Caso clínico: paciente con derrame pleural. Vats izquierdo.

11 septiembre 2022

AUTORES

  1. Miriam Gracia Bueno. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Elena Cegoñino Giral. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Alejandro Candala Ramírez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Seminario Romareda, Zaragoza.
  4. Sofía Arnaudas Sancho. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Bombarda, Zaragoza.
  5. Ruben Oriol Herrero. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Seminario Romareda, Zaragoza.
  6. Sergio Bueno Meléndez. Graduado en Enfermería. Hospital Materno-Infantil, Zaragoza.

 

RESUMEN

Actualmente la técnica de cirugía torácica video asistida (VATS) es una de las más usadas dentro de la cirugía torácica. Consiste en el acceso al tórax a través de una incisión de menos de 4 cm de longitud con o sin separación intercostal. En este procedimiento a diferencia de la toracotomía no se seccionan los músculos. Dentro de las ventajas de la lobectomía por VATS versus por toracotomía destaca el menor número de complicaciones perioperatorias, además hay una menor respuesta inflamatoria.

Para llevar a cabo los cuidados de enfermería será necesario realizar una valoración integral del paciente para obtener los mejores resultados en salud, y así aumentar la calidad de vida, aplicando el proceso enfermero o metodología enfermera de acuerdo con las necesidades de Virginia Herdenson. Cuyo objetivo será que el proceso de cicatrización de la herida se realice en el menor tiempo posible y con las mínimas complicaciones, obteniendo los mejores resultados en salud y aumentando la calidad de vida.

 

PALABRAS CLAVE

Tórax, tubo torácico, toracotomía.

 

ABSTRACT

Currently, the video-assisted thoracic surgery (VATS) technique is one of the most used in thoracic surgery. It consists of access to the chest through an incision of less than 4 cm in length with or without intercostal separation. In this procedure, unlike a thoracotomy, the muscles are not sectioned. Among the advantages of VATS lobectomy versus thoracotomy, the lower number of perioperative complications stands out, as well as a lower inflammatory response.

To carry out nursing care, it will be necessary to carry out a comprehensive assessment of the patient to obtain the best health results, and thus increase the quality of life, applying the nursing process or nursing methodology in accordance with the functional patterns of Marjory Gordon. Whose objective will be that the wound healing process is carried out in the shortest possible time and with the minimum complications, obtaining the best health results and increasing the quality of life.

 

KEY WORDS

Thorax, chest tube, thoracotomy.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años derivado desde AP por presentar desde hace 8 días dolor en costado izquierdo con la inspiración y movimientos tras realizar sobreesfuerzo en el trabajo (sin traumatismo directo) que no cede a pesar de analgesia. En los últimos días disnea de moderados esfuerzos. Tos sin expectoración. No fiebre.

Es valorado y realizan pruebas complementarias. Durante su ingreso en planta de hospitalización, realizan ecografía torácica visualizando líquido. Intentan realizar toracocentesis sin éxito. Se amplía estudio con TAC torácico con diagnóstico de derrame pleural loculado y pleuritis.

Se plantea: VATS diagnóstico-terapéutico Izquierdo.

  • Antecedentes personales: fumador esporádico en la juventud, bebedor de 2 vasos de vino al día, dislipemia, DM tipo 2, lesión sobre flexor del 2º dedo mano dcha.
  • Antecedentes quirúrgicos: Apéndice.
  • Medicación habitual: Pregabalina 150mg, Invokana 100 mg, Diliban 75/650 mg, simvastatina 10 mg.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
  • Exploraciones complementarias:
  • TAC Tórax-abdomen-pelvis: pleuritis izquierda con cuantioso derrame pleural loculado. Hepatoesplenomegalia. Lipomatosis pancreática.

Tras todas las pruebas realizadas, se explica procedimiento, riesgos y complicaciones. Firma consentimiento informado. Se realiza cirugía: VATS (Cirugía torácica video asistida) izquierdo. Se evacúa líquido pleural de aspecto seroso, muestra AP.

Se colocan 2 tubos (32 Fr y 28 Fr) a un sistema de drenaje torácico digital llamado Thopaz. Este dispositivo nos muestra la cantidad exacta de aire y líquido expulsado a través del pulmón mediante una gráfica, optimizando así el manejo y la pronta retirada del tubo de tórax. El paciente lleva ambos tubos torácicos durante dos días antes de su retirada precisando así unos cuidados especiales por parte de enfermería que se desarrollan en el siguiente plan de cuidados.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de oxigenación:

Disnea de moderados esfuerzos que precisa gafas nasales a 2 litros para mantener saturación entre 94-95%. Presenta tos sin expectoración.

  • Nutrición e hidratación:

Se encuentra normohidratado y bien perfundido. No presenta alteraciones en la alimentación. Es diabético en tratamiento con antidiabéticos orales. El paciente conserva su dentadura, sin problemas de masticación.

  • Eliminación:

El paciente es independiente para el uso de WC, es continente. Tiene indicación de poder levantarse, por lo que podrá ir al baño.

Estreñimiento ocasional que el paciente soluciona con laxantes y/o micralax solo si precisa.

  • Moverse y mantener una postura adecuada:

Previo a esta situación el paciente mantenía una vida activa. Tras lo sucedido tiene dificultad para moverse por la colocación de ambos tubos. Se levanta al borde de la cama yse sienta en la silla con ayuda.

  • Sueño y descanso:

Refiere no dormir a causa del dolor al movilizarse en la cama y no encontrar una postura adecuada. Anteriormente independiente para esta necesidad.

  • Vestimenta:

Independiente para llevarla a cabo.

  • Termorregulación:

Temperatura estable durante todo el ingreso, sin fiebre.

  • Higiene e integridad de la piel:

El paciente presenta una higiene correcta de piel y un buen estado de hidratación. Es autónomo para llevarla a cabo, aunque actualmente debido a la colocación de ambos tubos torácicos puede necesitar ayuda para el aseo. A diario se le realiza cura plana con betadine en el punto de inserción de ambos tubos.

  • Evitar peligros ambientales:

Consciente y orientado. Deberá tener cuidado al realizar según qué tipo de movimientos y deberá seguir las indicaciones médicas y enfermeras pautadas.

  • Comunicarse:

Sin alteraciones. Es muy hablador.

  • Vivir según sus valores y creencias:

Necesidad no valorada.

  • Trabajar y sentirse realizado:

Trabaja como albañil, por lo que durante un tiempo no podrá ir. Actualmente incapacidad temporal debido al proceso quirúrgico.

  • Participar en actividades recreativas:

Nos cuenta que juega a pádel en sus ratos libres junto a su hijo. Y que le encanta el cine y el teatro.

  • Aprendizaje:

Muestra interés acerca de las indicaciones médicas y tratamiento para su recuperación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC

Dolor agudo (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado1.

NOC:

  • Control del dolor (1605)2. Acciones personales destinadas al control del dolor.
  • Nivel del dolor (2102)2. Intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

  • Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente3.
  • Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor3.

Actividades:

  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
  • Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).

 

Deterioro del patrón de sueño (00095): Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo1.

NOC:

  • Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado2.
  • Nivel de comodidad (02100): grado de comodidad físico y psicológico2.
  • Descanso (00003): grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física2.

NIC:

  • Manejo de la medicación (2380): Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición3.
  • Manejo ambiental: confort (6482): Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima3.

Actividades:

  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorida del cuerpo).

 

Estreñimiento (00011): Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas1.

NOC:

  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008): cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas2.
  • Eliminación intestinal (00501): capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva2.

NIC:

  • Manejo del estreñimiento / impactación (450): Prevención y alivio del estreñimiento / impactación3.
  • Manejo intestinal (430): Establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema regular3.

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación.
  • Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
  • Observar si hay sonidos intestinales.
  • Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
  • Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.

 

EVOLUCIÓN

Tras la IQ y la colocación de drenaje torácico presenta una buena evolución, se mantiene hemodinámicamente estable y afebril. El dolor fue controlado con la analgesia pautada.

El personal de enfermería será el encargado de los cuidados del drenaje torácico, por lo que se deberán hacer curas diarias para comprobar el estado del punto de acceso de ambos tubos.

Tras la buena evolución del paciente en los últimos días y dada la estabilidad clínica, se decide retirar drenaje torácico. Se realiza radiografía de tórax de control. Alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

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