AUTORES
- Manuel Avendaño Raigón. Enfermero Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- Nuria Beltrán Rodríguez. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- Isabel Cólera Vidal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
- Patricia Igual Ramos. Enfermera Hospital Comarcal Alcañiz. Teruel.
- Leticia Orga Palomar. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- Ana Fustero Montesa. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
En las últimas décadas se ha hecho de notar un incremento considerable de patologías metabólicas, especialmente, la diabetes. Ésta se caracteriza por una hiperglucemia mantenida en el tiempo, la cual se debe a tres factores: defecto en la secreción de insulina, defecto de la acción de esta hormona, o por la combinación de ambas.
El aumento de la prevalencia de esta patología se debe en gran medida a los malos hábitos alimenticios, siendo este, junto con las complicaciones de la glucemia alterada como las úlceras, los principales motivos de que se deban realizar un exhaustivo seguimiento en los centros de Atención Primaria.
Se presenta un caso clínico de una paciente de 61 años de edad con afectaciones cutáneas secundarias a su enfermedad. Para ello, se utilizó un plan de cuidados según patrones funcionales de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA, NIC, NOC.
PALABRAS CLAVE
Patologías metabólicas, hiperglucemia, diabetes, insulina, afecciones cutáneas.
ABSTRACT
During the last decades, there has been a considerable increment of metabolic pathologies, especially, diabetes. This is characterized by a hyperglycemia maintained over time because of to three factors: a defect in the secretion of insulin, a defect in the action of this hormone or because of the combination of these two.
The increase of the prevalence of this pathology is, to a large extend, due to the bad dietary habits, being this, along with other complications of the altered glycemia (like ulcers), the main motive for performing a thorough monitoring in the Primary Care centers.
It is presented a clinical case of a 61-year-old patient with secondary skin conditions of her disease. To treat it, a care plan was settled, based on the functional patterns of Virginia Henderson and the NANDA, NIC, NOC taxonomies.
KEY WORDS
Metabolic pathologies, hyperglycaemia, diabetes, insulin, skin conditions.
INTRODUCCIÓN
El siglo XXI ha sido un año de cambios culturales en el cual, la alimentación, se ha convertido en uno de los pilares fundamentales de nuestra salud. Esta, junto con la práctica del ejercicio físico, se encarga de mejorar la calidad de vida de una persona e influir en su etapa de vejez.
La escasez de práctica de estas dos puede originar graves enfermedades que, si no se controlan, pueden repercutir en el desarrollo de nuestro día a día e incluso causarnos la muerte.
La diabetes es una enfermedad crónica considerada, a día de hoy, como problema de salud pública a nivel mundial. “Aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre”1.
Existen varios tipos de diabetes mellitus, tales como tipo 1, tipo 2, gestacional, e incluso otros más específicos. El tipo más frecuente, a la vez que el más grave, es la diabetes mellitus tipo 2, la cual presenta nuestro paciente2.
“La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad endocrino-metabólica con un severo impacto multidimensional, desde su alarmante panorama epidemiológico, hasta las modificaciones en la calidad de vida de cada uno de los pacientes afectados”3.
Está caracterizada por una resistencia predominante a la insulina la cual se prolonga en el tiempo llegando incluso a producir defectos en su secreción. Es muy frecuente que se encuentre relacionada con la obesidad o con el incremento de la grasa visceral.
La obesidad es una enfermedad crónica en la cual hay un exceso de masa grasa que puede llegar a causar consecuencias nefastas para la salud. Los factores que se encuentran implicados en el desarrollo de esta enfermedad son: alimentación, trastornos del comportamiento alimentario, sedentarismo, factores psicológicos, genética, etc. Su definición se basa en el cálculo del IMC (IMC = peso/talla2, peso en kilos y talla en metros). Un IMC superior o igual a 30 kg/m2 da lugar a obesidad en ambos sexos para el adulto4.
Esta puede verse acompañada a la larga con más patologías, como pueden ser la hipertensión arterial, a cuál se dice que es normal cuando la presión arterial sistólica es <120 mmHg y la presión arterial diastólica diastólica <80 mmHg, o el colesterol, también llamado síndrome metabólico5.
No existe una definición exacta de colesterol. Se sabe que es un compuesto químico perteneciente al grupo de los lípidos que tiene funciones importantes como producir hormonas, vitamina D y sustancias para digerir los alimentos. Existen 3 tipos de colesterol: HDL, VDL, VLDL. El exceso de colesterol en sangre, generalmente LDL o VLDL, junto a otras sustancias, puede llegar a formar placas de ateroma creando patologías como la arteriosclerosis, la cual puede llegar a provocar enfermedad en las arterias coronarias, estrechándolas e incluso bloqueándolas6.
La combinación de todas estas enfermedades hace que, lógicamente, la calidad de vida de una persona se vea muy limitada y comprometida. Este es el caso de nuestra paciente, la cual al tener este conjunto de patologías acabó padeciendo de pie diabético.
“Se llama pie diabético a toda aquella infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos del pie, asociado con neuropatía o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes. Se plantea que en 10-15 % de los pacientes diabéticos se desarrolla una úlcera del pie diabético (UPD) en algún momento de su vida y aproximadamente ese mismo porcentaje termina con una amputación”7.
Es por ello que el control de la diabetes a través de la alimentación y el ejercicio físico, así como el tratamiento de dicha afección son claves en los pacientes que presentan pie diabético.
El objetivo de este trabajo ha sido valorar las necesidades de salud de una paciente con diabetes mellitus tipo 2 descontrolada y con pie diabético según el modelo de Virginia Henderson y actuar sobre aquellas que estén alteradas.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Resumen historia clínica:
Paciente mujer de 61 años, diabética tipo 2, madre de 3 hijos, acude al servicio de curas del centro de salud de Ceuta, al presentar una úlcera en el talón del pie la cual dice que apareció hace dos meses. La paciente refiere que se produjo por la postura que mantiene al dormir, haciendo presión sobre el talón durante varias horas. También es consciente de que no trata bien su problema con la diabetes en cuanto a la dieta y el ejercicio ya que únicamente toma su tratamiento farmacológico. Además, cuenta que esto ya le ha ocurrido años atrás lo cual, junto con lo anterior y el diagnóstico médico, llegamos a la conclusión de que padece pie diabético. Tras un mes viendo que la herida empeoraba acudió a dicho servicio para realizar una serie de curas cada 2 días.
Según su historia clínica, la paciente presenta las siguientes patologías:
-Diabetes tipo 2 desde el año 2001.
-Obesidad tipo 2 desde que tenía 25 años.
-Hipertensión arterial desde hace 10 años.
-Colesterol LDL elevado desde el año 1999.
Menciona que su madre y otros familiares eran diabéticos.
En cuanto al tratamiento, toma metformina cada 8 horas e insulina inyectada en bolígrafo 1 vez al día para la diabetes y fármacos orales para controlar su HTA.
En el siguiente caso clínico se exponen los problemas de salud que presenta la paciente, así como los objetivos e intervenciones que se plantean y se pueden llevar a cabo desde nuestro centro de salud, teniendo en cuenta sus limitaciones a causa de la edad y sus patologías previas
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Necesidad 1: Respirar normalmente
Presenta pie diabético al tener una úlcera en el talón causada al no tratarse la diabetes, provocando una disminución de la circulación sanguínea periférica y comprometiendo seriamente su salud. Este diagnóstico es llamado 00204 Perfusión tisular periférica ineficaz, el cual está relacionado con la diabetes mellitus y manifestado por un estilo de vida sedentario y alteración de las características de la piel, así como el retraso de su curación8.
Para ello, debemos mantener la función tisular, es decir, regenerar la piel. Esto se consigue adecuando el flujo sanguíneo a través de los vasos de la extremidad inferior afectada. Por tanto, el NOC elegido sería 0407 Perfusión tisular: periférica. La escala que utilizaremos para evaluarlo es 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso, la cual indica 1 si es grave y 5 si no padece ninguno8.
Las intervenciones de enfermería (NIC) a realizar son las siguientes:
-35902 Vigilancia de la piel, observando como la cura va mejorando o, en su defecto, empeorando. Se puede ver en el anexo de este trabajo.
-4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial, mejorando la circulación arterial a través de cuidados circulatorios como el ITB, comprobar el relleno capilar, etc.
-4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa, mejorando el riego sanguíneo venosa a través de cuidados cardíacos, como los anteriormente mencionados, o enseñar al paciente a que cuide sus pies8.
Necesidad 2: Comer y beber.
Refiere comer todo lo que le apetece a pesar de su problema con la diabetes, abusando de comidas con mucha grasa (dulces), así como de bebidas azucaradas como el té. Suele comer más de una ración en cada comida y no hace ejercicio. Esto le ha creado un problema de obesidad desencadenando finalmente diabetes.
Este diagnóstico enfermero es llamado 00232 Obesidad, relacionado con problema nutricional/metabólico y manifestado por alteración de la conducta alimentaria y consumo de bebidas azucaradas8.
Para resolver el problema, se crea una dieta y rutina de actividad física, para los cuales se han propuesto los siguientes NOC:
1802 Conocimiento: dieta prescrita y 1811 Conocimiento: actividad descrita. Para evaluarlos, usaremos la escala 20 grados de información cognitiva que se comprende con valores desde 1 (ningún conocimiento) a 5 (conocimiento extenso)8.
Las actividades (NIC) a seguir son:
-5246 Asesoramiento nutricional, indicándole a la paciente qué alimentos debe comer, cantidades, etc.
-5510 Educación para la salud, ayudando al paciente a mejorar su peso de forma saludable y de qué manera.
-5612 Enseñanza: ejercicio prescrito, pautando tablas de ejercicio para perder peso.
-4420 Acuerdo con el paciente, estableciendo una relación conjunta con el fin de lograr los objetivos8.
Necesidad 3: Eliminación.
Sin alteraciones significativas.
Necesidad 4: Moverse.
Refiere no practicar ejercicio físico por falta de tiempo, ya que tiene que cuidar de sus nietos y de su casa. No existe nada que la motive a realizarlo.
Este diagnóstico enfermero es llamado 00168 Estilo de vida sedentario, relacionado con conocimiento insuficiente de sobre los beneficios del ejercicio físico y manifestado por interés y motivación insuficientes para realizar actividad física8.
Para solventar el problema, necesitamos crear una rutina de ejercicio semanal de intensidad baja a alta, subiendo progresivamente. Además, para que se le haga más ameno puede hacer estas actividades a modo de ocio con la compañía de sus familiares y amigos, por lo que los NOC propuestos son los siguientes:
-2004 Forma física y 1604 Participación de actividades de ocio. Para evaluarlos, usaremos en el caso del primero la escala 1 grado de deterioro de la salud o el bienestar, cuyos valores van de 1 (gravemente comprometido) a 5 (no comprometido) y para el segundo la escala 13 frecuencia de aclarar por informe o conducta, siendo 1 nunca demostrado y 5 siempre demostrado8.
Las actividades (NIC) a seguir son:
-200 Fomento del ejercicio, para que la paciente vaya aumentando su movilidad a través de la práctica de deporte.
-1260 Manejo del peso. Conseguir su peso óptimo con ejercicio físico.
-5100 Potenciación de la socialización, practicando ejercicio físico con familiares y amigos.
-4310 Terapia de actividad. Ayudar a la paciente con la planificación de estas actividades8.
Necesidad 5: Reposos/sueño.
Sin alteraciones significativas.
Necesidad 6: vestirse.
Sin alteraciones significativas.
Necesidad 7: Temperatura.
Sin alteraciones significativas.
Necesidad 8: Higiene/piel.
La paciente presenta diabetes mellitus tipo 2 que, debido al déficit de autocuidado, hacreado una úlcera en el talón, destruyendo tejido y formándose una herida difícil de curar, conocida como pie diabético. Estos diagnósticos son 00046 Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con deterioro de la circulación y sensibilidad y prominencias óseas y manifestado por destrucción de las capas de la piel, y 00044 Deterioro de la integridad tisular, relacionado con alteración de la circulación y manifestado por lesión tisular o destrucción tisular8.
Para solventar el problema, la herida deberá regenerar células y tejidos, además de recuperar la función fisiológica normal del pie y de las membranas mucosas. Usaremos dos NOC:
-1103 Curación de la herida: por segunda intención, usando la escala 23B, la cual abarca valores de 1 a 5 (1 extenso y 5 ninguno).
-1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas, usando la escala 14 Grado de un estado o respuesta negativa o adversa, la cual abarca valores de 1 a 5 (1 grave y 5 ninguno)8.
Los NIC que llevaremos a cabo son:
-3660 Cuidado de las heridas, acudiendo a consulta para llevar a cabo curas cada dos días. Además, debemos enseñarle cómo debe mantenerse esa herida hasta la próxima cura para evitar infecciones.
-5616 Enseñanza: Medicamentos prescritos. Explicarle la pauta de medicación que debe seguir para no olvidar tomas.
-4070 Precauciones circulatorias. Evitar que la úlcera cause problemas circulatorios debido a su localización.
-3590 Vigilancia de la piel. Observar el color de la piel para valorar el progreso de la cura con el paso de los días.
-6550 Protección contra las infecciones. Explicarle cómo debe mantener su herida para evitar que se produzca infección, así como guardar la máxima asepsia posible durante cada cura8.
Necesidad 9: Evitar peligros/Seguridad.
Refiere no cuidar su problema con la diabetes ni los otros problemas de salud que presenta, desconociendo los riesgos que esto le pueden causar.
Existen dos diagnósticos a aplicar a nuestra paciente:
-00078 Gestión ineficaz de la salud, relacionado con el déficit de conocimientos que muestra la paciente y manifestado por el fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.
Para solventarlos, la paciente desarrollará autocontrol sobre su enfermedad, haciéndola consciente de esta, además de seguir realizándose las curas, como hemos dicho anteriormente8.
Estos NOC son:
-3102 Autocontrol: enfermedad crónica, la cual valoraremos con la escala 13 frecuencia de aclarar por informe o conducta, que va de 1 a 5 donde 1 es nunca demostrado y 5 siempre demostrado.
-1103 Curación de la herida: por segunda intención, usando de nuevo la escala 23B, la cual abarca valores de 1 a 5 (1 es extenso y 5 ninguno)8.
Los NIC que tendrá que cumplir la paciente serán:
-5602 Enseñanza: proceso de enfermedad. Explicarle todo el proceso de la diabetes, incluyendo en qué fase se encuentra para que logre concienciarse de su enfermedad.
-4410 Establecimiento de objetivos comunes que la paciente debe cumplir.
-4360 Modificación de la conducta, para que tenga una percepción correcta de su estado de salud.
-6550 Protección contra las infecciones, manteniendo el mayor cuidado y asepsia posibles.
-6486 Manejo ambiental: seguridad, enseñándole el entorno que necesita para obtener beneficios terapéuticos.
-1800 Ayuda al autocuidado, prestándole educación para la salud8.
Necesidad 10: Comunicación.
Sin alteraciones significativas.
Necesidad 11: Creencias/Valores.
Sin alteraciones significativas.
Necesidad 12: Trabajar/Realizarse.
Sin alteraciones significativas.
Necesidad 13: Recrearse.
Sin alteraciones significativas.
Necesidad 14: Aprender.
Sin alteraciones significativas.
CONCLUSIÓN
A fin de mejorar la calidad de vida de nuestra paciente, desde el Centro de Salud de Otero se desarrolló y llevó a cabo el plan de cuidados anterior. Los objetivos propuestos, durante el tiempo que estuvo acudiendo al servicio de curas, sus necesidades fueron cubiertas, viéndose desatendidas en su domicilio.
Desde el centro se consiguió que la herida curase lo mejor posible, favoreciendo además el retorno sanguíneo de la paciente para que su extremidad fuese regada correctamente, cumpliendo de esta forma el objetivo de la necesidad 1.
Para acabar con los problemas de obesidad y sedentarismo, se creó una dieta y una serie de ejercicios por parte del equipo de enfermería los cuales comentó que le estaba costando llevar a cabo por falta de voluntad, pero con nuestra ayuda y la de sus familiares logrará conseguirlo en los próximos meses.
Con las curas, su piel fue volviendo a la normalidad, volviendo a recuperar la continuidad de la piel lenta pero progresivamente y evitando que se produjese infección en la herida.
Gracias a la educación para la salud en la consulta de diabetes se logró que la paciente se concienciarse de su problema y empezase a tomar más en serio las prácticas anteriores.
Con las intervenciones que se desarrollaron se consiguió satisfacer dichas necesidades, aunque la de comer y beber en menor medida, ya que es la más costosa al haber creado una rutina familiar con las comidas.
Para finalizar, curar un pie diabético es de lo más costoso debido a la rutina de déficit de autocuidado que una persona crea cuando desconoce el grave problema que es la diabetes.
La diabetes mellitus tipo 2 no trae consigo solamente esta enfermedad, sino también otras muchas y peores como es la ceguera.
Debido a esto, Otero sigue un programa de consultas de diabetes a las cuales se debe motivar a la población para que asistan y sean conscientes de este grave problema, así como asistir a las charlas de nutrición para intentar reducir la incidencia de esta enfermedad mundial.
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