Proceso de atención de enfermería en paciente con diagnóstico de cólico renal. Caso clínico

AUTORES

1. Lidia Martínez Villar. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Amanda Díaz Romero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Reyes Querol Espallargas. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
4. María Calvo Coscojuela. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca.
5. Esther Urbón Primicia. Graduada en Enfermería. CASAR Cinco Villas. Zaragoza.
6. Ainhoa Antón Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 24 años que acude a Urgencias con dolor intenso y súbito en flanco izquierdo asociado a vegetatismo. Tiene antecedentes de Cólico Renal. En el servicio se llevan a cabo distintas técnicas para mejorar los síntomas. Se decide paso a Sala de Observación para ser vista por los Nefrólogos.

En Sala de Observación se realiza un PAE (Proceso de Atención de enfermería), una herramienta que permite a las enfermeras desarrollar cuidados e intervenciones según la evidencia científica.

PALABRAS CLAVE

Cólico Renal, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A 24-year-old woman came to the emergency department with sudden intense pain in the left flank associated with vegetatism. She has a history of renal colic. Various techniques were used in the department to improve her symptoms. She was transferred to the Observation Room to be seen by the Nephrologists.

In the Observation Room, a Nursing Care Process is carried out. This is a tool that allows nurses to develop care and interventions according to scientific evidence.

KEY WORDS

Renal Colic, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Se sabe que el cólico renal es una de las principales causas de emergencia nefrológica y que depende de factores como los geográficos, climáticos, étnicos y dietéticos¹. Esta enfermedad se caracteriza por un intenso y súbito dolor en fosa renal producido por una obstrucción aguda en la vía renal o urinaria, frecuentemente por una litiasis². El tratamiento tiene como objetivo reducir el dolor y los demás síntomas asociados.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

LMM es una paciente de 24 años que acude a urgencias del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza durante la madrugada con un cuadro de dolor intenso (8 en la escala numérica del dolor³ en el en flanco izquierdo constante, irradiado hacia delante y asociado a vómitos e inestabilidad. Niega fiebre o sensación distérmica, escalofríos o tiritona. En triaje, su madre, que la acompaña, comenta que desde adolescente ha sufrido numerosos episodios similares en los que el diagnóstico final era de Cólico Renal. En casa ha tomado Paracetamol 1g con el fin de que el dolor se disipase, como ha ocurrido pocas veces, pero afirma que después de 4h sigue igual o peor. Se toman las constantes y se deriva a la zona de Atención Médica con un grado de prioridad III.

Constantes vitales:

TA: 96/62 mmHg.

FC: 102 lpm.

Tª: 36.6ºC.

FR: 18 rpm.

Sat.O2: 99%.

Gluc.: 86 mg/dl.

No toma ningún tratamiento, puesto que no hay enfermedades activas actualmente.

Es alérgica al Nolotil.

En la exploración, se obtienen los siguientes datos:

• Neurológicamente consciente, orientada en las 3 esferas.
• Normocoloreada y normohidratada.
• Escala valoración numérica del dolor: 8/10.
• Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos ni extratonos.
• Auscultación pulmonar normal, sin ruidos respiratorios patológicos.
• Abdomen blando, depresible, con cierto dolor a la palpación, sin signos de peritonismo. No se palpan masas ni megalias. Puñopercusión izquierda positiva.

 

Durante su estancia en el servicio de urgencias, se realizan las siguientes técnicas:

• Canalización de Vía Venosa Periférica 20G en antebrazo izquierdo.
• Extracción de Analítica de Sangre: Bioquímica y Hemograma.
• Análisis de orina en laboratorio.
• Realización de Rx de Abdomen.
• Administración de Dexketoprofeno 50 mg IV y SSF0’9% 500ml IV.
• Interconsulta con servicio de nefrología.

 

En la analítica destaca PCR alta y leucocitosis neutrofílica.

EVN tras la medicación: 4/10.

Tras recibir resultados, el facultativo decide su pase a Sala de Observación con el fin de poder controlar el dolor y ser vista por los nefrólogos a lo largo de la mañana siguiente.

Es en Sala de Observación donde se realiza un PAE (Proceso de Atención de Enfermería), que agrupa los siguientes apartados:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

La paciente mantiene una FR adecuada. No se escuchan murmullos en la auscultación ni se observa trabajo respiratorio. El pulsioxímetro indica una saturación basal de 99% y un pulso de 82 latidos por minuto.

No hay presencia de tos.

Nunca ha fumado.

Su TA actual es de 110/76 mmHg.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

No existe dificultad para ingerir alimentos por vía oral, pero ha habido algunos episodios de vómitos antes de su llegada a Urgencias.

Es totalmente autónoma para llevarse la comida a la boca y no tiene alergias alimentarias.

Mantiene el número de piezas dentales adecuada a su edad y la higiene bucal es correcta.

Su glucemia ahora es de 80mg/dl. Se le ofrece yogur.

Mantiene un IMC normal.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

La paciente es capaz de ir al baño por sí misma a pesar del dolor y controla los esfínteres. Es totalmente autónoma.

Cuando orina, a veces siente dolor. Polaquiuria.

Tanto la orina como las heces son de aspecto normal.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

LMM mantiene una buena movilidad. Es completamente autónoma para ir de un lado a otro, aunque en Sala de Observación debe permanecer el máximo tiempo encamada y recibiendo tratamiento para el control del dolor.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

La paciente no tiene dificultades en conciliar el sueño y puede pasar la noche entera sin despertarse. Su tiempo de descanso se ha incrementado puesto que su postura ahora es encamada. Duerme unas 12h al día y comunica que sigue cansada.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No hay impedimento para realizar estas dos acciones. Elige bien la ropa de acuerdo a la estación.

NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

La temperatura es adecuada.

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

LMM es independiente para asearse. Tiene la piel hidratada y no existe riesgo de pérdida de continuidad de la piel.

Higiene bucodental óptima.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Alergia al Nolotil. Correcta vacunación.

Nivel de conciencia normal, completamente orientada en las tres esferas.

Presenta dolor continuo e intenso que se regula alternando analgésicos de mayor potencia. Psicológicamente le afecta, llegando incluso al llanto.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

La paciente es capaz de comunicar que se encuentra superada por el dolor, es decir, es una necesidad cubierta ya que es capaz de comunicar su estado.

Su acompañante es su madre, la cual se implica y preocupa por su bienestar.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES:

Católica no practicante.

NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO Y SENTIRSE REALIZADO:

Su actividad laboral se desempeña de manera adecuada. Trabaja como teleoperadora.

Está independizada y es solvente económicamente. Vive con una amiga.

NECESIDAD DE OCIO:

LMM es voluntaria de Cruz Roja en su tiempo libre, y colabora en un programa de ayuda en las tareas de clase a niños de 6-12 años. También le gusta salir de fiesta e ir de compras.

NECESIDAD DE APRENDER:

Nivel de estudios: Formación Grado Medio en estética.

Dispuesta a seguir estudiando, aunque por el momento prefiere trabajar.

Pregunta sobre su estado de salud y se muestra receptiva a aprender sobre ello, pero aumenta su ansiedad cuando se instaura el dolor.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. DIAGNÓSTICOS (NANDA), OBJETIVOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)⁴

NANDA: [00214] DISCONFORT.

Manifestado por expresar malestar, ansiedad y llanto.

Relacionado con el control inadecuado de la situación.

NOC: [2008] ESTADO DE COMODIDAD.

[200801] Bienestar físico. Escala 01. Pasar de 3 (moderadamente comprometido) a 5 (no comprometido).

[200802] Control de síntomas. Escala 01. Pasar de 3 (moderadamente comprometido) a 5 (no comprometido).

NIC: [0840] CAMBIO DE POSICIÓN.

Actividades:

• Animar a colocarse en una posición que facilite la remisión de la incomodidad y el dolor.

 

NANDA: [00132] DOLOR AGUDO.

Manifestado por expresión de dolor y postura de evitación del dolor.

Relacionado con agentes lesivos.

NOC: [2102] DOLOR: EFECTOS NOCIVOS.

[210110] Estado de ánimo alterado. Escala 14. Pasar de 4 (leve) a 5 (ninguno).

[210111] Impaciencia. Escala 14. Pasar de 4 (leve) a 5 (ninguno).

[210113] Movilidad física alterada. Escala 14. Pasar de 3 (moderado) a 5 (ninguno).

NIC: [5230] MEJORAR EL AFRONTAMIENTO.

Actividades:

• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corrto y largo plazo.
• Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Proporcionar un ambiente de aceptación.
• Fomentar un dominio gradual de la situación.

 

NIC: [5270] APOYO EMOCIONAL.

Actividades:

• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza y animar a que los exprese.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

 

NIC: [2300] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN.

Actividades:

• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

NANDA: [00146] ANSIEDAD.

Manifestado por llanto, expresa distrés y nerviosismo.

Relacionado con dolor.

NOC: [1608] CONTROL DE SÍNTOMAS.

[160801] Reconoce el comienzo del síntoma. Escala 13. Pasar de 3 (a veces demostrado) a 5 (siempre demostrado).

[160803] Reconoce la intensidad del síntoma. Escala 13. Pasar de 4 (frecuentemente demostrado) a 5 (siempre demostrado).

[160807] Utiliza medidas de alivio del síntoma. Escala 13. Pasar de 2 (raramente demostrado) a 5 (siempre demostrado).

NIC: [4420] ACUERDO CON EL PACIENTE.

Actividades:

• Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
• Evitar centrarse en el diagnóstico o proceso de enfermedad.
• Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse.
• Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.

 

EVALUACIÓN

Tras llevarse a cabo las actividades incluidas en el plan de cuidados, el pronóstico de la paciente es bueno. El dolor mejora, los resultados de las pruebas diagnósticas son favorables y por parte de ambos facultativos de medicina (urgencias y nefrología) se decide no intervenir en cuanto a técnicas como la litotricia. Se considera por tanto, únicamente, el manejo del dolor en domicilio. Se explican los síntomas por los que volver y las medidas no farmacológicas que prevengan el dolor tipo cólico, como una buena alimentación (evitar comidas copiosas) e ingerir agua de baja mineralización, que contiene menos cal.

Por tanto, la paciente es dada de alta del servicio de Urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Türk C, Neisius A, Petrik A, Sietz C, Thomas K. Eau Guidelines on Urolithiasis. European Association Of Urology. 2020.
2. Ortigoza Agustín Ó. Alternativas diagnósticas en el manejo urgente del cólico renal. Tesis doctoral. Universidad de Zaragoza. 2016. Servicio de Publicaciones. doi: ISSN 2254-7606.
3. Universidad de Albacete. Valoración y manejo del dolor en pacientes hospitalizados. Resumen de actuación [Internet]. Chospab.es. [citado el 24 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.chospab.es/enfermeria/RNAO/guias/resumen_actuacion_y_escalas_dolor.pdf
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 24 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/