Caso clínico. Paciente con fractura periprotésica de cadera.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. David Fleta Canales.  Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Paula Sánchez Dauden. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico. Zaragoza.
  3. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa.

 

RESUMEN

La fractura alrededor del cuello femoral es una patología relativamente rara, difícil de manejar y potencialmente grave, especialmente si tenemos en cuenta la morbilidad, mortalidad y disfunción que esto conlleva. Esto es en relación con mecanismos de baja energía y hay muchos factores que aumentan el riesgo de fractura periprotésica.

Las fracturas periprotésicas son más frecuentes en mujeres, en pacientes con factores de riesgo médicos como ciertas sustancias y agentes quirúrgicos relacionados con el implante. La tasa de mortalidad es más alta cuando las fracturas son más complejas, porque a menudo requiere operaciones técnicas más avanzadas, cruentas y duraderas.

PALABRAS CLAVE

Fractura, periprotésica, cadera, riesgo, tratamiento.

ABSTRACT

The fracture around the femoral neck is a relatively rare pathology, difficult to manage and potentially serious, especially if we take into account the morbidity, mortality and dysfunction that this entails. This is related to low energy mechanisms and there are many factors that increase the risk of periprosthetic fracture.

Periprosthetic fractures are more frequent in women, in patients with medical risk factors such as certain substances and surgical agents related to the implant. The mortality rate is higher when the fractures are more complex, because they often require more advanced, bloody, and long-lasting technical operations.

KEY WORDS

Fracture, periprosthetic, hip, risk, treatment.

INTRODUCCIÓN

Se entiende como una fractura periprotésica a la que ocurre en el entorno que rodea al implante. Puede ser una prótesis parcial (se repara solo el componente femoral) o prótesis total (componente femoral y cotilo son reparados). Ambos implantes pueden no estar cementados o si1.

En los últimos años se ha elevado la incidencia de fracturas periprotésicas. Dicho aumento de las prótesis se debe por el incremento de la edad media de la población sumado a la implantación en pacientes más jóvenes, así como el aumento de prótesis de revisión (prótesis reintervenidas)2.

Las fracturas están relacionadas con diferentes tipos de variables, entre las que se pueden destacar: las variables generales (peso, talla, hábitos tóxicos, edad, género, fármacos, etc.), enfermedades metabólicas óseas o inflamatorias osteoarticulares que afectan directamente sobre la resistencia y la calidad del hueso, sin olvidarnos de las consiguientes caídas2.

  • Edad: Con el envejecimiento sube el riesgo de sufrir una fractura por fragilidad, al margen del valor de la densidad mineral ósea (DMO). Son más habituales en pacientes mayores de 70 años.
  • Género: Las mujeres tienen un riesgo mayor de fracturas periprotésicas que los hombres puede ser debido a la osteoporosis, ya que también es más frecuente en mujeres. La disminución de la ganancia máxima de masa ósea combinada con la pérdida del efecto estrogénico después de la menopausia, junto con una mayor esperanza de vida, aumenta la vulnerabilidad de las mujeres a sufrir fracturas óseas de cualquier tipo3.
  • Hábitos tóxicos: El tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son perjudiciales para la salud ósea y se consideran causas significativas de osteoporosis. Asimismo, se ha relacionado el consumo de café con un mayor riesgo de fracturas osteoporóticas, aunque este riesgo no parece ser especialmente relevante si se sigue una ingesta adecuada de calcio en la dieta3.
  • Fractura osteoporótica previa: Un paciente que ha experimentado una fractura osteoporótica enfrenta un notable aumento en el riesgo de sufrir una nueva fractura, especialmente durante el primer año posterior. Además, un paciente que ha experimentado una o varias fracturas osteoporóticas previas y se somete a una artroplastia presenta un mayor riesgo de sufrir una fractura periprotésica2.
  • Peso, talla, IMC: El bajo peso corporal, la baja estatura y un índice de masa corporal (IMC) bajo son factores que predicen el riesgo de fractura. Sin embargo, en el caso de las fracturas periprotésicas, la obesidad no se considera un factor de riesgo que aumente su incidencia2.
  • Osteoporosis: Un bajo nivel de densidad mineral ósea (DMO) aumenta el riesgo de fracturas y también compromete la estabilidad inicial de los implantes protésicos. Cada desviación estándar que disminuye la DMO, especialmente cuando se mide en el cuello femoral, incrementa significativamente el riesgo de sufrir fracturas asociadas a la osteoporosis2.
  • Caídas.
  • Antecedente familiar de fractura osteoporótica3.
  • Enfermedades reumáticas: Estas enfermedades a menudo requieren la realización de una artroplastia articular a edades más tempranas que la población general. Este factor puede resultar en una mayor necesidad de cirugías de revisión a lo largo del tiempo. Además, la mayoría de estos pacientes presentan alteraciones significativas en la estructura ósea y reciben dosis prolongadas de corticosteroides, lo que los convierte en pacientes de alto riesgo de sufrir complicaciones en forma de fracturas periimplante4.

 

Existen numerosos factores de riesgo quirúrgico asociados a las fracturas periprotésicas intra- o posoperatorias. Sin embargo, la resistencia ósea basal, la técnica quirúrgica utilizada, el diseño protésico, el tipo de fijación del implante, la presencia de osteólisis, el aflojamiento del implante y la distinción entre cirugía primaria y cirugía de revisión son los factores que están intrínsecamente más relacionados con este tipo de fracturas en términos de su importancia5.

Existen varios tipos de fracturas periprotésicas de cadera que se pueden clasificar según su ubicación y características, los tipos más comunes4:

  • Fractura de fémur proximal: Esta es la fractura periprotésica más frecuente y ocurre cerca del extremo superior del fémur, en la región cercana a la prótesis de cadera. Puede ser una fractura alrededor del tallo del implante (fractura periprotésica tipo A), una fractura en la región del cuello femoral (fractura periprotésica tipo B) o una fractura a través del trocánter mayor (fractura periprotésica tipo C).
  • Fractura del acetábulo: Esta fractura ocurre en la cavidad acetabular, que es la parte de la pelvis donde se inserta la copa de la prótesis de cadera. Puede ser una fractura del borde del acetábulo o una fractura que involucra toda la cavidad acetabular.
  • Fractura de la unión implante-hueso: Esta fractura se produce en el punto de unión entre el implante y el hueso circundante. Puede ocurrir como resultado de una mala fijación del implante o debido a un aflojamiento a largo plazo.
  • Fractura periprotésica femoral distal: Este tipo de fractura ocurre cerca del extremo inferior del fémur, en la región por debajo de la prótesis de cadera. Puede ser una fractura alrededor del tallo del implante o una fractura en la región del cóndilo distal del fémur.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años reside en Zaragoza que es llevada en ambulancia al servicio de urgencias tras sufrir una caída de fuerte impacto al caerse por las escaleras de su casa. Refiere dolor (EVA 9) en cadera derecha, rigidez e hinchazón.

Tras ser valorada por traumatología y tras la realización de pruebas radiológicas, se confirma la fractura periprotésica de antigua prótesis total de cadera izquierda (implantada hace dos años) con un trazado definido. A continuación, se lleva a quirófano para ser intervenida e inmovilizarla.

La paciente no tiene alergias medicamentosas conocidas, presenta como antecedentes clínicos previos: IQ PTC izda. (hace dos años), HTA, extabaquismo (1/2 paquete cigarrillo/día durante 30 años, hace 10 años), EPOC, antecedentes familiares de fracturas osteoporóticas (padre intervenido de prótesis de rodilla), miopía.

Constantes vitales:

TA: 165/90 mmHg; FC: 86 x´; Tª: 36,2ºC; SatO2: 98%.

Descripción física:

Altura: 1,65 m Peso: 86 kg IMC: 31.6.

Para la evaluación inicial de la paciente, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de su historial clínico. Se practicó una escucha activa, prestando especial atención a los momentos de silencio para facilitar la expresión de sentimientos. Además, se realizó una observación detallada del lenguaje no verbal para obtener información adicional.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Oxigenación: Fumadora desde los 35 años, exfumadora desde hace 10 años (el consumo de tabaco era de medio paquete al día). Padece de EPOC.
  2. Nutrición e Hidratación: Pesa 86 kg y mide 165 cm con un IMC de 31.6. Bebe la cantidad de agua recomendada por la OMS, no consume bebidas alcohólicas.
  3. Eliminación: Realiza deposiciones diarias. Micciona varias veces al día sin problemas de color y olor normales.
  4. Moverse y Mantener posturas adecuadas: dependiente total debido a fractura periprotésica, imposibilidad de movilizarse.
  5. Descanso/Sueño: Duerme unas ocho horas al día, sin incidencias. No toma ninguna medicación para mejorar el sueño.
  6. Usa prendas de vestir adecuadas: Se viste solo sin ningún problema. Usa prendas cómodas y de calidad.
  7. Termorregulación: No presenta ningún problema a hora de adaptarse a los cambios climáticos.
  8. Higiene e integridad de la piel: Presenta un aspecto limpio y cuidado. Se duchaba a diario además de que su higiene corporal es adecuada. Sin embargo, la piel correspondiente a la cadera izquierda está enrojecida, endurecida e inflamada a causa de la fractura.
  9. Evitar peligros: Hasta la fecha dice no ser alérgico a ningún medicamento. Utiliza gafas dado que padece miopía.
  10. Comunicarse: Utiliza gafas para corregir su miopía con 2 dioptrías en el ojo derecho y 3 en el izquierdo, además de presentar astigmatismo. No tiene problemas de audición ni para comunicarse.
  11. Vivir según sus creencias y valores: no hay informaciones destacables para la valoración.
  12. Ocuparse y realizarse: Jubilada (ex-limpiadora de una empresa), antes de la fractura tenía hobbies y ocio, donde se relacionaba con iguales.
  13. Participar en actividades creativas: No realiza ninguna actividad recreativa, únicamente ve la televisión en sus ratos libres.
  14. Aprendizaje: Estudió la educación obligatoria, actualmente desearía tener más tiempo para apuntarme a algún curso de costura o mejorar el nivel de inglés.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC6

[00004] Riesgo de infección (r/c procedimientos terapéuticos invasivos (herida quirúrgica)).

Definición: Estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

Dominio 11. Seguridad/Protección. – Clase 1. Infección.

Resultados NOC: Curación de la herida por primera intención (1102).

Intervenciones NIC:

Cuidados de la herida (3660).

  • Actividades:
  • Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, tamaño, color y olor.
  • Mantener la esterilidad al realizar los cuidados de la herida.
  • Cambiar el apósito según la cantidad del exudado y drenaje.
  • Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en la herida.

 

Control de las infecciones (6540).

  • Actividades:
  • Lavarse las manos antes y después de realizar los cuidados de la herida.
  • Utilizar guantes estériles, si procede.
  • [00015] Riesgo de estreñimiento (r/c actividad física insuficiente).

 

Definición: Probabilidad de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.

Dominio 3. Eliminación – Clase 2. Función gastrointestinal.

Resultados NOC: Eliminación intestinal (0501).

Intervenciones NIC:

Manejo intestinal (0430).

  • Actividades:
  • Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
  • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
  • Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibra.

 

Manejo del estreñimiento/impactación (0405).

  • Actividades:
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
  • Administrar laxantes o enemas, si procede.
  • [00085] Deterioro de la movilidad física (r/c pérdida de integridad de las estructuras óseas, prescripción de restricción de movimientos m/p limitación de las habilidades motoras).

 

Definición: Estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.

Dominio 4. Actividad/ Reposo. – Clase 2. Actividad y ejercicio.

Resultados NOC: Nivel de movilidad (0208).

Intervenciones NIC:

Cambio de posición (0840).

  • Actividades:
  • Animar al paciente a que participe en el cambio de posición.
  • Colocar en posición y alineación corporal adecuadas.
  • Fomentar la realización de ejercicios activos y pasivos, si procede.

 

Prevención de caídas (6490).

  • Actividades:
  • Mantener las barandillas laterales de seguridad.
  • Colocar objetos necesarios al alcance del paciente.
  • [00132] Dolor agudo (r/c agentes lesivos físicos m/p expresión verbal y gesticular de dolor).

 

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.

Dominio 12. Confort. – Clase 1. Confort físico.

Resultados NOC: 2102- Nivel de dolor.

Intervenciones NIC:

Manejo del dolor (1400).

  • Actividades:
  • Disminuir o eliminar aquellos factores que aumentan el dolor.
  • Explorar con el paciente qué factores alivian o empeoran el dolor.

 

Manejo de la medicación (2380).

  • Actividades:
  • Determinar los fármacos necesarios y administrarlos según la prescripción médica.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

Administración de analgésicos (2210).

  • Actividades:
  • Determinar la localización, características, calidad y gravedad del dolor del paciente.
  • Comprobar el historial de alergias a medicación.
  • Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la intensidad del dolor.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos.
  • [00108] Déficit de autocuidado: baño/higiene (r/c deterioro neuromuscular y musculoesquelético m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo).

 

Definición: Estado en que el individuo manifiesta una incapacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de baño e higiene.

Dominio 4. Actividad/Reposo. – Clase 4. Respuestas cardiovasculares y pulmonares.

Resultados NOC: Cuidados personales: baño (0301), cuidados personales: higiene (0305).

Intervenciones NIC:

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801).

  • Actividades:
  • Proporcionar los objetos personales deseados del paciente.
  • Controlar la integridad cutánea.
  • Realizar el baño con agua a temperatura adecuada para el paciente.
  • Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies.

 

CONCLUSIONES

En este caso clínico se ha pretendido manifestar la relevancia de la prevención y tratamiento de este tipo de fracturas, cada vez más frecuentes en la sociedad.

Las fracturas de cadera son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Por tanto, se requiere un abordaje multidisciplinar, atendiendo a los pacientes en todos los ámbitos biopsicosociales y capaz de reducir posibles problemas futuros.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sauri-Arce JCA, Azcona-Cervera R. Fracturas periprotésicas de cadera. Acta ortop. mex [revista en la Internet]. 2014 abr [citado 2023 mayo 26]; 28(2): 77-81. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2306-41022014000200002&lng=es
  2. Gómez Horacio Armando. Fracturas periprotésicas de la cadera. Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. [Internet]. 2011 jun [citado 2023 mayo 26]; 76(2): 184-193. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-74342011000200014&lng=es
  3. Féron J-M, Ehlinger M, Lacoste S, Cherrier B. Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla. EMC – Téc Quir – Ortop Traumatol [Internet]. 2015;7(2):1–20. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211033X15712624
  4. Gracia-Ochoa M, Miranda I, Orenga S, Hurtado-Oliver V, Sendra F, Roselló-Añón A. Fracturas periprotésicas de fémur sobre prótesis de cadera y rodilla. Análisis de una serie de 34 casos y revisión de las series españolas en los últimos 20 años. Rev Esp Cir Ortop Traumatol [Internet]. 2016;60(5):271–8. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1888441516300455
  5. Hagel A, Siekmann H, Delank K-S. Periprosthetic femoral fracture – an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int. 2014 Sep 26;111(39):658– 64.
  6. Carlos V. Salusplay.com. [citado el 27 de mayo de 2023]. Disponible en: https://contenidos.salusplay.com/hubfs/ebooks/Clasificaciones-NANDA-NOC-NIC-2018-2020.pdf

 

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