Caso clínico: ictus isquémico.

AUTORES

1. Gabriel Darío Beltrán Puig. Grado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Laura Martín Serrano. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Sonia Serrano Hernández. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
4. Silvia Jardiel Budria. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Miriam Soriano Juste. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
6. Abel Pisa Mayoral. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Este artículo hablará sobre el caso de un paciente diagnosticado de ictus isquémico, que precisa ingreso en UCI. Se realizará una valoración inicial según las necesidades de Virginia Henderson y a continuación un plan de cuidados enfermero valiéndonos de la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Ictus, isquémico, UCI.

 

ABSTRACT

This article will discuss the case of a patient diagnosed with ischemic stroke, who requires admission to the ICU (intensive care unit). An initial assessment will be made according to the needs of Virginia Henderson and a nursing care plan using the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

 

KEY WORDS

Stroke, ischemic, ICU.

 

INTRODUCCIÓN

Se entiende por ictus aquellos trastornos bruscos de la circulación cerebral en los que hay un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente.¹

Se clasifica en dos grandes grupos: isquémico y hemorrágico.

El ictus isquémico agudo se genera por oclusión de un vaso arterial e implica daños permanentes por isquemia; no obstante, si la oclusión es transitoria y se autorresuelve, se presentarán manifestaciones momentáneas, lo cual haría referencia a un ataque isquémico transitorio, que se define como un episodio de déficit neurológico focal por isquemia cerebral, de menos de 60 minutos de duración, completa resolución posterior, y sin cambios en las neuroimágenes.

Por otro lado, el ictus de origen hemorrágico es la ruptura de un vaso sanguíneo que lleva a una acumulación hemática, ya sea dentro del parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.²

En nuestro país, el ictus es la segunda causa de muerte (la primera en la mujer) y afecta cada año a 120.000 personas. Además, es la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto y la segunda de demencia. De los pacientes que sufren un ictus, aproximadamente 50 % se recuperan o quedan con secuelas mínimas, un 35 % quedan con secuelas discapacitantes y un 15% fallecen.

 

El término ictus hace referencia a una palabra griega que significa “golpe”, resaltando que los síntomas generalmente se presentan de forma brusca e inesperada. El paciente que sufre un ictus va a presentar síntomas dependientes de la disfunción del área del cerebro lesionada. Las principales manifestaciones del ictus son:

• Alteración brusca en el lenguaje con dificultades para hablar o entender.
• Pérdida brusca de fuerza o de sensibilidad de una parte del cuerpo (cara, brazo, pierna) siendo lo característico que se afecte una mitad del cuerpo.
• Alteración de la visión: pérdida de la capacidad para apreciar objetos situados en uno de los lados del campo visual, pérdida brusca de la visión en un ojo o visión doble.
• Pérdida de la coordinación de los movimientos o el equilibrio.
• Cefalea muy intensa, diferente de otras cefaleas habituales, en ocasiones acompañada de alguno de los signos o síntomas anteriores.¹

La etiología principal del ictus isquémico es la aterotrombosis seguida de enfermedades cardioembólicas, mientras que los ictus hemorrágicos suelen deberse en su mayoría a la HTA.

Los factores de riesgo vascular modificables para reducir la probabilidad de ictus son HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, alcohol.

El diagnóstico es clínico y mediante imagen principalmente TAC y RM craneales, para poder visualizar el área afectada, así como, el tipo de ictus del que se trata.

 

Para el tratamiento del ictus isquémico agudo disponemos de diversas modalidades cuyo objetivo es recanalizar o “destapar” la arteria obstruida por un trombo, y con ello restaurar el flujo sanguíneo cerebral lo más rápidamente posible y reducir los daños producidos por la isquemia. El tratamiento recanalizador más empleado en nuestro país es la trombólisis intravenosa. Consiste en la administración intravenosa de activador tisular del plasminógeno recombinante (rTPA: Actilyse®) que, como su nombre indica, disuelve el trombo que ha producido el ictus. El 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto y el resto de la dosis en infusión continua durante una hora. Este tratamiento está indicado en pacientes con un ictus isquémico de menos de 4,5 horas de evolución, siempre que no existan contraindicaciones, que, en general, derivan de aquellas situaciones en las que el riesgo de hemorragias supera el beneficio del tratamiento. Por ello, los criterios para su administración son muy estrictos y requiere que se indique por personal entrenado. En torno al 60% de los pacientes tratados con alteplasa quedan en situación de independencia funcional a los tres meses. Este tratamiento tiene el inconveniente de ser mucho menos eficaz cuando la arteria ocluida es de gran calibre y el trombo muy grande. Los principales efectos secundarios son las hemorragias que se producen principalmente a nivel de las mucosas o a nivel gastrointestinal. La complicación más temida es la hemorragia intracraneal que podría causar la muerte del paciente. La hemorragia cerebral grave ocurre en menos del 5% de los casos.

También existen tratamientos recanalizadores intraarteriales que se realizan mediante un cateterismo por vía femoral, llegando hasta la arteria cerebral donde se localiza el trombo, administrando de esta forma el tratamiento “in situ”. Distinguimos dos tipos de tratamiento intra-arterial: la trombólisis intra-arterial, que consiste en la administración del agente trombolítico en la arteria cerebral justo donde se encuentra el trombo; y la trombectomía mecánica que consiste en la utilización de diferentes dispositivos que permiten la extracción mecánica del trombo. La trombectomía mecánica es el tratamiento recanalizador intra-arterial más utilizado, puede emplearse en ictus isquémicos de hasta 6 horas de evolución, aunque en casos seleccionados, la ventana terapéutica podrá ser aún mayor. Es efectiva en oclusiones de gran vaso, en las que consigue una tasa de recanalización más elevada que con la trombólisis intravenosa. Los tratamientos recanalizadores intraarteriales pueden además utilizarse como tratamiento complementario cuando la trombólisis intravenosa no ha sido eficaz. De esta manera se consigue que el porcentaje de ictus isquémico con oclusión de gran vaso que quedan en situación de independencia sea también en torno al 60% con una tasa de complicaciones muy baja.

Ante una hemorragia cerebral aguda, siempre que sea posible debe tratarse la causa y evitar factores desencadenante. En el caso del ictus hemorrágico es fundamental el manejo adecuado de la presión arterial y optimizar el uso de antitrombóticos (antiagregantes o anticoagulantes) revisando estrictamente las indicaciones y el balance beneficio/riesgo de su uso. Si existen alteraciones de coagulación debe corregirse la coagulopatía y en el caso de tratamiento anticoagulante, debe suspenderse este y revertir su efecto.

 

El objetivo fundamental durante la fase aguda de la hemorragia subaracnoidea (HSA) es la prevención y el tratamiento de las dos principales complicaciones neurológicas: el resangrado y el vasoespasmo. El resangrado arterial es una de las principales causas de morbimortalidad durante las dos primeras semanas tras la HSA, particularmente entre las 3 y las 12 horas tras el inicio de los síntomas. La exclusión (quirúrgica o endovascular) urgente del aneurisma es la terapia de elección. El vasoespasmo es una causa de isquemia cerebral focal tras HSA. Para la prevención del vasoespasmo por HSA aneurismática se utiliza nimodipino 60 mg/4h por vía oral durante 21 días.^1,2

Se recomienda que todos los pacientes con ictus agudo ingresen en una Unidad de Ictus. Múltiples estudios han demostrado claramente que las unidades de Ictus reducen de forma significativa la mortalidad, las secuelas y la discapacidad a largo plazo así como la estancia media hospitalaria. Cualquier tipo de ictus agudo se beneficia de las ventajas de estar ingresado en una Unidad de Ictus. Sólo aquellos pacientes con una mala situación funcional previa o enfermedades concomitantes graves con mal pronóstico vital a corto plazo, no obtiene beneficio de este tipo de hospitalización y, en estos casos, se recomienda ingreso en otro tipo de Unidad.

El término Unidad de Ictus hace referencia a una zona del hospital (generalmente ubicada en la planta de Neurología), con un número limitado de camas dedicadas exclusivamente a la atención del ictus agudo. En la Unidad de ictus se realiza una vigilancia semi-intensiva de pacientes con ictus agudo, pero contrariamente a la Unidad de Cuidados Intensivos no se realizan procedimientos invasivos (intubación, ventilación mecánica, etc.). Las Unidades de Ictus disponen de protocolos de manejo de pacientes con ictus agudo y de sus complicaciones, se caracterizan además por tener un sistema de trabajo muy estructurado y un personal entrenado (neurólogos, enfermería, rehabilitadores, trabajadores sociales, etc.) en el manejo de este tipo de pacientes.¹

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 88 años que sobre las 10:30 h inicia con disminución progresiva del nivel de conciencia, relativamente rápida, con dificultad para movilizar las cuatro extremidades y ausencia del lenguaje.

A su llegada a urgencias, ante la sospecha de ictus de tronco, se realizan TC cerebral y ATC que no muestran lesión isquémica establecida ni tampoco trombo en arteria accesible, valorado por neurología el paciente presenta bajo nivel de conciencia, asimetría pupilar con pupila miótica puntiforme derecha, leve divergencia ocular y skew con hipotropia de ojo derecho. No hay clara asimetría facial, no emite lenguaje de forma espontánea, respuesta únicamente al estímulo doloroso con intento de localización de ESI. Impresiona de menor movilización de extremidades derechas. RCP flexor derecho, retirada izquierda.

Con la sospecha diagnóstica de ictus de tronco a nivel de protuberancia, se indica fibrinólisis IV calculando dosis para 70 kg. TA controlada. Durante la perfusión el paciente va mejorando el nivel de conciencia, responde a órdenes sencillas y emite algunas palabras, moviliza las cuatro extremidades, con mayor paresia en las derechas.

 

Ingresa en UCI para monitorización.

Datos clínicos:

• Sexo: Hombre.
• Edad: 88 años.
• Nacionalidad: Española.
• Alergias conocidas: N/C.
• Antecedentes: HTA, DM, dislipemia, HBP.
• Tratamiento habitual: Duodart 0,5/0,4 mg, Micardis 40 mg, Alopurinol 100 mg, Atorvastatina 10 mg, Condrosam 400 mg, Hidroxil B1-B6-B12.
• Situación basal: Independiente para actividades básicas de la vida diaria.

Constantes al ingreso:

• Fc: 100 lpm.
• TA: 142/92 (108) mmHg.
• Fr: 23 rpm.
• SatO2: 100 %.
• Tª: 36ºC.

 

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración y circulación:

Sin alteraciones respiratorias, buenas saturaciones con gafas nasales a bajo flujo. Tras fibrinólisis IV mejoría muy notable en el aspecto circulatorio, mantiene tensiones correctas.

Necesidad de nutrición e hidratación:

Paciente que tolera dieta oral.

Necesidad de eliminación:

Sondaje a su llegada a UCI por globo vesical.

Necesidad de moverse:

Reposo en cama, movilidad disminuida levemente en extremidades derechas.

Reposo/sueño:

Desorientación nocturna, precisa medicación intravenosa, no descansa bien.

Vestirse/desvestirse:

No valorable.

Termorregulación:

Temperatura corporal adecuada, no precisa medios externos.

Higiene/piel:

Aseo diario, piel íntegra e hidratada.

Evitar peligros/seguridad:

Paciente monitorizado, vigilancia constante por parte del personal de UCI.

Comunicación:

Paciente consciente y alerta, formula preguntas y entiende lo que se le explica. Salvo por la noche que se desorienta.

Creencias/valores:

No se valora.

Trabajar/realizarse:

No se valora.

Ocio:

No se valora.

Aprender:

No se valora.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC ^3,4,5

NANDA [00249] Riesgo de úlcera por presión r/c aumento del tiempo de inmovilización sobre superficies duras, inmovilización física, presión sobre prominencias óseas, escala Q de Braden menor de 18.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• 110110 Ausencia de lesión tisular.
• 110113 Piel intacta.
• 110104 Hidratación.

NOC [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

• 190220 Identifica los factores de riesgo.
• 190204 Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas.
• 190205 Adapta las estrategias de control del riesgo.

NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Vigilar el estado de la piel.

NIC [3500] Manejo de presiones.

Actividades:

• Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
• Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
• Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.

 

NANDA [00095] Deterioro del patrón del sueño r/c desvelo generado por otros, monitorización o pruebas de laboratorio, ansiedad m/p despertarse tres o más veces por la noche, insatisfacción con el sueño.

NOC [0003] Descanso.

Indicadores:

• 000301 Tiempo del descanso.
• 000302 Patrón del descanso.
• 000303 Calidad del descanso.

NOC [0002] Conservación de la energía.

Indicadores:

• 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.
• 000203 Reconoce limitaciones de energía.
• 000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.

NIC [0180] Manejo de la energía.

Actividades:

• Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
• Animar a la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
• Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas, si procede.

NIC [1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

 

NANDA [00023] Retención urinaria r/c obstrucción m/p distención vesical.

NOC [0503] Eliminación urinaria.

Indicadores:

• 05030 Cantidad de orina.
• 050313 Vacía la vejiga completamente.
• 050332 Retención urinaria.

NIC [0590] Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
• Anotar la hora de la última eliminación urinaria, si procede.

NIC [0620] Cuidados de la retención urinaria.

Actividades:

• Insertar catéter urinario.
• Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y percusión.

NIC [1876] Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
• Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.
• Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
• Anotar las características del líquido drenado.
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.

 

CONCLUSIONES

El ictus isquémico es una enfermedad grave y potencialmente mortal que evoluciona rápidamente, es preciso un diagnóstico temprano de los síntomas clínicos y la inmediata activación del código ictus, ya sea intra o extrahospitalario, así como la realización de pruebas de imagen pertinentes para el inicio precoz de las medidas terapéuticas, para tratar la etiología de la enfermedad, así como una vigilancia continua de la evolución.

Nuestro paciente requirió tratamiento fibrinolítico intravenoso, tras el cual mejoró drásticamente, recuperando la capacidad de lenguaje y movilidad de las extremidades antes no funcionales. Inició dieta oral con buena tolerancia, por lo que al día siguiente pudo ser dado de alta a planta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Guía práctica ictus. Madrid: 2017. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/campanaspf/categorias/Documents/2017-Guia-Prevencion-Ictus.pdf
2. Carolina García Alfonso, Andrea Martínez Reyes, Valentina García, et al. Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Univ. Med. (Colombia) 2019; 60(3). Disponible en: https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/vnimedica/article/view/24640/22364
3. Herdman, H. Kamitsuru, S. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher, H.K. Bulechek, G.M. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.
5. Moorhead, S. Swanson, E. Johnson, M. Maas, M. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.