- María Cuartero Tolosa. Enfermera de Consultas Externas (HUMS), Zaragoza.
- Greta Lax Oria. Enfermera en UCI de Traumatología (HUMS), Zaragoza.
- Jorge Latorre Martinez. Enfermero en UCI Traumatología (HUMS), Zaragoza.
- Javier Martinez Nivela. Enfermero en planta de Traumatología (Hospital Royo Villanova), Zaragoza.
- Esther Ripa Peralta. Enfermera en UCI de Traumatología (HUMS), Zaragoza.
- María Irene Laplana Otín. Enfermera en Más Prevención Zaragoza.
RESUMEN
Se lleva a cabo la valoración por necesidades de una paciente de 81 años que acude a urgencias por dolor abdominal y vómitos que le impide realizar de forma correcta la alimentación diaria.
El paciente tiene antecedentes médicos y quirúrgicos como HTA, dislipemia y fibrilación auricular paroxística, histerectomía y prótesis total de cadera. Tras la toma de constantes, realización de pruebas diagnósticas y valoración médica se decide su ingreso en planta de digestivo para seguimiento de su enfermedad y posteriores cuidados.
Entre los diagnósticos identificados se encuentra dolor agudo relacionado con el proceso de pancreatitis manifestado por informe verbal y vómitos relacionados con enfermedad pancreática manifestado por sensación nauseosa.
PALABRAS CLAVE
Pancreatitis aguda, tratamiento, NOC, NIC, NANDA.
ABSTRACT
An assessment is carried out about a patient of 81 years old who comes to the emergency room with an abdominal pain and vomits that prevents her eating correctly.
The patient has a medical and surgical history such as HTA, dyslipidemia, paroxysmal atrial fibrillation, hysterectomy and total hip prosthesis. After taking vital signs, carrying out diagnostic tests and medical evaluation, it was decided to admit her to digestive service to monitor her illness and aftercares.
Among the diagnoses identified are acute pain related to the process of pancreatitis manifested by verbal report and vomits related to pancreatic disease manifested by a feeling of nausea.
KEYWORDS
Pancreatitis, acute, treatment, NIC, NOC, NANDA.
INTRODUCCIÓN
El páncreas es un órgano localizado detrás del estómago y próximo al inicio del intestino delgado. Su función consiste en segregar jugos digestivos en el intestino delgado (por el tubo pancreático) y liberar hormonas en sangre, entre las cuales destacan la insulina y el glucagón1.
Se denomina pancreatitis a aquella enfermedad que provoca inflamación de dicho órgano y esto ocurre cuando las enzimas digestivas comienzan a digerir el órgano. La clasificación de la pancreatitis es aguda o crónica y es un problema grave que puede derivar en complicaciones1.
La pancreatitis aguda tiene inicio repentino y se soluciona con tratamiento. Su principal causa son los cálculos biliares (80% de los casos) y el consumo excesivo de alcohol. En el 20%de los pacientes la causa es desconocida, lo que se denomina pancreatitis aguda idiopática. Los síntomas principales son dolor continuado e intenso en la pared superior del abdomen, náuseas y vómitos1,2.
El diagnóstico se realiza a través de los resultados de un conjunto de pruebas:
- Analítica sanguínea: en la que se observan niveles altos de enzimas pancreáticas en sangre como amilasa o lipasa.
- Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen: ayuda a valorar el grado de necrosis en el páncreas.
- Ecografía de abdomen: para valorar presencia de cálculos en la vesícula.
- Otras pruebas de imagen: resonancia magnética (en alérgicos al contraste) o ecografía endoscópica (mayor visión del órgano y de posibles cálculos)2.
Generalmente la mayoría de los casos se resuelven con tratamiento hospitalario para corregir la infección y aliviar el dolor. Sin embargo, una menor parte de los casos pueden presentar una grave necrosis del órgano y ocasionar insuficiencia en órganos colindantes y provocar un fallo multifuncional1,2.
El tratamiento consta de ingreso hospitalario para administración de antibióticos para tratar la infección, reposición de líquidos a través de sueroterapia y administración de alimentos por sonda al estómago o incluso nutrición parenteral. A veces es necesario realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para eliminar los cálculos que interrumpen el paso de los jugos pancreáticos por el colédoco2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La paciente es una mujer de 81 años que vive en una residencia de ancianos en el centro de la ciudad. Es viuda y tiene una hija que va a visitarla todos los fines de semana. Su hija dice que desde la residencia le han avisado porque hace unos días que no tiene apetito y ha disminuido el consumo de alimentos. La paciente presenta vómitos sin productos patológicos y refiere que desde hace unos días siente un dolor persistente en el abdomen que no cede a analgésicos.
La paciente se mueve en silla de ruedas desde que hace unos años se rompió la cadera y tras intervenirle no ha vuelto a caminar por sí misma.
Tiene control miccional y de deposición, pero es portadora de pañal para evitar pérdidas puntuales.
En cuanto a antecedentes médicos y quirúrgicos presenta HTA, dislipemia, diabetes mellitus, fibrilación auricular paroxística, histerectomía y prótesis total de cadera.
La paciente es alérgica a penicilina y derivados.
A su llegada a urgencias se encuentra consciente y orientada en espacio y tiempo. Se realiza una primera valoración por parte de enfermería en el que las constantes son estables, presenta pulso irregular (debido a su fibrilación auricular paroxística), glucemia normal y se encuentra afebril, normotensa y sin disnea.
En urgencias se le realiza exploración médica y pruebas diagnósticas tales como analítica, ecografía y radiografía abdomino-pélvica. Tras ello se decide su ingreso en planta a cargo de digestivo par vigilancia y estabilización médica.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
La paciente presenta una respiración normal sin esfuerzo sin disnea, refiere no haber fumado nunca y que actualmente no presenta episodios de tos continuados.
La paciente cuenta que desde que vive en la residencia lleva una dieta equilibrada y adecuada a su estado de salud “en casa comía todo lo que quería, pero desde que vivo en la residencia no como tantos dulces y por lo tanto llevo mayor control de mis niveles de azúcar en sangre”. Realiza cuatro comidas al día (salvo estos últimos días que refiere aversión a los alimentos) y bebe alrededor de 2 litros de agua, además es portadora de dentadura postiza.
En cuanto al patrón de eliminación la paciente es continente salvo en ocasiones que tiene escapes de orina porque al moverse en silla de ruedas no llega al baño, es por ello por lo que es portadora de pañales.
En la residencia se encargan de asearla y de vestirla, la paciente refiere que desde que se cayó al suelo en 2007 y se rompió la cadera ya no ha vuelto a ser la misma “antes era capaz de cocinar y limpiar la casa sola, pero desde que me caí y voy en silla de ruedas ya no me valgo en nada”. Aun con todo, refiere que es capaz de elegir correcta y adecuadamente la ropa con la que se quiere vestir y de acicalarse en el baño una vez sentada en silla de ruedas.
A causa de la hospitalización tras su caída presenta alteraciones del patrón del sueño y dice que sin pastillas no puede dormir. Anteriormente dormía toda la noche del tirón sin necesitar medicación que lo controlase.
En cuanto a la piel se observa aparentemente rosada y en buen estado. Presenta una Escala de Norton de 13 por lo que tiene un riesgo medio de UPP.
En sus ratos libres le gustaba hacer punto y bufandas y quedar con sus amigas para jugar a las cartas. Se considera católica practicante, aunque debido a su escasa movilidad no suele ir mucho a la iglesia.
Se muestra interesada en la evolución de su enfermedad, además, siempre pregunta acerca de sus niveles de azúcar ya que le preocupa que su alteración provoque otro tipo de complicaciones.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA NANDA NOC NIC Y ACTIVIDADES
00132 DOLOR AGUDO R/C PROCESO DE PANCREATITIS AGUDA M/P INFORME VERBAL (FUERZA FISICA, CONOCIMIENTO).
NOC 01605: Control del dolor:
Indicadores:
- Reconoce síntomas asociados al dolor.
- Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
- Refiere dolor controlado.
NIC 1400: Manejo del dolor.
Actividades:
- Valoración del dolor mediante escalas periódicas.
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- Monitorizar las constantes vitales.
- Enseñar el uso de técnicas de relajación.
NIC 2210: Administración de analgésicos.
Actividades:
- Determinar características del dolor antes de medicar al paciente.
- Administrar analgésicos acordes al nivel del dolor que expresa el paciente y comprobar su eficacia.
- Comprobar historial de alergias y órdenes médicas de dicho analgésico.
- Mantener un ambiente para facilitar la respuesta a la analgesia.
00134 VÓMITOS R/C ENFERMEDAD PANCREATICA M/P SENSACIÓN NAUSEOSA.
NOC 1008: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
Indicadores:
- Ingestión alimentaria oral.
- Ingestión hídrica oral.
NIC 1570: Manejo de las náuseas.
Actividades:
- Realizar una valoración inicial de las características y frecuencia de las náuseas y si van acompañadas o no de vómitos.
- Mantener al paciente en una posición adecuada para evitar el reflujo.
- Administrar medicación antiemética cuando comiencen los síntomas.
NIC 2080: Manejo de líquidos/electrolitos.
Actividades:
- Realizar analíticas seriadas para comprobar niveles adecuados de electrolitos en sangre.
- Administrar suero, si está indicado.
- Control de los signos vitales, si procede.
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C INMOVILIZACION FÍSICA.
NOC 01101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Objetivos:
- Hidratación.
- Integridad de la piel.
NIC 3540: Prevención de úlceras por presión.
Actividades:
- Inspeccionar la piel en busca de signos de enrojecimiento.
- Colocar al paciente de manera que se minimice el apoyo en puntos de presión.
- Movilizar al paciente cada 2-3 horas, si procede.
00115 RIESGO DE CAÍDAS R/C INESTABILIDAD POSTURAL.
NOC 01902: Control del riesgo.
Objetivos:
- Reconocer los riesgos.
- Seguir las estrategias del control del riesgo.
NIC 6490: Prevención de caídas.
Actividades:
- Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
- Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté3,4,5.
CONCLUSIÓN
La paciente refiere mejoría clínica tras los cuidados prestados en planta por el equipo multidisciplinar del servicio. La administración adecuada del tratamiento ha logrado eliminar los síntomas y restablecer la salud de la paciente con éxito.
Durante la duración del ingreso de la paciente en planta la paciente refiere haber aumentado los conocimientos acerca de su enfermedad, conoce las causas que le han podido provocar la enfermedad y las complicaciones que tendría de no seguir el tratamiento pautado.
Tras el alta se llevarán a cabo revisiones periódicas en consultas externas en las cuales se realizarán exploraciones y analíticas periódicas que corroboren la correcta recuperación de la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión y guía práctica. 8ª edición. Barcelona: Elsevier Masson. 2008.
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- Buelchek GM, Butcher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciónes de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
