Caso clínico neumonía.

17 diciembre 2023

AUTORES

  1. Sonia Ros Sancho. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Luna Cid Antorán. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Luisa María Adán Muro. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Alba Remacha Monedero. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Elsa Falcón Lancina. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. María Teresa Royo Tomás. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La neumonía es una de las principales causas de mortalidad en el mundo.

La clínica es variada por lo que se realiza según el lugar donde se adquiere en la comunidad o en el ámbito hospitalario.

El tratamiento y sobre todo la prevención han disminuido la incidencia y sobre todo la mortalidad.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía, enfermería, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Pneumonia is one of the main causes of mortality in the world.

The clinic is varied so it is carried out depending on the place where it is acquired in the community or in the hospital setting.

Treatment and, above all, prevention have reduced the incidence and, above all, mortality.

 

KEY WORDS

Pneumonia, nursing, care plan, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCION

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La edad representa uno de los factores de riesgo más importantes para la NAC. La presentación clínica de la NAC varía, desde neumonía leve caracterizada por fiebre y tos productiva hasta neumonía grave caracterizada por dificultad respiratoria y sepsis. Debido al amplio espectro de características clínicas asociadas, la NAC forma parte del diagnóstico diferencial de casi todas las enfermedades respiratorias1.

La neumonía frecuentemente se clasifica según el sitio de adquisición.

  • La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del hospital.
  • La neumonía nosocomial se refiere a una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en el ámbito hospitalario y abarca tanto la neumonía adquirida en el hospital (HAP) como la neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP).
  • HAP se refiere a la neumonía adquirida ≥48 horas después del ingreso hospitalario.
  • NAV se refiere a la neumonía adquirida ≥48 horas después de la intubación endotraqueal2.

El tratamiento suele ser empírico y las medidas de prevención han representado un cambio importante en su incidencia, sobre todo en adultos mayores3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 67 años que acude a urgencias por FIEBRE CON ESCALOFRÍOS Y/O TIRITONA.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: AM: HTA. SDM piernas inquietas. DLPM.

IQ: Fx codo.

Medicación Actual:

Mirapexin 0,18 mg cada 24 horas; enalapril/hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg 1 día; simvastatina 10MG 1 día.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere desde hace 4 días fiebre de hasta 38,5oC, disminución del apetito, algo de cefalea, no náuseas, un episodio diarreico al inicio del cuadro, no tos, no expectoración, no alteraciones urinarias. Test Ag SARSD – en 2 ocasiones, PCR Gripe negativa.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tensión Arterial: 122/83 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 92 p.p.m.

Temperatura: 37,20 Tª,

Saturación de Oxígeno: 92 %.

Consciente,orientado.
AC: RsCsRs.
AP: Crepitantes hasta campo medio izdo, base derecha.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación peristaltismo conservado, no signos de irritación peritoneal, no megalias.

No signos de irritación meníngea.

no exantemas cutaneos.
Faringe levemente hiperemica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Rx tórax: Neumonía lóbulo inferior izdo.

Analitica: Hb 14,8, Hto 42%, leucotos 4990, linfocitos 570, neutrofilos 82%, plaquetas 131000, INR 1,2, AP 77%, AST 101, ALT 81, FA 182, GGT 127, lipasa 30, amilasa 48, glucosa 100, urea 43, calcio 9, creatinina 0,9, Na 133, K 3,9, PCT 0,43, lactato 2, PCR 334.

Orina: sangre +, leucocitos -, nitritos -. Ag Neumococo y Legionella negativo.

Ag SARS negativo.

 

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

  • Canalización de vía periférica con extracción de analítica urgente.
  • Colocación de GN de O2 para conseguir SatO2 > 92%.
  • PCR covid.
  • Paracetamol i.v.

 

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

NEUMONIA.

RECOMENDACIONES:

Reposo relativo 7-10 días.
Meiact 400 en desayuno 10 días.
Azitromicina 500 en desayuno 3 días.
Paracetamol 500 cada 8h si fiebre.
Ibuprofeno 400 alternando con paracetamol si más fiebre o mal estar. Adecuada hidratación.
Control por médico de atención primaria.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON4

  1. Necesidad de respirar normalmente: El paciente necesita aporte de oxígeno (Gafas nasales). Tos.
  2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Se alimenta de forma correcta e independiente.
  3. Necesidad de eliminar: Continente para orina y heces.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: independiente para las actividades de la vida diaria
  5. Necesidad de dormir y descansar: Dificultad para conciliar el sueño. Necesita medicación por síndrome de piernas inquietas.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Autónomo para vestirse.
  7. Necesidad de Mantener la Temperatura corporal: Al ingreso hipertermia, fiebre de 38ºC.
  8. Necesidad de mantener la higiene: Independiente para realizarlo manteniendo una buena higiene.
  9. Necesidad de evitar peligros: No pone en riesgo su salud.
  10. Necesidad de comunicación con los demás: Consciente y orientado en espacio y tiempo.
  11. Necesidad de actuar conforme a sus creencias: No consta.
  12. Necesidad de aprendizaje: No consta.
  13. Necesidad de actividades recreativas y de ocio: No consta.
  14. Necesidad de autorrealización: No consta.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC5,6,7

Patrón respiratorio ineficaz (00032).

La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Factores relacionados: Disminución de la energía o fatiga, fatiga de los músculos respiratorios, síndrome de hipoventilación.

Objetivos (NOC).

  • Código 0415. Estado respiratorio. Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
  • Código 0403. Estado respiratorio: ventilación Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
  • Código 0802. Estado de signos vitales Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

 

Intervenciones (NIC).

  • Código 3390. Ayuda a la ventilación Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
  • Código 3320. Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
  • Código 3350. Monitorización respiratoria. Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

 

Deterioro de la respiración espontánea (00033).

Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

Características definitorias: Disminución de la SaO2, Disnea.

Factores relacionados: Fatiga de los músculos respiratorios.

Resultados (NOC).

  • Código 0403. Estado respiratorio: ventilación Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
  • Código 0802. Constantes vitales Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

 

Intervenciones (NIC).

  • Código 3390. Ayuda a la ventilación Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
  • Código 6680. Monitorización de constantes vitales Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

 

Hipertermia (00007).

Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

Factores relacionados: enfermedad.

Características: aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, piel enrojecida, caliente al tacto.

Objetivos (NOC).

  • Código 0800. Termorregulación Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

 

Intervenciones (NIC).

  • Código 3900. Regulación de la temperatura Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
  • Código 6680. Monitorización de los signos vitales.
  • Código 3740. Tratamiento de la fiebre.

 

 Insomnio (00095).

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Características definitorias: expresa dificultad para conciliar el sueño y trastornos del sueño que tienen consecuencias al día siguiente.

Factores relacionados: estrés.

Objetivos (NOC).

  • Código 0004. Sueño: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
  • Código 0003. Descanso: grado y patrón de la disminución de la actividad para la recuperación mental y física.

 

Intervenciones (NIC).

  • Código 1850. Mejorar el sueño.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.
  2. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:1991.
  3. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 371:1619.
  4. Luis Rodrigo Mª T. Fernández C, Navarro Gómez, Mª V. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el S XXI. 3ºed. Madrid: Elsevier – Masson; 2005.
  5. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.
  6. Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.

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