpha-1 antitrypsin deficiency, homozygous ZZ genotype, who has developed severe emphysema, bronchiectasis, respiratory failure, and pulmonary hypertension. Despite conventional treatment and Prolastin infusion, the patient experienced progressive deterioration that led to the suspension of protein replacement therapy and the implementation of home-based palliative care. The case highlights the importance of comprehensive, personalized care and symptomatic management in the advanced stages of this genetic disease.
KEY WORDS
COPD, alpha-1 antitrypsin deficiency, Pi*ZZ genotype, pulmonary emphysema, palliative care, home-based care, chronic respiratory failure.
INTRODUCCIÓN
El déficit de alfa-1 antitripsina (DAAT) es un trastorno genético común que predispone a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y daño hepático, con una alta morbimortalidad cuando se presenta en formas graves. El caso clínico descrito ilustra la evolución de una paciente con DAAT homocigoto ZZ y EPOC avanzada, destacando la complejidad del manejo en etapas terminales.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de grado moderado (FEV1 1170 ml, 57%, en junio de 2022), clasificada como GOLD E, estadio 2, con fenotipo agudizador no eosinofílico. La etiología del enfisema pulmonar que presenta se atribuye a un déficit congénito de alfa-1-antitripsina, con genotipo homocigoto ZZ, diagnosticado en 1997. Esta condición ha evolucionado con el desarrollo de enfisema pulmonar severo, bronquiectasias avanzadas, insuficiencia respiratoria parcial crónica e hipertensión pulmonar moderada-severa.
Desde 2022, el caso ha sido catalogado como enfermedad en etapa terminal. Inicialmente fue valorada por el equipo de soporte de atención domiciliaria (ESAD), aunque se optó por continuar su seguimiento desde atención primaria. En mayo de 2023, tras una nueva descompensación clínica, fue reevaluada por ESAD con el objetivo de optimizar el control sintomático bajo un enfoque paliativo.
La paciente presenta antecedentes de infecciones respiratorias recurrentes con múltiples ingresos hospitalarios. Durante el último año, se registraron tres eventos clínicos relevantes. El primero ocurrió en diciembre de 2022, cuando la paciente presentó una exacerbación moderada de su EPOC relacionada con una infección por Achromobacter insolitus.
Posteriormente, en abril de 2023, experimentó otro episodio provocado por la misma bacteria, el cual se complicó con un agravamiento de la insuficiencia respiratoria crónica y desarrollo de insuficiencia cardíaca; y en mayo de 2023, un tercer ingreso por SAEPOC, sobreinfección bronquial e insuficiencia cardiaca congestiva. Desde estos eventos, se ha producido un deterioro clínico relevante, con pérdida importante de la capacidad funcional, debilidad muscular generalizada y confinamiento domiciliario.En la actualidad, la única razón por la que la paciente asiste al centro hospitalario es para recibir su infusión de prolastina cada dos semanas; sin embargo, ha optado por interrumpir este tratamiento debido al empeoramiento general de su estado de salud y su deseo de disminuir la intensidad de las intervenciones médicas.
Posteriormente, en abril de 2023, experimentó otro episodio provocado por la misma bacteria, el cual se complicó con un agravamiento de la insuficiencia respiratoria crónica y desarrollo de insuficiencia cardíaca; y en mayo de 2023, un tercer ingreso por SAEPOC, sobreinfección bronquial e insuficiencia cardiaca congestiva. Desde estos eventos, se ha producido un deterioro clínico relevante, con pérdida importante de la capacidad funcional, debilidad muscular generalizada y confinamiento domiciliario.En la actualidad, la única razón por la que la paciente asiste al centro hospitalario es para recibir su infusión de prolastina cada dos semanas; sin embargo, ha optado por interrumpir este tratamiento debido al empeoramiento general de su estado de salud y su deseo de disminuir la intensidad de las intervenciones médicas.
En la última revisión, se objetiva una disnea grado 4 en la escala mMRC, expectoración clara habitual y dependencia total para las actividades básicas. Con soporte de oxígeno domiciliario a un flujo de 3 litros por minuto, el paciente mantiene una saturación de oxígeno del 95%. El tratamiento actual incluye Trimbow en pauta 2-0-2 con cámara espaciadora, nebulizaciones con Combiprasal cada ocho horas, y Terbasmin como medicación de rescate. Utiliza oxigenoterapia continua las 24 horas del día a 3–4 L/min y suplementos proteicos como soporte nutricional. Desde mayo de 2023, requiere también sonda vesical permanente.
Con respecto a las medidas preventivas, la paciente ha sido vacunada contra la gripe de forma anual, además de haber recibido la vacuna antineumocócica en dos ocasiones, durante los años 2008 y 2014. A la auscultación presenta crepitantes hasta campos medios pulmonares, hallazgos concordantes con visitas previas. Su peso actual es de 55 kg, con una talla de 1.68 m (IMC 19), reflejando un estado de desnutrición leve, posiblemente secundario a la sarcopenia y el aumento del trabajo respiratorio crónico.
Durante todo el periodo de seguimiento, la capacidad de difusión pulmonar (DLCO) se ha mantenido notablemente baja, registrando valores que oscilan entre el 16% y el 34%. Además, el test de marcha de seis minutos evidenció un deterioro en la función física, con una disminución en la distancia caminada, que pasó de 432 metros en 2015 a 334 metros en 2018, acompañado de una desaturación significativa durante el esfuerzo. A lo largo del tiempo, la paciente ha mostrado una disminución constante en su masa corporal, pasando de un peso inicial de 64 kilogramos en 2015 a los 55 kilogramos actuales. Este descenso también se refleja en su índice de masa corporal, que ha caído desde 23.5 hasta 19, evidenciando un proceso prolongado de desgaste metabólico y pérdida muscular.
Frente al empeoramiento clínico y funcional, y considerando las preferencias expresadas por la paciente, se decidió interrumpir el tratamiento con prolastina intravenosa. Sin embargo, se continuó con el resto de la terapia inhalada y nebulizada, así como con la oxigenoterapia permanente. El control continuo del paciente se
Se lleva a cabo mediante el equipo de cuidados paliativos a domicilio (ESAD), que realiza evaluaciones cada tres meses. Durante estas visitas, se toma muestra de esputo para detectar y vigilar la presencia de infecciones respiratorias.
DISCUSIÓN
Epidemiología, fisiopatología y genética:
La deficiencia de alfa-1 antitripsina figura entre las enfermedades genéticas más frecuentes a nivel global. Esta alteración hereditaria afecta a millones de personas, según estimaciones basadas en estudios poblacionales extensos. Se ha planteado que más de tres millones de individuos podrían estar diagnosticados con la enfermedad, mientras que un número significativamente mayor —superior a los 100 millones— serían portadores silenciosos de mutaciones en el gen SERPINA1, sin manifestaciones clínicas evidentes2.
El DAAT es un trastorno genético causado por una mutación en el gen SERPINA 1 que condiciona una deficiencia de la alfa-1-antitripsina por un plegamiento anómalo de la misma. Esto supone una potencial afectación de los tejidos pulmonar y hepático. La alfa-1 antitripsina cumple un rol esencial en la protección del tejido pulmonar, al evitar que determinadas enzimas proteasas, como la elastasa, degraden componentes estructurales clave durante los procesos inflamatorios. Sin este control, dichas enzimas podrían deteriorar componentes vitales como la elastina, una proteína crucial para preservar la flexibilidad y estructura del parénquima pulmonar. La destrucción progresiva de la elastina se asocia con la manifestación temprana de enfisema panlobulillar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En el contexto hepático, esta patología provoca la retención intracelular de formas anómalas de la proteína, lo cual contribuye a la lesión y muerte progresiva de los hepatocitos3.
El gen SERPINA1, ubicado en el cromosoma 14, codifica la proteína alfa-1 antitripsina, fundamental para proteger los pulmones. Este gen presenta varias variantes hereditarias que influyen en la cantidad y eficacia de la proteína producida. Por ejemplo, el alelo M permite que la proteína se forme y funcione adecuadamente. En contraste, la variante Z, que es la más común entre quienes presentan deficiencia, provoca un plegamiento defectuoso de la molécula, la cual se acumula dentro de las células hepáticas. Esta acumulación limita su liberación en la sangre, disminuyendo su capacidad para cumplir su función protectora en el tejido pulmonar1,2.
Manifestaciones clínicas:
Aunque comúnmente se asocia a los pulmones, la deficiencia de alfa-1 antitripsina (AAT) también puede afectar gravemente al hígado. En la mayoría de los casos, el primer órgano que evidencia signos de daño por
déficit de AAT es el pulmón. Los síntomas varían en gravedad según los niveles sanguíneos de AAT, el genotipo del individuo y la exposición a factores ambientales, especialmente el consumo de tabaco2. Niveles por debajo de 0.8 g/L favorecen la aparición de síntomas como tos con expectoración y disnea en personas jóvenes traduciéndose en la mayoría de los casos en enfisema especialmente en su forma panacinar4. A diferencia del enfisema típico por tabaquismo, el asociado a AATD suele afectar de forma predominante las regiones basales del pulmón y aparece a edades más tempranas2.
Esta lesión pulmonar predispone a la aparición de infecciones cuya recurrencia contribuye de manera acumulativa al deterioro progresivo de la función pulmonar. Esto se ha asociado a liberaciones de enzimas proteolíticas durante estas exacerbaciones4.
A nivel hepático en recién nacidos puede causar hepatitis neonatal con ictericia que suele resolverse con el tiempo en la mayoría de pacientes3. En personas adultas, la retención intracelular de proteínas defectuosas dentro del retículo endoplásmico de los hepatocitos puede originar inflamación persistente, así como procesos de fibrosis y cirrosis hepática. El genotipo Pi*Z es el principal responsable de esta toxicidad proteica, que se intenta mitigar mediante procesos celulares como la autofagia. Ciertos agentes externos, como infecciones recurrentes o la exposición a determinados medicamentos, pueden desempeñar un papel agravante en el deterioro hepático ya existente, favoreciendo su avance de forma más rápida y sostenida3,4.
Diagnóstico:
La detección del déficit de alfa-1 antitripsina se basa en una evaluación escalonada que integra estudios bioquímicos y genéticos. Como primer paso, se suele realizar una determinación cuantitativa de AAT en el suero. Valores reducidos —por lo general, por debajo de 1,1 g/L en ausencia de un proceso inflamatorio activo— pueden sugerir una deficiencia y justifican una investigación más específica5.
En ese contexto, se recurre a análisis para identificar variantes del gen SERPINA1 que codifican formas disfuncionales o ausentes de la proteína. En situaciones donde los resultados no son concluyentes o las variantes no se identifican fácilmente, está indicado un estudio de secuenciación completa del gen.5 Organismos internacionales especializados en enfermedades respiratorias, la American Thoracic Society, recomiendan considerar este diagnóstico en pacientes con patologías pulmonares crónicas —incluyendo EPOC precoz, bronquiectasias o asma de difícil control—, así como en ciertos trastornos hepáticos5,6.
Tratamiento:
El tratamiento pulmonar de la deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD) se enfoca en medidas generales como dejar de fumar, usar broncodilatadores, rehabilitación, vacunas y oxígeno cuando sea necesario5.
La terapia específica consiste en infusión intravenosa de alfa-1 antitripsina, indicada en pacientes con fenotipo grave (como PI*ZZ), niveles séricos de AAT por debajo de 11 µM y obstrucción pulmonar moderada (FEV1 entre 35% y 65%). Su objetivo es frenar el deterioro pulmonar, aunque su impacto sobre síntomas y calidad de vida es limitado2,5.
El daño hepático avanzado puede requerir trasplante, siendo importante evitar alcohol y mantener un peso adecuado. En casos de enfisema severo, puede considerarse el trasplante pulmonar o, selectivamente, cirugía de reducción de volumen2,5.
CONCLUSIONES
El déficit de alfa-1 antitripsina representa una causa genética significativa de EPOC precoz y grave, con manifestaciones clínicas que requieren un diagnóstico oportuno y un tratamiento específico. El manejo efectivo debe ser multidisciplinario, incluyendo intervenciones farmacológicas, soporte nutricional y cuidados paliativos para preservar la calidad de vida. Este caso evidencia la necesidad de adaptar las estrategias terapéuticas a la evolución clínica y preferencias del paciente, destacando el valor del enfoque centrado en el paciente en fases terminales de la enfermedad.
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