Caso clínico hipotermia postquirúrgica.

AUTORES

1. Sira Bolea Tolosana. Diplomada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
2. Keren Martin Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
3. Andrea Pérez García. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
4. María Lueza Valle. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.

RESUMEN

La hipotermia postoperatoria inadvertida (una disminución en la temperatura corporal central por debajo de los 36°C) ocurre como un efecto de la cirugía y se observa cuando los fármacos anestésicos y la exposición de la piel durante períodos prolongados durante la cirugía.

El objetivo es realizar un plan de cuidados de enfermería enfocado al paciente postquirúrgico en la unidad de recuperación postanestésica (URPA), por medio del proceso de atención de enfermería (PAE) y mediante el desarrollo de todas sus fases se realiza la valoración del paciente siguiendo los principios de Virginia Henderson y se fundamenta con la selección de diagnósticos de la taxonomía NANDA, criterios de intervenciones (NIC) y resultados (NOC).

PALABRAS CLAVE

Cuidados enfermería, hipotermia postquirúrgica, temperatura, termorregulación.

ABSTRACT

Inadvertent postoperative hypothermia (a decrease in core body temperature below 36 ° C) occurs as an effect of surgery and is seen with anesthetic drugs and skin exposure for prolonged periods during surgery.

The objective is to carry out a nursing care plan focused on the postsurgical patient in the post-anesthetic recovery unit (URPA), through the nursing care process (PAE) and through the development of all its phases, the assessment of the following the Virginia Henderson principles and is based on the selection of diagnoses from the NANDA taxonomy, intervention criteria (NIC) and results (NOC).

KEY WORDS

Nursing care, postopertative hipotermia, temperature, thermoregulation.

INTRODUCCIÓN

La hipotermia se define como la temperatura corporal central menor a 36°C, esto ocurre debido a la inhibición directa de la termorregulación por los anestésicos, la disminución del metabolismo y exponer al paciente al medio ambiente frio de las salas quirúrgicas. Entre los factores predictivos relacionados con la aparición de hipotermia se encuentran la edad, el peso, la duración de la cirugía y la temperatura corporal y ambiental.^1,2

En España la incidencia de la hipotermia inadvertida es elevada en los pacientes quirúrgicos, entre el 50 y el 90% y puede tener efectos fisiológicos asociados a la morbilidad postoperatoria.^2,3

Un porcentaje importante de pacientes bajo anestesia general presentan hipotermia, ya que la temperatura desciende de 1 a 3°C debido a varios factores como: Tiempo de exposición quirúrgica, tipo de anestesia, temperatura ambiente.

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidado (NICE) clasifican la hipotermia por etapas, que permitirán su reconocimiento y tratamiento adecuado: Hipotermia leve: 32 – 35°C, Hipotermia moderada: 28 – 32°C, Hipotermia severa: Temperatura central menor a 28°C.¹

La función de los órganos comienza a deteriorarse por debajo de 36º. En la hipotermia leve, el cuerpo reacciona con mecanismos termorreguladores, como temblores y vasoconstricción, además, aparecen síntomas como el aumento del ritmo cardíaco (taquicardia), mayor frecuencia respiratoria (taquipnea), problemas de coordinación (ataxia), apatía y una reducción del volumen sanguíneo circulante (hipovolemia).^4,5

La hipotermia moderada, provoca depresión respiratoria (hiperventilación), pulso lento (bradicardia), reducción de la presión sanguínea (hipotensión), pérdida de reflejos (hiporreflexia), dilatación de las pupilas y una pérdida creciente de conocimiento, los temblores cesan. A temperaturas incluso más bajas (hipotermia grave) el organismo humano reacciona con insuficiencia circulatoria y respiratoria aguda, la hipotermia moderada, o temperatura menor a 28°C, provoca depresión respiratoria (hipoventilación), pulso lento (bradicardia), reducción de la presión sanguínea (hipotensión), pérdida de reflejos (hiporreflexia), dilatación de las pupilas y una pérdida creciente de conocimiento, los temblores cesan.^4-5

Recientemente el National Institute for Health and Clinical Excellence ha advertido que la hipotermia es un problema frecuente en el postoperatorio inmediato. Existe evidencia de que el descenso de 1-3 ºC en la temperatura de los pacientes intervenidos quirúrgicamente se asocia con diferentes complicaciones que incluyen la aparición de úlceras por presión, un mayor tiempo para la extubación por retraso en la recuperación anestésica, un mayor tiempo de recuperación, una mayor estancia intrahospitalaria, incomodidad para el paciente y una mayor mortalidad.^2,6

La hipotermia aumenta la duración de la hospitalización en 20%, sin importar si hay infección o no.²

La administración de fármacos anestésicos, con su consecuente vasodilatación, la exposición prolongada de la piel a soluciones y superficies interfieren en la regulación normal de la temperatura corporal. Para mantener una adecuada homeostasis y un adecuado funcionamiento el cuerpo debe siempre estar en equilibrio entre la pérdida de calor y la producción del mismo.^2,6

Se hace necesario centrar la atención hacia el cuidado de enfermería en el postoperatorio inmediato pautado en la detección, atención y prevención de las complicaciones que puedan originarse del procedimiento anestésico quirúrgico, ya que ese período de internación en la Unidad de Recuperación Post Anestésica (URPA) puede ser crucial para prevenir posibles complicaciones y para tratarlas precozmente favoreciendo la recuperación de los pacientes quirúrgicos.⁷

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 72 años con un peso de 80 Kg y una talla de 173 cm, sin alergias conocidas.

Historia clínica: HTA, Exfumador de 10 cigarrillos/día de los 31 hasta los 50 años. Antecedentes de prostatitis en diciembre de 2015. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía, herniorrafia inguinal. En la actualidad presenta hiperplasia benigna de próstata de la que es tratado con Tamsulosina 1-0-0. Resto de antecedentes patológicos sin interés.

El paciente es intervenido quirúrgicamente de urgencia, practicándole una hemicolectomía derecha con abordaje abierto por un tumor abdominal, realizado con anestesia general. Duración de la intervención quirúrgica de 3h 10min

Ingresa en Unidad de Recuperación Postanestésica presentando un buen estado general y una recuperación hemodinámicamente estable, con alteraciones de signos vitales siendo una TA 110/55 FC 95 SPO2 93% con gafas nasales O2 a 3 litros, F. RESP: 22, y con hipotermia leve de temperatura 34,2ºC axilar. Presencia de frialdad cutánea y escalofríos leves.

Escala de reanimación postanestésica (Aldrete modificada) al ingreso de 8:

Actividad: 2 (mueve las cuatro extremidades voluntariamente a la orden), Respiración: 2 (respiración profunda y tos con libertad), Circulación: 2 TA +/- 20 mmHg del nivel preanestésico), nivel de conciencia: 1 (despierta al ser llamado), saturación de oxígeno: 1 (necesita O2 suplementario para mantener la SpO2 mayor 90%.

Apósito Limpio, EVA de 3, no precisa de bomba analgésica.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar: El paciente no presenta tos, ni expectoración, pero tienen una satO2 :93%, se colocan gafas nasales a 3l. TA. FC:95, TA: 110/55 mmHg, FR:22.

Necesidad de comer y beber: Peso 80 kg Talla: 173. No hay alteración de esta necesidad Paciente en ayunas tras la intervención.

Necesidad de eliminación: El paciente no muestra excesiva sudoración, la eliminación urinaria es normal

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Paciente encamado debido a la cirugía.

Necesidad de dormir y descansar: Duerme sin dificultad por las noches, se levanta descansado. Algunos días duerme también siesta.

Necesidad de mantener la temperatura corporal: Tº:34,2ºC Hipotermia leve, refiere escalofríos y frialdad cutánea.

Necesidad de higiene y mantener la integridad de la piel: paciente que estará unos días encamado, necesitará ayuda, estado de la piel íntegra.

Necesidad de evitar peligros: No alergias conocidas, estado de ánimo normal, no déficit sensoriales ni alteración del nivel de conciencia.

PLAN DE CUIDADOS EN EL SERVICIO DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA:

La Enfermera en la sala de URPA (POSTOPERATORIO) o de recuperación postanestésica recibe al paciente comprobando su identificación y la de su historia clínica. Realiza la valoración del paciente: dificultad para respirar, coloración de la piel y mucosas, presencia de vías venosas o arteriales, sueroterapia administrada, revisión de drenajes y sondas se lleva, higiene adecuada, grado de vigilia, nivel de consciencia, movilidad, … Se comprueba también el tipo de intervención que ha sido sometido el paciente. Controla el dolor y administra analgesia pautada por el anestesista. Registra todos los parámetros, actuaciones y técnicas realizadas cada 15 minutos.

El personal de enfermería tratará de crear un ambiente de seguridad y confort para el paciente durante su estancia en el servicio, estableciendo así una correcta relación de confianza enfermera/paciente.

Dentro de los métodos de calentamiento activos el que mostró mayor eficacia para prevenir la hipotermia es el sistema de calentamiento por aire reforzado, entre ellos se encuentra un dispositivo con un sistema con diseño de hendiduras deslizantes, dichos orificios permiten optimizar la distribución de calor independientemente de la posición que se encuentre el paciente; dicho sistema calienta a los pacientes convectivamente (es decir, el aire caliente sopla suavemente hacia el paciente por debajo de la manta de aire).

El método de monitorización de la temperatura que se utilizó fue la temperatura axilar como medida de estimación de la temperatura corporal central (Tc). El registro de la temperatura se realizó con un termómetro digital colocado sobre la piel de la región axilar, manteniéndolo en posición mediante aducción del miembro superior. La temperatura axilar fue registrada al ingreso a la URPA, con frecuencia cada 15 minutos y al alta, tal como es la norma de funcionamiento de la Unidad.

La enfermera de URPA verifica las condiciones necesarias para ser dado de alta y prepara el traslado del paciente con toda la documentación a la unidad de destino.

DIAGNÓSTICOS DE ENFEMERÍA ⁸

00006 Hipotermia.

Definición de la etiqueta NANDA: Temperatura corporal central inferior al rango normal diurno en individuos de > 28 días de vida.

Características definitorias:

• Cianosis distal.
• Bradicardia.
• Cianosis de los lechos ungueales.
• Disminución de la ventilación.
• Hipoxia.
• Aumento de la tasa metabólica.
• Aumento del consumo de oxígeno.
• Vasoconstricción periférica.
• Piloerección.
• Escalofríos.
• Piel fría al tacto.
• Relleno capilar lento.
• Taquicardia.

Factores relacionados:

• Transferencia del calor por convección excesiva.
• Transferencia del calor por evaporación excesiva.
• Transferencia del calor por conducción excesiva.
• Transferencia del calor por radiación excesiva.
• Inactividad.
• Temperatura ambiental baja.

00254 Riesgo de hipotermia perioperatoria.

Definición de la etiqueta NANDA: Susceptible de sufrir un descenso accidental de la temperatura corporal central por debajo de 36ºC/96,8ºF que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y que puede comprometer la salud.

Factores de riesgo:

• Ansiedad.
• Temperatura ambiental < 21ºC/69,8ºF.
• Área de la herida destapada.

Población de riesgo:

• Personas > 60 años.
• Personas en entornos con flujo laminar de aire.
• Personas que reciben anestesia por un periodo > 2 horas.
• Personas que sufren un tiempo largo de inducción.
• Personas que sufren intervención quirúrgica abierta.
• Personas que sufren intervención quirúrgica > de 2 horas.
• Puntuación > 1 según la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA).
• Personas con aumento de pérdida de sangre intraoperatoria.
• Persona con tensión arterial diastólica intraoperatoria menor a 60 mmHg.
• Persona con tensión arterial sistólica intraoperatoria menor a 140 mmHg.

RESULTADOS (NOC)⁹:

0800 Termorregulación: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicadores:

• 080009 Presencia de piel de gallina cuando hace frío.
• 080011 Tiritona con el frío.
• 080012 Frecuencia del pulso radial.
• 080013 Frecuencia respiratoria.
• 080015 Comodidad térmica referida.
• 080018 Disminución de la temperatura cutánea.
• 080020 Hipotermia.
• 080007 Cambios de la coloración cutánea.

INTERVENCIONES (NIC)¹⁰:

6482 Manejo ambiental: confort: manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Actividades:

• Atender inmediatamente las llamadas del paciente.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
• Determinar las fuentes de incomodidad, como apósitos mojados, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
• Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona.
• Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura
• Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de frío.
• Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
• Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (limpieza corporal, higiene bucal).
• Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación de alineación corporal, apoyo con almohadas).

6680 Monitorización de los signos vitales: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de la temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
• Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia.
• Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Monitorizar si hay cianosis central o periférica.
• Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

3902 regulación de la temperatura perioperatoria: consecución y/o mantenimiento de la temperatura corporal deseada durante el proceso quirúrgico.

Actividades:

• Identificar los factores de riesgo del paciente de experimentar anomalías de la temperatura corporal (p.ej., anestesia general, edad).
• Transportar al paciente utilizando el dispositivo de calentamiento.
• Aplicar y regular el dispositivo de calentamiento activo (p.ej., el calentamiento mediante aire forzado).
• Ajustar la temperatura ambiental para minimizar el riesgo de hipotermia (es decir, además de calentamiento mediante aire forzado, cuando haya grandes áreas de superficie expuestas, mantener la temperatura ambiental a 23 ºC o más).
• Calentar los líquidos i.v.
• Interrumpir las actividades de calentamiento activo cuando sea apropiado.
• Monitorizar los signos vitales, incluida la temperatura corporal central continua.
• Monitorizar los aumentos o disminuciones anormales o no intencionadas de la temperatura corporal.

3800 tratamiento de la hipotermia: prevención de la pérdida de calor, recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal central es anormalmente baja debido a circunstancias no inducidas.

Actividades:

• Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiada.
• Apartar al paciente del ambiente frío.
• Retirar la ropa fría y húmeda del paciente.
• Colocar al paciente en decúbito supino, minimizando los cambios ortostáticos.
• Minimizar la estimulación del paciente (es decir, manipular con cuidado y evitar el movimiento excesivo) para no precipitar una fibrilación ventricular.
• Aplicar recalentamiento externo activo (p.ej., calentador de aire forzado).
• Aplicar recalentamiento interno activo o “recalentamiento corporal central” (p. Ej., líquidos intravenosos calientes, oxígeno humidificado y calentado).
• Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. Ej., taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial y diuresis), la hipotermia moderada (p. Ej., arritmias auriculares, hipotensión, apatía, coagulopatía e hiporreflexia) y la hipotermia grave (p. Ej., oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías ácido básicas).
• Monitorizar el calor y la temperatura de la piel.
• Identificar los factores médicos, ambientales y de otro tipo que puedan precipitar la hipotermia (p. Ej., estados de shock, inmovilización, medicamentos).

CONCLUSIONES

La hipotermia postquirúrgica es una complicación del cuidado perioperatorio completamente prevenible. Que un paciente sufre hipotermia tanto intra como postoperatoria, puede causar un gran impacto en la recuperación de la intervención por la que el paciente ha sido intervenido.

Enfermería tiene un papel importante en la prevención de la hipotermia, aunque durante una intervención, todo el equipo quirúrgico que está trabajando es responsable del cuidado y el bienestar del paciente. Así pues, si se realiza un trabajo multidisciplinar y en equipo, disminuirá el riesgo de que el paciente sufre hipotermia.

Existen métodos eficaces, gracias a los cuales, un paciente con una temperatura baja, puede recuperarse adecuadamente, facilitando así el postoperatorio. El método que ha demostrado mayor efectividad para prevenir la hipotermia perioperatoria es el calentamiento activo desde el preoperatorio inmediato asociado a medidas como el aumento de la temperatura del ambiente, calentamiento de fluidos intravenosos y el calentamiento cutáneo activo.

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