Caso clínico: paciente con insuficiencia cardiaca congestiva

AUTORES

1. Raquel Alonso Arqued. Enfermera Quirófano Traumatología HUMS.
2. Beyatriz Martin Garcia. Enfermera Planta Tocología HUMS.
3. Guillermo Burguete Nuño. Enfermero Quirófano Traumatología HUMS.
4. Leyre Aznar Sánchez. Enfermera UCI Neonatal HUMS.
5. Carmen Villagrasa Rodrigo. Enfermera Quirófano Traumatología HUMS.
6. Miguel Gaudioso Julián. Enfermero Planta Medicina Interna HUMS.

RESUMEN

La ICC es un estado fisiopatológico en el que algún tipo de disfunción del corazón provoca su incapacidad para bombear sangre en cantidad necesaria para suplir los requerimientos metabólicos del organismo.

Sin embargo, este síndrome no solo atañe al corazón, sino que afecta a tejidos y órganos de forma sistémica debido a una activación en forma de cascada de una serie de secuelas que produce una deficiencia progresiva cardíaca y sistémica^1-3.

El personal de enfermería de la planta de enfermos de insuficiencia cardíaca tiene un papel principal en la detección del empeoramiento de los síntomas, prevención de complicaciones, así como en la educación sanitaria de estos pacientes⁴.

Se desarrolla este caso clínico de la paciente de 54 años del HUMS tras ser diagnosticada de ICC. Para la realización del trabajo se utilizó los diagnósticos de enfermería de la taxonomía NANDA- NIC- NOC, la bibliografía de las diversas bases de datos científicas⁵.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, disnea, HTA.

ABSTRACT

Congestive heart failure is a pathophysiological state in which some type of dysfunction of the heart causes its inability to pump blood in the amount necessary to meet the metabolic requirements of the body.

However, this syndrome not only affects the heart, but also affects tissues and organs systemically due to a cascade-shaped activation of a series of sequelae that produces a progressive cardiac and systemic deficiency^1-3.

The nursing staff of the heart failure ward plays a leading role in detecting worsening symptoms, preventing complications, and educating these patients in health education⁴.

This clinical case of the 54-year-old patient of the HUMS after being diagnosed with CHF is developed.

To carry out the work, the nursing diagnoses of the NANDA- NIC-NOC taxonomy, the bibliography of the various scientific databases, were used⁵.

KEY WORDS

Heart failure, atrial fibrillation, dyspnea, hypertension.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer, 54 años, ingresa en planta cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) proveniente del servicio de urgencias por presentar disnea de pequeños esfuerzos, disnea de varios días de evolución y edemas en extremidades inferiores. Depende económicamente de sus hijos. No realiza actividades para cuidar su salud.

Etiología, signos y síntomas:

Describir las posibles causas del origen de la ICC es algo que aún está por esclarecer. A pesar de ello, es conocido el hecho de que diversas enfermedades pueden producirla o bien ser el estadio final de alguna de ellas^6-9:

Factores etiológicos asociados a la insuficiencia cardiaca (anexo I).

Los signos y síntomas que se presentan al padecer este síndrome son muy inespecíficos, derivando la mayoría de ellos de la retención de agua y sodio. En la tabla siguiente aparecen la mayoría de ellos^1-3 (Anexo II).

Prevalencia e incidencia:

Conforme aumenta la edad, la esperanza de vida y aparejadamente mayor presencia de comorbilidades, aumenta la incidencia de ICC, siendo el 80% de los casos en Europa, pacientes de más de 65 años, esperándose, además, un aumento de la incidencia en los años venideros^5-9.

Pronóstico:

Aunque cualquier incremento de creatinina sérica durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca se considera elemento predictivo de un mal pronóstico, un aumento mayor o igual a 0,3 mg/dl de creatinina se considera el elemento con mayor sensibilidad y especificidad predictiva de la mortalidad intrahospitalaria y la estancia media¹⁰.

Diagnóstico y tratamiento:

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca es difícil de realizar dada la sintomatología inespecífica. Por ello, además de los signos y síntomas, es necesaria la petición de pruebas de laboratorio que comprendan un hemograma y bioquímica para determinar la función renal, electrolitos séricos y descartar la anemia, así como el perfil hepático, que se altera por la congestión hepática y el nivel de péptido natriurético en sangre, elevado si existe lesión cardíaca o la presión ventricular está aumentada^4,11.

Por otro lado, se requiere la realización de un electrocardiograma para determinar posibles alteraciones de la conductividad eléctrica del corazón, así como un ecocardiograma, que concretaría el volumen de llenado de los ventrículos, función valvular, sistólica y diastólica y grosor del miocardio^4,11,12.

Urgencias HUMS:

Constantes:

• A las 12:00h:
• FC: 88 latidos/minuto.
• Saturación de Oxígeno: 92% con oxigenoterapia a 28% de presión de oxígeno.
• TA: 132/57 mmHg.
• A las 14:00h:
• FC: 74 latidos/minuto.
• Saturación de oxígeno: 99% con oxigenoterapia a 50% de presión de oxígeno.
• TA: 120/60 mmHg.
• A las 14:30h:
• FC: 80 latidos/minuto.
• Saturación de oxígeno: 90% con oxigenoterapia a 37% de presión de oxígeno.
• TA: 105/50 mmHg.

Exploración física: destaca importante edema predominante de extremidades inferiores.

Pauta farmacológica:

• Actocortina 300 mg IM.
• Furosemida 20 mg IV.
• Metilprednisolona 80 mg IM.
• Nebulización: mascarilla tipo Hudson con bromuro de ipratropio 500 mg + 0,5 mg budesonida

Planta de Cardiología del HUMS:

Se procede a recibir a la paciente. Se le realiza el protocolo de acogida rellenando los informes pertinentes y se le hace una entrevista tanto al familiar que acompaña a la paciente como a ella misma, así como una exploración física. Se le realiza una venoclisis periférica.

Esfera física/clínica:

Antecedentes:

• Diabetes Mellitus II.
• Cardiopatía isquémica con insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hipertensión pulmonar moderada.
• Angina de pecho.
• Anemia.

Tratamiento habitual:

• Higrotona 50 mg 1-0-0
• Lansoprazol 30 mg 1-0-0
• Tardyferon 80 mg 1-0-0
• Atorvastatina 10 mg 0-0-2
• Carvedilol 6,25 mg ½-0-0
• Adiro 100 mg 0-1-0
• Darbepoetina alfa 40 mcg los viernes.

Tratamiento pautado en planta:

• 250 ml suero glucosado 5% + 250 mg de furosemida IV a 11 ml/h.
• 150 mg Dobutamina + 250 ml suero glucosado 5%.
• Suero glucosalino 1000 ml + 20 mEq ClK en bomba de perfusión continua a 42 ml/h.
• Nebulización de bromuro de ipratropio 500 mg/8h.
• Nebulización de budesonida 1 mg 1-0-23h.
• Omeprazol 40 mg a las 8h.
• Carvedilol 3,23 mg a las 13h.

Alergias: no conocidas.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Respiración:

Manifestaciones de independencia: no presenta tos ni expectoración. Ex fumadora desde hace 3 meses de 1 cigarrillo/día. Ortopnea. No presenta una limpieza ineficaz de las vías aéreas. Frecuencia cardíaca dentro de los parámetros de normalidad (90 latidos/minuto). Tensión arterial normal (130/80 mmHg).

Manifestaciones de dependencia: disnea, utiliza gafas de O₂ a 2l/minuto. Saturación de oxígeno sin oxigenoterapia <90%. Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/minuto. Hemoglobina: 7 mg/dL (posibilidad de transfusión).

Observaciones de interés: Utiliza medicación antihipertensiva. Cabecero de la cama a 45º por prescripción médica.

Alimentación:

Manifestaciones de independencia: usualmente lleva una dieta normal. Utiliza prótesis dentales. No toma alcohol. No presenta disfagia de sólidos ni de líquidos. No porta sondaje nasogástrico. No presenta riesgo de broncoaspiración.

Manifestaciones de dependencia: Índice Cintura-Cadera: 1.12 (Obesidad ginecoide). Peso: 80 kg. Talla: 1,64m. IMC: 29,7 (Sobrepeso).

Observaciones de interés: Mucosa oral seca. Se encuentra muy edematizada, por lo que el IMC puede verse influenciado por este motivo. Refiere anorexia.

Eliminación:

Manifestaciones de independencia: no presenta náuseas ni vómitos. No presenta incontinencia fecal ni estreñimiento. No presenta ostomías ni drenajes.

Manifestaciones de dependencia: presenta incontinencia urinaria y polaquiuria. Edema generalizado.

Observaciones de interés: no exudado de extremidades edematizadas. Creatinina: 1,2 mg/dL

Moverse y mantener una buena postura:

Manifestaciones de independencia: puede caminar y movilizarse.

Manifestaciones de dependencia: pide ayuda específica porque “no puede lavarse ni levantarse sola”. No hace actividad física.

Observaciones de interés: no se observan.

Sueño y descanso:

Manifestaciones de independencia: dormía sin problemas alrededor de 10 horas diarias.

Manifestaciones de dependencia: Ahora manifiesta ojeras y presenta problemas para conciliar el sueño. Requiere medicación para dormir.

Observaciones de interés: lo que interrumpe su sueño son las micciones y ortopnea. Refiere “estar cansada y escuchar los latidos del corazón”.

Vestirse/Desvestirse:

Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado.

Manifestaciones de dependencia: requiere ayuda para el aseo e higiene.

Observaciones de interés: no se observan.

Mantener la temperatura corporal.

Manifestaciones de independencia: no presenta infecciones ni de la piel ni de mucosas. Temperatura corporal dentro de los parámetros normales (36.8ºC). No presenta problemas para autorregular la temperatura.

Manifestaciones de dependencia: riesgo de infección nosocomial por acceso venoso y mal estado general.

Observaciones de interés: no se observan

Higiene y estado de la piel:

Manifestaciones de independencia: uñas limpias, pies limpios, cabello limpio. No presenta úlceras varicosas ni lesiones por presión.

Manifestaciones de dependencia: presenta edemas generalizados y sin exudado. Presenta mucosa oral seca. Resultado de la Escala de Norton: 15 puntos (riesgo mínimo de deterioro de la integridad cutánea).

Observaciones de interés: no se observan.

Seguridad:

Manifestaciones de independencia: calendario vacunal actualizado. Hábitos tóxicos: ex fumadora de 3 meses. No es portadora de bomba de analgesia. Es conocedora de su enfermedad. No tiene alergias. Se encuentra consciente y orientada.

Manifestaciones de dependencia: presenta riesgo de infección y de alteración de la integridad cutánea. No se ha vacunado de la gripe estacional. Refiere tener mareos y utilizar gafas.

Observaciones de interés: no usa audífonos. Antecedentes familiares de HTA, diabetes mellitus II e insuficiencia renal crónica.

Comunicación:

Manifestaciones de independencia: habla español.

Manifestaciones de dependencia: déficit sensorial visual.

Observaciones de interés: Vive con sus hijos. No mantiene actividades sexuales desde hace 4 años (separada).

Creencias y valores:

Manifestaciones de independencia: profesa la religión católica.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Observaciones de interés: no presenta documento legal de declaración de voluntades anticipadas.

Realización personal/autoestima:

Manifestaciones de independencia: es ama de casa.

Manifestaciones de dependencia: en situaciones de estrés reacciona de forma agresiva e irritada. Se observa triste y llora fácilmente.

Observaciones de interés: estudios hasta 3º de educación primaria.

Actividades recreativas/ocio:

Manifestaciones de independencia: realiza actividades de ocio con sus hijos y amigos.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Observaciones de interés: no se observan.

Aprendizaje:

Manifestaciones de independencia: es consciente de su enfermedad. Antes acudía al centro de salud mensualmente. Dejó de fumar e hizo cambios dietéticos saludables.

Manifestaciones de dependencia: presenta conocimientos deficientes en cuanto a medicación.

Observaciones de interés: no se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Problemas de colaboración:

• Potenciales:
• Reacción alérgica secundaria a la administración de fármacos.
• Reacción hemolítica transfusional aguda/reacción febril no hemolítica/edema pulmonar no cardiogénico/anafilaxia/ sobrecarga circulatoria secundaria a la transfusión de concentrados de hematíes.
• Mareos/náuseas/aumento de la frecuencia cardíaca secundaria a la administración de broncodilatadores inhalados.
• Debilidad/dificultad para conciliar el sueño/náuseas/vómitos secundario al tratamiento con carvedilol.
• Edema agudo de pulmón secundario a insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión pulmonar.
• Desequilibrio hídrico secundario a la administración de diuréticos y edemas.
• Hiponatremia secundaria a la administración de diuréticos.
• Hiperpotasemia/arritmias cardíacas malignas secundarias a la administración de cloruro de potasio.
• Interacciones farmacológicas.
• Reales.

Problemas de autonomía:

• Déficit de autocuidados: baño.
• Déficit de cuidados: uso del inodoro.

Aunque se hayan añadido a este apartado, solo se han incluido para recalcar la dependencia de la paciente, ya que estos problemas son suplidos por los familiares y/o personal sanitario, por lo que en realidad no serían considerados problemas de autonomía.

Problemas de independencia:

• Reales.
• 00032-Patrón respiratorio ineficaz R/C insuficiencia cardíaca congestiva y falta de fuerza física M/P disnea.
• 00029-Disminución del gasto cardiaco R/C insuficiencia cardíaca M/P hemoglobina 7 mg/dl, taquicardia, edema, fatiga, piel fría, disnea, ansiedad.
• 00024-Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar R/C insuficiencia cardíaca congestiva y falta de fuerza física M/P disminución del llenado del lecho ungueal y extremidades frías.
• 00092-Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno por insuficiencia cardíaca M/P disnea de esfuerzo y expresión verbal de fatiga.
• 00026-Exceso de volumen de líquidos R/C aumento rápido del volumen de líquidos en el espacio intersticial y falta de fuerza física M/P edemas.
• 00095-Insomnio R/C ortopnea y nicturia M/P ojeras y manifestación verbal.
• 00019-Incontinencia urinaria de urgencia R/C diuréticos M/P incapacidad para contener la orina.
• 00001-Desequilibrio nutricional por exceso R/C exceso de ingesta y falta de conocimientos M/P anemia, déficit de vitaminas B₉ y B₁₂.
• 00066-Sufrimiento espiritual R/C proceso de la enfermedad M/P llanto, irritabilidad, agresividad y tristeza.
• Potenciales.
• 00004-Riesgo de infección R/C acceso venoso central, sondaje vesical y mal estado general.
• 00047-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C anasarca.
• 00247-Riesgo de deterioro de la mucosa oral R/C boca seca.
• De salud.

PLANIFICACIÓN NOC NIC

Véase anexo III.

CONCLUSIONES

Tras el ingreso, la paciente incrementó el nivel de fóvea en EEII, comenzando con un leve exudado y se le realizaron vendajes que se cambian cada 24 horas y se colocaron empapadores en su cama.

La medicación se le fue variando, principalmente en cuanto a seguril y cloruro potásico se refiere. El aumento de hasta 500 mg de furosemida produjo mejoría de la diuresis.

A días alternos se le pautó heparinas de bajo peso molecular que mantuvieron hasta el final.

Debido a que su estado no era de terminalidad, se prestó especial atención a las intervenciones de enfermería en cuanto a aspectos nutricionales, ya que la paciente comía mejoraría su disnea si reducía el peso.

Los edemas mejoraron notablemente, al igual que el exudado, que se intentó controlar exhaustivamente mediante la monitorización de los líquidos ingresados y egresados. Ante la falta de mejoría el primer día, se le pautó dobutamina para estimular la diuresis, con efectos positivos.

Durante su estancia, para la prevención de la infección, el personal llevó a cabo una correcta higiene de manos, puso en práctica las precauciones universales garantizando la manipulación aséptica del acceso intravenoso, usó los guantes según lo exigen las normas de precaución universal, y además, observó signos/síntomas de infección localizada así como el grado de vulnerabilidad del paciente e instruyó a los familiares acerca de los signos y síntomas para informar sobre ello. También se llevaron a cabo medidas de protección de úlceras por presión y otro tipo de escoriaciones de la piel, que no llegaron a darse.

Tampoco

Su estancia en la planta fue de 6 días, durante los cuales no tuvo lugar ninguno de los problemas de colaboración anteriormente descritos, ni se dio edema agudo de pulmón. Sus constantes permanecieron estables durante el tiempo que permaneció ingresada. Se intentó hablar con ella sus preocupaciones, o motivos por los que se encontraba decaída, ofreciéndole la posibilidad de acudir a asociaciones y/o grupos de ayuda en los que se tratase temas de afrontamiento.

Además, se le dieron consejos dietéticos y de hábitos de vida para poder manejar su enfermedad mejor, así como información sobre la medicación y signos y síntomas que debía considerar como peligrosos, ante los cuales debería acudir a urgencias.

Con este trabajo se puede ver la importancia del proceso de atención de enfermería en la recuperación de los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca congestiva.

RELEXIÓN PERSONAL

Este proceso enfermero me ha conllevado mucho trabajo en cuanto a complejidad se refiere, dado que nunca había realizado una valoración tan exhaustiva ni había atendido los requerimientos de un paciente cardíaco en una planta de hospitalización. La entrevista, se hubiera podido alargar semanas, y en realidad los datos recabados seguro que no fueron la totalidad de los existentes. La valoración de las 14 necesidades fue larga y compleja debido a los problemas de comunicación con la paciente, en cuanto a falta de confianza inicial se refiere.

En planta, he podido ver de primera mano cómo es la realidad del trabajo diario en esta patología cada vez más prevalente, como es la insuficiencia cardíaca, en toda la variedad de sus presentaciones y tipos.

Nos ha parecido interesante la poca atención y apoyo psicológico que reciben estos pacientes por parte de enfermería dado que existen estudios que relacionan el empeoramiento clínico de la insuficiencia cardíaca cuando existe depresión. Por lo tanto, es necesario no solo ser educado y cercano con los pacientes sino animarles a recibir terapia psicológica individual y grupal además de actuar como confidentes que les ayuden a desahogarse y a sentirse mejor, pudiendo intervenir en los aspectos que nos competan para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

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ANEXOS

Anexo I Factores etiológicos asociados a la insuficiencia cardiaca:

Anexo II Signos y síntomas Insuficiencia Cardiaca:

Anexo III. Planificación NOC NIC: