Caso clínico: implante de desfibrilador automático implantable en prevención secundaria tras parada cardiorrespiratoria

 

AUTORES

1. Guiomar Macaya Modrego. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
2. Cristina Tellado Fernández. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
3. Paula Esteve Sancho. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Alicia Rodríguez Guillén. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Yasmina Malty Tirapo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El implante de un Desfibrilador Automático Implantable (DAI) como medida de prevención secundaria tras una Parada Cardiorrespiratoria (PCR) es esencial para disminuir la incidencia de arritmias ventriculares letales. Este dispositivo, colocado mediante un procedimiento quirúrgico, detecta y corrige automáticamente las arritmias malignas con descargas eléctricas. La recomendación para un DAI se fundamenta en una evaluación del riesgo del paciente, considerando factores como la fracción de eyección, la existencia de cardiopatías estructurales o cardiopatías congénitas.

Paciente de 53 años es trasladado al Hospital de referencia en ambulancia de soporte vital avanzado tras parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria.

PALABRAS CLAVE

Desfibrilador automático implantable, DAI, arritmia ventricular, parada cardiorrespiratoria, NANDA.

ABSTRACT

The implantation of an Implantable Automatic Defibrillator (ICD) as a secondary prevention measure after Cardiorespiratory Arrest (CPA) is essential to reduce the incidence of lethal ventricular arrhythmias. This device, placed through a surgical procedure, automatically detects and corrects malignant arrhythmias with electrical shocks. The recommendation for an ICD is based on an evaluation of the patient’s risk, considering factors such as ejection fraction, the existence of structural heart disease or congenital heart disease.

A 53-year-old patient is transferred to the referral hospital by advanced life support ambulance after out-of-hospital cardiorespiratory arrest.

KEY WORDS

Implantable automatic defibrillator, ICD, ventricular arrhythmia, cardiorespiratory arrest, NANDA.

INTRODUCCIÓN

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las principales causas de muerte y complicaciones cardiovasculares en el mundo. Este evento ocurre cuando hay una interrupción del flujo sanguíneo a una parte del corazón, lo que resulta en daño al tejido cardíaco. Después de un IAM, una de las complicaciones son las arritmias ventriculares, como la taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventricular (FV), terminando en parada cardíaca (fibrilación ventricular y taquicardia ventriculares sin pulso). La formación de cicatrices en el miocardio y la disfunción del ventrículo aumentan significativamente el riesgo de estas arritmias peligrosas.

Para prevenir la muerte súbita cardíaca en pacientes con alto riesgo de desarrollar arritmias ventriculares, especialmente aquellos con una fracción de eyección reducida y antecedentes de parada cardíaca, se recomienda el uso de un desfibrilador automático implantable (DAI). Este dispositivo monitoriza el ritmo cardíaco constantemente y puede administrar una descarga eléctrica para corregir arritmias peligrosas, restaurando el ritmo cardíaco normal. Así, el DAI se convierte en una herramienta vital para mejorar la supervivencia y la calidad^1,2,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 53 años es trasladado al Hospital de referencia en ambulancia de soporte vital avanzado tras parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria.

Sin alergias medicamentosas.

Antecedentes médicos: en 2017 sufrió un infarto agudo de miocardio (IAM) con revascularización de la arteria descendente anterior.

Tratamiento: Aspirina, Ramipril, atorvastatina.

Después de 3 minutos de RCP y 2 descargas eléctricas con DESA, el paciente regresa a ritmo sinusal. A la llegada en el hospital, el paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos coronarios (UCI coro), presenta Glasgow 15, frecuencia cardíaca a 60 latidos por minuto, ritmo sinusal en electrocardiograma y en monitor, presión arterial 103/68 mmHg, saturando a 96% basal, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y temperatura 36,4ºC.

Exploración:

• Cardiovascular: Ruidos cardiacos sin alteraciones. No soplos.
• Respiratorio: murmullo vesicular simétrico, sin ruidos.
• Neurológico: pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Glasgow 15. Tono muscular conservado. Sin signos de focalización neurológica.
• Abdomen: blando, depresible y sin dolor a la palpación.
• Extremidades: pulsos periféricos presentes y simétricos. Ausencia de edemas.

 

Se realiza electrocardiograma, análisis de sangre, ecocardio, radiografía de tórax y posteriormente una resonancia magnética para evaluar zonas de realce tardío en áreas de cicatriz post-IAM.

• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 lpm, QRS estrecho.
• Análisis de sangre: hemograma, electrolitos, función renal y hepática dentro de los rangos normales.
• Eco-cardio: FEVI 52%.
• Radiografía de tórax: normal.
• RMN: se evidencia presencia de realce tardío en cicatriz de IAM.

 

Se realiza una interconsulta con la unidad de arritmias y electrofisiología cardíaca, donde se decide que el paciente necesita un desfibrilador automático implantable (DAI) monocameral. El equipo explica detalladamente el procedimiento al paciente, resolviendo sus dudas y obteniendo su consentimiento informado.

La mañana del implante, se administra antibiótico intravenoso (cefazolina 2g) para prevenir infecciones, se mantiene al paciente en ayunas y se rasura el área del pecho para la intervención. Al llegar al quirófano de arritmias, el personal de enfermería vuelve a explicar el procedimiento al paciente y realiza el check-list prequirúrgico para asegurarse de que todos los pasos preparatorios se han completado correctamente. Luego, se lleva a cabo el implante del DAI.

Al finalizar la intervención, el personal de enfermería aplica un vendaje compresivo en el sitio del implante y se programan las terapias del DAI para la prevención secundaria de arritmias. Al día siguiente, el equipo de arritmias cita al paciente en consulta para revisar la herida quirúrgica y realizar pruebas de impedancia, detección y umbral del cable del ventrículo derecho, asegurando así que el DAI funcione correctamente. Durante esta consulta, también se proporciona al paciente una importante educación para la salud, explicando cómo funciona el DAI, posibles interacciones, cómo cuidar la herida quirúrgica y rellenando la tarjeta de la Sociedad Española de Cardiología como “Portador de DAI”.

Gracias a los resultados positivos de las pruebas y la revisión, se entrega al paciente un informe detallado y se le da el alta con instrucciones claras sobre el cuidado postoperatorio y el seguimiento necesario.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Buena saturación basal: 96%. frecuencia cardíaca a 60 latidos por minuto, ritmo sinusal en electrocardiograma y en monitor, presión arterial 103/68 mmHg, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y temperatura 36,4ºC.

 

Alimentación e hidratación:

Normal.

 

Eliminación:

Normal.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Normal.

 

Dormir y descansar:

Normal.

 

Vestirse/desvestirse:

Normal.

 

Termorregulación:

Afebril.

 

Higiene y estado de la piel:

Buena higiene. Piel limpia.

 

Seguridad:

Paciente colaborador, consciente y orientado en el tiempo y espacio.

 

Comunicación:

Buena comunicación.

 

Creencias y valores:

No se valora

 

Autorrealización:

No se valora

 

Actividades recreativas y ocio.

No se valora.

 

Aprendizaje:

Buen aprendizaje. Colaborador.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

NANDA [00126] Conocimientos deficientes r/c nueva enfermedad m/p declaraciones incorrectas sobre un tema⁵.

NOC [1852] Conocimiento: manejo de la arritmia⁶.

Indicadores:

• [185201] Tipo de arritmia.
• [185205] Signos y síntomas de arritmia.
• [185222] Importancia del cumplimiento de la pauta de medicación prescrita.

 

NOC [1814] Conocimiento: procedimiento terapéutico⁷.

Indicadores:

• [181401] Procedimiento terapéutico.
• [181402] Propósito del procedimiento.
• [181410] Posibles efectos indeseables.
• [181406] Restricciones relacionadas con el procedimiento.

 

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad⁸.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

 

NIC [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento⁹.

Actividades:

• Explicar el procedimiento/tratamiento.
• Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
• Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.

 

NANDA [00004] Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo m/p presencia de incisión quirúrgica para la colocación del DAI¹⁰.

NOC [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso¹¹.

Indicadores:

• [192405] Identifica signos y síntomas de infección.
• [192404] Identifica el riesgo de infección en las actividades diarias.
• [192421] Toma medidas inmediatas para reducir el riesgo.

 

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas¹².

Indicadores:

• [110117] Tejido cicatricial.
• [110113] Integridad de la piel.
• [110101] Temperatura de la piel.

 

NIC [6545] Control de infecciones: intraoperatorio¹³.

Actividades:

• Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos adecuados.
• Monitorizar la esterilidad del campo quirúrgico y el suministro correcto del material.
• Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizando técnicas asépticas.
• Mantener la integridad de los catéteres y las vías intravasculares.

 

NIC [3660] Cuidados de las heridas¹⁴.

Actividades:

• Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
• Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
• Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
• Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

 

NANDA [00146] Ansiedad r/c expresa inseguridad y miedo intenso m/p voz temblorosa, confusión y expresa preocupación¹⁵.

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad¹⁶.

Indicadores:

• [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
• [140217] Controla la respuesta de ansiedad.
• [140212] Mantiene la concentración.

 

NOC [1302] Afrontamiento de problemas¹⁷.

Indicadores:

• [130205] Verbaliza aceptación de la situación.
• [130210] Adopta conductas para reducir el estrés.
• [130211] Identifica múltiples estrategias de superación.

 

NIC [5820] Disminución de la ansiedad¹⁸.

Actividades:

• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

 

NIC [5880] Técnica de relajación¹⁹.

Actividades:

• Mantener la calma de una manera deliberada.
• Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.
• Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.

 

CONCLUSIONES

Este caso resalta la importancia de la atención inmediata y coordinada, así como el uso de dispositivos médicos avanzados, para mejorar la supervivencia y calidad de vida en pacientes con alto riesgo de arritmias ventriculares. Tras una reanimación y estabilización iniciales, se realizaron evaluaciones diagnósticas que identificaron un alto riesgo de arritmias, llevándose a cabo el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) como prevención secundaria.

El seguimiento postoperatorio inmediato y la consulta de revisión al día siguiente confirmaron el correcto funcionamiento del DAI y la buena evolución del paciente. La educación para la salud proporcionada al paciente sobre el manejo de su condición y el uso del DAI es esencial para minimizar el riesgo de complicaciones y mejorar la adherencia al tratamiento.

Este caso subraya el valor de los DAIs y la intervención multidisciplinaria para prevenir la muerte súbita cardíaca y mejorar el pronóstico a largo plazo en pacientes con antecedentes de infarto.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González-Torrecilla E. Indicaciones actuales del desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol [Internet]. 1 de enero de 2008 [citado 18 de julio de 2024];8:3A-8A. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es-indicaciones-actuales-del-desfibrilador-automatico-articulo-S1131358708735337

2. Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care | Circulation [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000918

3. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Focused-Update-on-Heart-Failure-Guidelines, https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Focused-Update-on-Heart-Failure-Guidelines

4. Efficacy and Safety of an Extravascular Implantable Cardioverter–Defibrillator | New England Journal of Medicine [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206485

5. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/126/

6. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1852/126/

7. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1814/126/

8. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/5602/126/1814/

9. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/5618/126/1814/

10. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/4

11. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1924/4/

12. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1101/4/

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